支气管肺炎-2011级本科-3学时

重庆医科大学儿科学院温贤浩讲师肺炎

Pneumonia肺炎定义系不同病原体或其他因素所致肺部炎症典型肺炎临床上表现为发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音

肺炎是儿科的一种常见疾病

在世界范围内，每年有1.56亿肺炎患儿，其中1.51亿在发展中国家；中国肺炎患儿每年发病人数高达2.1千万人，占住院儿童总人数的24.5%-56.2%

肺炎是引起五岁以下儿童死亡最常见病因

每年大约200万儿童死于肺炎BullWorldHealthOrgan.2008;86(5):408-16流行病学1.王艳萍等.中华预防医学杂志2005;39(4):260-2642.UNICEF/WHO.Pneumonia:Theforgottenkillerofchildren,2006Sep中国5岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较（1/10万）肺炎是中国5岁以下儿童死亡率最高的疾病

1-4岁2008年国家卫生部5岁以下儿童死因监测数据：1-12月龄婴儿肺炎占所有死因的46.8%1-4岁幼儿肺炎占所有死亡原因的15.4%RudanI,etal.TheLancet2010;375:1083-1089肺炎是中国1月龄-5岁以下儿童重要死亡病因1-12月龄按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按临床表现典型与否分类按发生肺炎的地方分类分类（Classification)--目前尚无统一分类

支气管肺炎(Bronchopneumonia)

大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)

间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X线表现分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎

感染性肺炎

非感染性肺炎按病因分类引起小儿肺炎病原体变迁……

不同时代

60年代→70年代→80年代→90年代→现在（新发现病原）不同地区发展中&

发达地区不同年龄新生儿&婴幼儿&年长儿引起不同年龄儿童肺炎常见病原一览表

急性肺炎(AcutePneumonia)

迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)

慢性肺炎(ChronicPneumonia)按病程分类

轻症肺炎(MildPneumonia)

重症肺炎(SeverePneumonia)按病情分类

典型肺炎(TypicalPneumonia)

非典型肺炎(AtypicalPneumonia)按临床症状典型与否社区获得性肺炎

（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)

院内获得性肺炎

（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)按发生肺炎的地方分类支气管肺炎(Bronchopneumonia)支气管肺炎

病因病理病理生理*临床表现*并发症实验室检查诊断与鉴别诊断*治疗*

预防几种病原体引起的肺炎*病因

易感因素病原体诱因易感因素

解剖生理特点

免疫功能特点细菌:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌多见病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体其他……病原体

气候突变,护理不当,通风不良某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良)诱因病理(Pathology)正常肺炎光镜下肺泡炎性渗出

细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主病理*病理生理(Pathophysiology)病原体肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症发热咳嗽中细湿啰音气促紫绀肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病病原体肺炎基本病理生理改变

低氧血症（最最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8管腔狭窄，使进出交换的气体量↓

高碳酸血症

气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症

毒血症

病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状重症肺炎病理生理

呼吸系统呼吸衰竭酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性、呼吸性、混合性）稀释性低钠血症循环系统中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）微循环障碍

中枢神经系统中毒性脑病脑水肿

消化系统中毒性肠麻痹消化道出血

*临床表现(ClinicalManifestation)发热(fever)咳嗽(cough)

气促(tachypnea)紫绀(cyanosis)

肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状不典型表现*一般肺炎临床表现Age-relatedrespiratoryratesindicativeofalowerrespiratorytractinfection重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰：

PaO2<6.67KPa

II型呼衰：PaO2<6.67KPaPaCO2>6.67KPa中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白,心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.患儿烦躁不安,面色青灰,尿少,双下肢浮肿

4.心音低钝,奔马律

5.肝脏进行性肿大微循环衰竭或DIC循环系统脑水肿中毒性脑病：

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

2.球结膜水肿，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、惊厥

4.瞳孔改变：对光反射迟钝或消失

5.呼吸节律不整，呼吸心跳解离

6.脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高神经系统中毒性肠麻痹消化道出血消化系统并发症(Complications)脓胸（empyema)：病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax)：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大疱(pneumatocele)：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等辅助检查(Diagnosticexamination)

典型肺炎表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张

并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片气胸正常胸片肺脓肿正常胸片左侧肺不张正常胸片

血常规：细菌WBC增高，N增高病毒WBC正常或降低，L增高C反应蛋白（CRP)降钙素原外周血检查

细菌学检查：细菌培养，涂片，药敏试验病毒学检查：特异性抗原，血清特异性

IgM，IgG，病毒分离，PCR

其他病原学检测：肺炎支原体培养，血清IgM，PCR病原学检查

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2<6.67KPaII型呼衰PaO2<6.67KPaPaCO2>6.67KPa血气分析(BloodGasAnalysis)

CT

B

超支气管镜检查肺功能检查其他检查

诊断(Diagnosis)

典型的肺炎:五大临床表现

不典型的肺炎:根据X线表现，注意新生儿、早产儿的表现注意：1.判断肺炎的程度

2.有无并发症

3.有条件作病原学诊断鉴别诊断

1.急性支气管炎2.支气管异物3.肺结核4.支气管哮喘*治疗(Treatment)采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑核苷,干扰素细菌：

1.原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；重症静脉用药，联合用药

2.常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类

3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周；肺炎支原体2-3周控制感染抗生素选用1.保持呼吸道通畅雾化，解痉，液体摄入2.氧疗：鼻导管，面罩，头罩3.退热，止咳，镇静，止惊，通鼻4.液体疗法5.支持治疗6.加强护理对症治疗1.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物2.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿3.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物重症肺炎处理适应症：1.严重喘憋或呼吸衰竭2.全身中毒症状明显3.伴有脑水肿，中毒性脑病4.合并感染中毒性休克5.胸膜大量渗出肾上腺糖皮质激素应用指征

局部穿刺引流闭式引流并发症治疗预防注意营养全程免疫接种精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿几种不同病原引起的肺炎患儿，男，812/30月，因“咳嗽、吼喘2天”入院入院查体：T:37.2℃P:135次/分R:62次/分神清反应好,前囟平软，张力不高，唇周发绀，可见吸气性三凹征；双肺弥漫性哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约2cm，质软、边锐；肢端暖X线：双肺中下野、中内带见条絮影，双肺充气过度，咽喉部气道未见狭窄征象，颈椎未见显著异常征象血常规：RBC:4.56×1012/LHb:108g/L，WBC:4.72×109/L,L0.35N:0.65,PLT:450×109/L,CRP＜8mg/L病例一思考题患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?如何治疗?病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞临床特点：

1.年龄(＜2岁)，季节

2.下呼吸道阻塞的表现

3.肺部体征：发作时哮鸣音

4.全身中毒症状轻

5.胸部X线及病原学检查

6.病程：1周左右治疗:保持呼吸道通畅,对症支持，3%高渗盐水雾化（循证医学证据有效）

2受体激动剂/肾上腺皮质激素(有争论，部分有效）预后:与哮喘发生的关系毛细支气管炎（Bronchiolitis)病毒6号：

CMV-IgM(-)CMV-IgG(-)EBV-IgM(-)EBV-IgG(-)MP-Ab<1:20CP-IgM(-)痰细菌培养：咽部正常细菌生长呼吸道免疫荧光检测：

RSV(+)Adv(-)IV-A(-)IV-B(-)PIV-1(-)PIV-2(-)PIV-3(-)病例一血气分析

pH:7.48PaCO2:7.50PaO2:11.60HCO3-:36.5ABE:13.0SBE:10.8SBC:33.3SAT:0.970病例一临床诊断毛细支气管炎呼吸衰竭（Ⅱ）病例一病例二患儿，男，13/12岁，因“发热6天，咳嗽2天，气促1天”入院入院查体：T:39.7℃P:135次/分R:62次/分，精神萎蘼，反应差，面色苍白，唇周青紫，明显吸气性三凹征，双肺大量中细湿罗音，少量哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约4cm，质软、边锐，脾肋下1cm；肢端凉X线:双肺中下野、中内带见条絮影，左下肺片状致密影，部分节段性实变血常规：RBC:3.56×1012/L,Hb:108g/L，WBC:9.5×1012/L,L0.45,N:0.55，PLT:450×1012/L，CRP10mg/L思考题患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：

1.6月～2岁多见，冬春季多发

2.起病急骤，高热持续时间长

3.全身中毒症状出现早而且重，易合并心肌炎和多脏器功能障碍

4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚

5.X线改变较肺部体征出现早

6.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性预后：部分可发展为闭塞性细支气管炎、支气管扩张病毒6号：CMV-IgM(-)CMV-IgG(-)EBV-IgM(-)EBV-IgG(-)MP-Ab<1:20CP-IgM(-)痰细菌培养:肺炎链球菌呼吸道免疫荧光检测：RSV(-)Adv(++)IV-A(-)I