善宁讲课新进展(05.7.23)

急慢性胰腺炎的诊治原则

交通大学医学院瑞金医院消化科袁耀宗

瑞金医院重症急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%原因：现状轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）发病机制？

努力提高临床医师对SAP的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善SAP愈后的重要手段。以下几个问题

在临床实践中应值得注意：需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断凡遇到轻症急性胰腺炎患者出现下列情况应考虑SAP的可能：1）

烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。2）

皮肤出现瘀点瘀斑。3）

消化道大量出血征象。4）

肢体脂肪坏死。5）

与病情不相应的血、尿淀粉酶突然下降。6）血清钙＜2mmol/L7）白细胞＞16×109/L，血细胞比容（HCT）下降＞0.10（10%）8）乳酸脱氢酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L）9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%）10）

血糖＞10mmol/L（无糖尿病史者）11）正铁血红蛋白阳性需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断争取时间尽早明确诊断1）体检SAP患者可能出现下列体征：（1）血压下降，收缩压＜90mmHg；（2）心动过速，HR＞130次/分；（3）呼吸急促，呼吸频率＞30次/分；（4）腹肌强直，腹膜刺激症状；（5）麻痹性肠梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。

2）影像学检查：（1）CT及动态增强CT（DCT）：根据Balthazar制定的CT严重程度指数（CTSI）来定义胰腺炎的严重程度。具体如下：CT分值标准CT的坏死分值标准CTSI=CT分值+坏死分值争取时间尽早明确诊断CT正常胰腺增强CT静脉期增强CT动脉期水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿腹腔间隔室综合征的诊断及治疗腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征

（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）。腹腔内高压和ACS常作为独立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到临床的关注和重视。腹腔间隔室综合征的诊断及治疗诊断：腹内压大于25cmH2O少尿和（或）气道峰压增高注：腹部触诊对估计腹腔内压无效，应采用间接腹内压测定法。腹腔间隔室综合征的诊断及治疗治疗—减压治疗穿刺引流手术减压血液超滤促肠蠕动

我国急性胰腺炎诊治指南

《中华消化杂志》2004,24(3):190AP处理原则一、发病初期的处理与监护纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止并发症二、补液三、镇痛四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。H2受体拮抗剂和PPIs可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。AP处理原则五、血管活性物质的应用微循环障碍改善胰腺及其他器官微循环的药物AP处理原则六、抗生素的应用轻症非胆源性胰腺炎：不推荐胆源性MAP、SAP：常规应用致病菌：G-和厌氧菌等肠道常驻菌应用原则：抗菌谱为G-及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。AP处理原则一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物疗效不佳改用泰能（亚胺培南）或根据药敏，疗程7-14d，特殊情况延长。注意胰外器官继发细菌感染的诊断注意真菌感染的诊断：临床上无法用细菌感染解释的发热等表现时，应考虑真菌感染。经验性应用抗真菌药，同时血液及体液真菌培养AP处理原则

七、营养支持轻症急性胰腺炎：短期禁食重症急性胰腺炎：肠外营养7－10天，病情缓解后则肠内营养。AP处理原则八、预防和治疗肠道衰竭SAP：密切观察腹部体征及排便情况，检测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物（生大黄、硫酸镁、乳果糖）；微生态制剂调节肠道菌群；谷氨酚胺制剂保护肠道粘膜；中药皮硝外敷；尽早恢复饮食或肠内营养。AP处理原则九、中医中药生大黄复方制剂清胰汤大承气汤加减AP处理原则十、急性胰腺炎（胆源性ABP）的内镜治疗有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩展或最初判断单纯性胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERCP下行鼻胆管引流或EST。AP处理原则十一、并发症的处理ARDS急性肾功能衰竭DIC胰腺假性囊肿胰腺脓肿上消化道出血AP处理原则十二、手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。重症病例，在重症监护和强化保守治疗的基础上，若病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。AP处理原则善宁在急性胰腺炎治疗中的新进展生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。

我国急性胰腺炎诊治指南《中华消化杂志》2004,24(3):190善宁治疗AP的可能机制

抑制腺泡细胞底膜及侧膜的异位分泌，减少间质中酶原颗粒积聚，保护腺泡细胞膜结构的完整

降低Oddi括约肌的基础压稳定腺体溶酶体膜，稳定细胞膜，直接保护腺胞细胞善宁治疗AP的可能机制具有很强的胰腺分泌抑制作用刺激网状内皮系统并通过自分泌、神经内分泌途径在免疫反应中起调节作用（主要是抑制）生长抑素能通过外周单核细胞阻断TNF和γ-IFN的释放其他作用等临床应用

明显改善生存率防止或减少各种并发症

(Digestion,1994;55(suppl):41-47)(Digestion,1991;49:12-13)Octreotidetreatmentinpatientswithsevereacutepancreatitis1992-199660SAP病人(10排除)Octreotide(25)control(25)

并发症24%76%ARDS28%56%

住院时间(d)20.633.1

死亡28结论:Octreotide治疗SAP有较好的疗效.

ParanHetal:DigDisSci2000Nov;45(11)2247-51Applicationofoctreotideinpatientswithacutepancreatitis

1986-2002年，515例AP(SAP45例,8.7%)。16例SAP接受善宁治疗治疗5天结论:病人AP症状明显改善，恢复较快，所有病人均存活

ShorNA

etal.KlinKhir.2004Feb;(2):15-7

临床应用

重症急性胰腺炎I级降低低钙血症的发生率降低转手术率、平均住院日

重症急性胰腺炎II级休克、出血和凝血障碍发生率下降肾衰的发生率下降

（上海市胰腺外科协作组）Effectsandmechanismsofsomatostatinanalogsonapoptosisofpancreaticacinarcellsinacutepancreatitisinmice.YuanYZ,GongZHetalJGastroenterolHepatol.2001Jun;16(6):683-8胰腺细胞凋亡指数的比较(x

s,%)

组别 1小时 5小时 14小时

正常组(9)0.45

0.12 0.46

0.120.44

0.14

非治疗组(19)1.50

0.30

0.47

0.070.40

0.10

SS治疗组(7)3.77

0.86a

善宁治疗组(12)

0.80

0.04b0.98

0.15c注：括号内数字为小鼠只数；aP<0.01,vs非治疗组;bP<0.01,vs非治疗组;cP<0.01,vs非治疗组;

结论生长抑素及其类似物治疗急性胰腺炎的机制之一可能是诱导损伤的胰腺细胞凋亡以抑制胰酶的释放和避免炎症信号的扩大以减轻炎症反应JGastroenterolHepatol.2001Jun;16(6):683-8EffectsofoctreotideonlipidperoxidationinpancreasandplasmainacutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisinratsWengerFA,KilianMetalPancreatology.2002;2(3):211-6奥曲肽治疗重症急性胰腺炎的可能机制与抗氧化相关，并具有剂量依赖性结论Pancreatology.2002;2(3):211-6Blood-gasandacid-baseprofileindogswithseverepancreatitis

studiedthechangesinthearterialbloodoxygenstatusandacid-basestatusinexperimentallyinducedsevereacutepancreatitisindogsbyreceivingsandostatintreatmentornot结论:

善宁可改善狗重症急性胰腺炎动脉低血氧状态

UchikovAPetal

FoliaMed(Plovdiv).2003;45(1):33-6

慢性胰腺炎的诊治原则

交通大学医学院瑞金医院消化科袁耀宗

瑞金医院MayoClinics1946Marseille1963Cambridge1984Marseille1984Marseille-Rome1988Japan1995Zurich1996Japan2001Asia-Pacific2001TIGAR-O2001慢性胰腺炎最准确的分型?慢性胰腺炎的分型1963年马赛胰腺炎分型SarlesH.(ed.)PancreatitisSymposium,Marseille,April25and26,1963;S.Karger,Basel,NewYork,1965.1963年马赛胰腺炎分型胰腺炎的临床分型：急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎发展为慢性胰腺炎虽不常见，但可以发生。慢性胰腺炎初次就诊时就可表现为慢性疾病1963年马赛胰腺炎分型分型临床特点形态学特点发展过程慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎反复发作无急性发作局灶或弥漫性间质萎缩管道系统扩张狭窄,钙化,假性囊肿晚期见朗罕细胞小岛即使去除病因后其功能及形态异常仍持续存在甚至加重评价：该方法简单,但有以下不足：虽然胰腺组织不易获得，但该法主要根据病理进行分型不能严格区分急性及慢性胰腺炎不易区分急性复发性及慢性复发性胰腺炎对病因、功能及影像学改变无明确定义1963年马赛胰腺炎分型1983年剑桥胰腺炎分型SarnerM,CottonPB.ClassificationofPancreatitis.Gut1984;25:756-7591983年剑桥胰腺炎分型分型临床特点形态学特点发展过程慢性胰腺炎持续的炎症典型的临床表现有腹痛和/或胰腺功能不全可能一直没有腹痛无明确定义不可恢复的形态学改变基于影像学检查的结果许多病人表现为急性进行性加重的腹痛1983年剑桥胰腺炎分型ERCP表现主胰管异常的分支胰管其他表现正常正常无可疑正常<3轻度异常正常>3中度异常异常>3重度异常异常>31项或多项大的囊腔阻塞充盈缺损重度扩张1983年剑桥胰腺炎分型评价：该分型方法基于近期的影像学检查结果(ERCP,CT,超声)方法简单适于临床床边使用ERCP表现用于慢性胰腺炎的诊断有其局限性年龄可致胰管轻度改变?急性胰腺炎可导致胰管改变?

1984年马赛胰腺炎分型修订方案GyrK.E.,Singer,M.V.,SarlesH.(ed.)Pancreatitis:ConceptsandClassification.ProceedingsoftheSecondInternationalSymposiumontheClassificationofPancreatitisMarseille,March28-30,1984.Amsterdam:ExcerptaMedica19841988年马赛－罗马胰腺炎分型SarlesHetal.ThepancreatitisclassificationofMarseille,Rome1988ScandJGastroenterol1989;24:641-6421988年马赛－罗马胰腺炎分型临床特点初期－急性胰腺炎发作,复发性腹痛通常情况下:当胰腺内、外分泌功能不全时急性胰腺炎发作减少或消失形态学特点钙化性慢性胰腺炎梗阻性慢性胰腺炎病因长期饮酒,高蛋白饮食,饮食内脂肪过高或过低非酒精性或遗传性发展过程通常从疼痛性疾病向无痛性疾病发展。去除病因后仍有可能进展1988年马赛－罗马胰腺炎分型评价：自M.Comfort起首次提到慢性胰腺炎早期为急性胰腺炎发作无详细的分期标准提及病因因素需病理证实1996年苏黎世慢性酒精性胰腺炎分型RudolfAmmann,AClinicallyBasedClassificationSystemforAlcoholicChronicPancreatitis:SummaryofanInternationalWorkshoponChronicPancreatitis.

Pancreas1997;14:215-221OtsukiM.Review:ChronicpancreatitisinJapan:epidemiology,prognosis,diagnosticcriteria,andfutureproblems.JGastroenterol2003;38:315-3262001年日本慢性胰腺炎诊断标准委员会标准慢性胰腺炎亚太共识报告

HongKong2000;NewDelhi2000,KotaKinabalu2001;Sydney2001TandonRKetal.JGastroenterolHepatol2002;17:508-518世界很多地方缺乏流行病学资料非酒精性慢性胰腺炎的临床及疾病发展过程不明特异性的胰腺炎与非特异性胰腺炎差异不清酒精性胰腺炎发病机理仍不清楚慢性胰腺炎的早期诊断尚无公认的金标准慢性胰腺炎亚太共识报告

HongKong2000;NewDelhi2000,KotaKinabalu2001;Sydney2001共识：下列检查中有1项明确异常即可诊断慢性胰腺炎ERCP发现胰管改变胰泌素试验阳性影像学检查发现胰腺钙化超声内镜异常发现提示慢性胰腺炎(尚需进一步研究)分期：目前尚无对疾病的预后及治疗具有指导意义的分期标准慢性胰腺炎亚太共识报告

HongKong2000;NewDelhi2000,KotaKinabalu2001;Sydney2001评价：目前最新的共识意见无法区分慢性胰腺炎及慢性胰功能不全文献很多，但对临床帮助有限，需进一步概括总结

慢性胰腺炎亚太共识报告

HongKong2000;NewDelhi2000,KotaKinabalu2001;Sydney2001TandonRKetal.JGastroenterolHepatol2002;17:508-518慢性胰腺炎的危险因素:TIGAR-O

分型系统代谢毒性饮酒,抽烟,高钙血症特发性早期发作/晚期发作,慢性管道梗阻遗传性

常染色体显性遗传

阳离子胰蛋白酶原(密码子29,122)常染色体隐性遗传CFTR/SPINK1突变

阳离子胰蛋白酶原(密码子16,22,23)自身免疫自身免疫自身免疫综合症:Sjögren,IBD复发性/急性、重症发作坏死后(急性、重症)血管疾病梗阻性胰管梗阻(肿瘤),胰腺分裂创伤后EtemadB,WithcombDC:Gastroenterology2001;12:682慢性胰腺炎的危险因素:TIGAR-O

分型系统评价：与以往慢性胰腺炎诊断不同在于包括胰腺功能检查区分急性与慢性胰腺炎慢性胰腺炎的诊断相对于功能来说更注重胰腺炎症通常需要有一次急性发作才作出诊断病因复杂，每例患者可能都是多因素共同作用的结果3. 研究组希望发现每种病因的相对危险性慢性胰腺炎分型存在的问题分型基于组织学改变：临床难以获得通过影像学检查反映胰腺变化：常非特异性,敏感性不高急性胰腺炎与慢性胰腺炎的关系仍存在争论仅有功能异常不能诊断为慢性胰腺炎最好的诊断应综合功能、形态及病理改变而获得,但对患者来说常较难全面获得上述资料CharacteristicpathologicchangesinchronicpancreatitisChronicobstructivepancreatitisresultsfromocclusionofthemainpancreaticductsoritsbranchesbyanyofavarietyofcauses慢性胰腺炎特征性表现临床表现严重慢性腹痛体重减轻、营养不良外分泌功能不全–消化不良糖尿病影像学检查管道结构紊乱,钙化,囊肿–ERCP,US,CT,EUS,MRCP并发症的表现黄疸–胆管狭窄脾静脉血栓形成十二指肠狭窄腹水/胸腔积液相关病因慢性酒精中毒基因突变(PRSS1,SPINK1,CFTR)梗阻性新生物慢性胰腺炎分型标准(1)胰腺持续性炎症，以致典型的腹痛和/或胰腺功能丧失的不可逆的形态学改变为特征其包括组织损伤相似的一组疾病急性及慢性是疾病进展的不同阶段病因是慢性胰腺炎自然病程的主要影响因素仅有5-10%的慢性酒精中毒患者可发展为临床上的慢性胰腺炎。应考虑遗传及营养等因素7.

无法确定临床前的患者8.慢性胰腺炎与胰腺功能减退常同时发生，但仅靠后者不能诊断慢性胰腺炎9.功能性检查由于判断胰腺功能，形态学检查用于诊断慢性胰腺炎10.组织学检查仍然是金标准慢性胰腺炎分型标准(2)慢性胰腺炎慢性胰腺炎目前尚无临床公认实用的诊断标准。由于急性胰腺炎、慢性胰腺炎的诊断标准仍未完全清楚，因此在病理生理、诊断及治疗方面仍存在很多争论。

诊断存在的问题临床表现一、腹痛二、胰腺功能不全表现1、胰腺外分泌功能不全2、胰腺内分泌功能不全三、体征瑞金消化

并发症

1.假性囊肿2.急性胰腺炎3.胰瘘4.胆道梗阻5.消化道梗阻瑞金消化

6.门脉高压7.消化道出血8.胰源性腹水9.胰性脑病10.其它假性血管瘤形成、血栓性静脉炎、骨髓脂肪坏死或皮下脂肪坏死等瑞金消化

并发症Complicationsofchronicpancreatitiscanincludebileductobstruction(producingjaundice),pseudocystformation,thrombosisofthesplenicvein,splenomegaly,gastricfundicvarices,fistulas,leakagewithascites,and(rarely)gastricoutletobstruction.Pancreaticandextrapancreaticfluidcollections.Extrapancreaticfluidcollectionsoccurinthelessersac(themostcommonlocation)andtheanteriorperirenalspace(thesecondmostcommonlocation).Intrapancreaticfluidcollectionsrepresentfocalaccumulationsofpancreaticjuiceatthesiteofductrupture

胰腺外分泌功能试验一、直接试验（一）胰泌素试验（二）增大胰泌素试验（三）胰酶泌素试验（四）胰酶泌素-胰泌素联合试验二、间接试验（一）Lundh标准餐试验（二）无管法胰功能试验1．BT-PABA试验2．胰月桂基试验（三）放射性同位素试验1．双标记Schilling试验2．131碘-甘油三酯和131碘-油酸对比脂肪吸收试验3．14C-甘油三酯和3H-油酸对比脂肪吸收试验4．14CO2呼吸试验

5．放射性硒试验（四）粪便试验1．显微镜检查粪便脂肪及肌纤维2．粪便脂肪和氮排量测定3．粪便糜蛋白酶测定4．粪便弹性蛋白酶1测定（五）胰酶测定（六）其他试验胰外分泌功能检查对慢性胰腺炎

的诊断价值

目前临床上可应用的胰腺外分泌功能试验分为直接试验和间接试验，从试验的可靠性和精确性考虑，直接试验优于间接试验。方法上，以口服法和放射性同位素的方法较方便。一、直接试验

1、胰泌素试验(secretintest)胰泌素的主要生物活性是刺激胰管上皮细胞分泌重碳酸盐和水，使碱性的胰液量增多。在标准量的外源性胰泌素作用下，测定单位时间内到达十二指扬腔内的胰液分泌量及其所含碳酸氢盐量，从而估价胰腺的功能状态。一、直接试验

2、增大胰泌素试验(augmentedsecretintest)慢性胰腺炎患者碳酸氢盐浓度减少或不变，胰液量有一定程度增加。如患者的标准胰泌素试验正常，无需做增大试验。3、胰酶泌素—胰泌素联合试验(P-Stest)用胰酶泌素刺激胰酶分泌，以胰泌素刺激胰腺水分及碳酸氢盐分泌，故理论上能较全面地反映胰分泌功能。但操作繁琐、结果变异大。Directpancreaticfunctiontests二、间接试验

1、Lundh标准餐试验能反映胰腺病变程度，但无法区别慢性胰腺炎和胰腺癌。有助于鉴别脂肪泻病因，如为胰原性，则结果显著低于正常。要求受试者胃肠功能正常，试验餐能有规律地从胃排向十二指肠，刺激胰液分泌。敏感性和特异性均约90%。本试验具有以下优点：采用生理性刺激与正常餐后状态相似；避免外源性激素作用；经济而无副作用，临床易于推广。TheLundhtest,andirecttestofpancreaticfunction二、间接试验

2、无管法胰功能试验BT-PABA试验(Bz-Ty-PABA试验)反映胰功能不全的敏感性为80-100%。现认为，本试验对测定中、重度胰功能不全为一简便有效的方法，但对轻度胰功能不全则不够敏感，优点是重复性好和非侵入性。疑BT-PABA试验出现假性异常结果时，血清PABA测定可弥补此缺点，同时测定血清和尿中PABA可提高本试验的特异性。

(A)Tubelesspancreaticfunctiontests.(B)Chemicalstructureofbentiromide(NBT-PABA)二、间接试验

2、无管法胰功能试验以上各种试验均需插十二指肠管或双腔管，病人不易接受。