神经科危重症识别及处理

神经科危重症识别及处理2016.03.30神经科黎祥喷lixiangpen@163.com一神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神经科常见危重症抢救方案二神经科危重症常见症候学三Outline评估病人危重程度三级：危重、重症、轻症临床工作中的四条界限气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/0<40>180扩大固定对光─<80%濒死指征极低氧饱和度（<70%）－濒死血氧分压PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%致命指征—七大生命指征*FiO2（%）=21+氧流量（升/分钟）X4功能性与器质性一神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神经科常见危重症抢救方案二神经科危重症常见症候学三Outline一、意识障碍及精神症状意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍意识=觉醒＋意识内容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常亢进？？Comfusion,谵妄严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足一旦发生意识障碍，则意味着病情严重凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院体会病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernicke’s脑病颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱、药物或戒断、酒精或戒断二、呼吸异常呼吸异常是最敏感的生命指征呼吸困难端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能有奇脉，颈静脉怒张，四凹征极危指征不规则或浅慢RR>40次/分或<5次/分SaO2<85%（吸氧浓度>35%）危重表现胸片超声心动图CT扫描极危疾病严重气道阻塞张力性气胸濒死性哮喘严重肺水肿重要检查呼吸困难体会体会最危急的呼吸困难是喉头梗阻①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽③处理：气管插管、环夹膜穿刺最常见的呼吸困难是端坐呼吸：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病重症肺炎标准:①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析其他常见呼吸困难三、抽搐抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药，如低血糖。四、脑干征兆脑干或小脑梗塞，可能引起致命性的呼吸骤停五、烦躁不安与呻吟不息烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情危重的表现，一定要认真对待，详细检查应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟烦躁不安—confusion全面检查生命征、血气慎用镇静剂窒息5’内SpO2↓20’内六、休克表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高发现愈早，预后愈好对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压休克的病因诊断线索

喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克七、序贯性脏器功能衰竭临床上常见高龄（>80岁）病人，初期病情并不严重，但逐步进展，最后死亡如初期可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃八、血液病危象①HB<30g/L，易引起急性左心衰竭②WBC<1.0×109/L，易发生败血症WBC>100.0×109/L，易发生颅内出血③PLT<10.0×109/L，易发生严重出血④皮肤出血倾向：出血点<2mm，紫癜2-5mm，瘀斑>5mm前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症九、腹胀容易被忽视“气胀”：肠麻痹，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭“水胀”：腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，

宫外孕，腹膜炎等坏死性胰腺炎可两者并存

一神经科危重症评估妊娠期及产褥期并发脑出血妊娠期及产褥期并发脑出血神经科常见危重症抢救方案二神经科危重症常见症候学三Outline神经病学第6版（贾建平主编）神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）神经病学（吴江主编，供8年制及7年制临床医学专业）神经科常见危重症急性脑血管病癫痫持续状态昏迷颅内压升高及脑疝呼吸肌麻痹

一、急性脑血管病急救原则出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症急救程序保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。脑出血正确使用脱水剂：控制颅内压，减轻脑水肿调整血压：无一定的公认标准止血药：对脑出血者意义不大亚低温治疗：可在临床当中试用外科治疗康复治疗：宜尽早进行蛛网膜下腔出血绝对卧床4~6周脱水降颅压治疗，必要时行脑室引流预防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血预防血管痉挛：尼莫地平放脑脊液疗法：严格掌握适应证手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术TIA病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝药物二、癫痫持续状态急救原则：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害寻找并尽可能根除病因及诱因处理并发症处理方法

对症治疗：管理呼吸道，生命征监测，血气、生化查找诱发癫痫状态的原因并治疗