心跳骤停后亚低温治疗

心肺复苏后亚低温治疗河北医科大学第三医院急诊科秦延军2016-9-24目录1.心跳骤停流行病学2.亚低温与指南3.最佳目标温度4.亚低温并发症及处理心跳骤停病死率高心脏骤停的存活率低，据统计，院外存活率≤6%，院内≤18%，平均<10%在欧洲每年超过375000患者在院外发生心跳骤停，死亡率超过90%；而美国每年有30万患者发生因院外心跳骤停。在美国每年有10万患者能恢复自主循环，多数患者在住院前就死亡，其中60%死于神经系统并发症,能出院的患者不足10%Effectsofmildhypothermiaonhemodynamicsincardiacarrestsurvivorsandisolatedfailinghumanmyocardium.ClaudiusJacobshagen.ClinResCardiol(2010)99:267–276院内心跳骤停的流行病学（北京）BetweenJanuary1andDecember31,2014Beijing12hospitals,

582,242admissions10,198IHCAsrecordedROSC:962(35.5%)patients;dischargedalive:247(9.1%)goodneurologicaloutcomes:174(6.4%)

Resuscitation102(2016)51–56院外心跳骤停的流行病学（北京）JanuaryandDecember2012，inurbanareascoveredbyBeijingEMS

9897OHCAsrecorded，CPRwasinitiatedin2421pts(24.4%)ROSC：85pts(5.0%)admittetothehospitalalive：71pts(4.2%)Dischargealive：22pts(1.3%)goodneurologicaloutcomes：17pts(1%).Resuscitation.2016May;102:51-6院外心跳骤停恢复自主循环后主要死因SOS-KANTOstudygroup.Lancet.2007;367:920–926如何改善心跳骤停后预后强调生存链

早期识别，早期心肺复苏，早期电除颤，早期高级生命支持。亚低温概念治疗性低温，therapeutichypothemia亚低温mildhypotherima是为了减轻患者神经系统损伤而进行诱导的轻中度低温（32-34℃）脑复苏治疗的最重要环节，目前唯一被临床证实能够改善患者远期预后和神经功能恢复的方法重要的RCT2001-2002HACA2002Bernard2002Idrissi2001对院外心跳骤停昏迷的病人，冰帽实施低温的可行性和达到目标温度34°C的时间。监测方法：每15min监测膀胱温度和鼓膜温度结果：共纳入30例，低温组16人，正常温度组14人。低温组,达到核心温度和中心目标温度34°C达到分别是180and60min.结论：应用冰帽实施亚低温可行，容易实施，便宜有效，不增加并发症。Resuscitation51(2001)275–281亚低温临床证据TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup.NEnglJMed2002;346:549–556BerrardSA,GrayTW,BuistMD,etal.NEnglJMed2002;346:557–563.Neurologicoutcome

PittsburghcerebralperformancecategoryscaleCerebralPerformanceCategory(CPC)CPC1GoodcerebralperformanceCPC2ModeratecerebraldisabilityCPC3SeverecerebraldisabilityCPC4ComaorvegetativestateCPC5BraindeathPositiveOutcomesNegativeOutcomesAHA2010年心肺复苏指南院外室颤型心脏骤停ROSC后昏迷（即对口头指令缺乏有意义的反应）的成人患者，应该降温到32℃～34℃并持续12～24小时（ClassI，LOEB）对院内任何初始心律或院外初始心律为无脉性电活动或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温（ClassIIb，LOEB）对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温(＞32℃)的昏迷患者，在ROSC后第一个48小时期间应避免主动复温（ClassIII，LOEC）低温的对象，目标温度，持续时间，复温最适温度的研究32℃VS.33℃VS.

34℃AmericanJournalofEmergencyMedicine(2011)29,148–15432℃VS.33℃VS.

34℃AmericanJournalofEmergencyMedicine(2011)29,148–15432℃vs.34℃Circulation.2012;126:2826-2833目标温度多少最佳？33℃vs.36℃NiklasNielsen,M.D.,Ph.D.NiklasNielsen,M.D.,Ph.D.纳入及排除标准纳入标准18岁及以上昏迷（GCS评分＜8分）假定为心脏原因导致的院外心跳骤停不考虑起始节律ROSC后连续稳定20min以上排除标准从自主循环恢复到监测超过240min以起始节律为心脏停搏的非目击心跳骤停怀疑或明确急性颅内出血或卒中体温低于30℃nengljmed369;23december5,20132197

院外心跳骤停目标温度：36℃vs.33℃NEnglJMed.2013;369(23):2197-206专家的推荐不建议基于TTM试验而改变目前临床实践，对于CA后昏迷的患者目标温度为33℃对于不能忍受33℃（如出现心动过缓，出血增加，明显延长QT间期）的患者，或临床医师由于种种原因不能达到33℃的情况，可以考虑36℃作为目标温度。2015年心肺复苏和心血管急救指南目标温度管理TTM：targetedtemperaturemanagement应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且避免体温反弹的过程2015年心肺复苏和心血管急救指南LOEB-R(randomizedstudies)andB-NR(nonrandomizedstudies)aswellasLOEC-LD(limiteddata)andLOEC-EO(consensusofexpertopinion)心脏骤停后目标温度管理专家共识中华急诊医学杂志，2016,8（25），1000-1006亚低温的保护机制TTM的保护机制缺血再灌注ROS炎症因子线粒体功能血管功能障碍低血压器官功能障碍血脑屏障破坏脑水肿亚低温心脏骤停后目标温度管理专家共识中华急诊医学杂志，2016,8（25），1000-1006CA后TTM的适应人群FukudaJournalofIntensiveCare(2016)4:30ArcticSunArcticSun自动温度控制系统，低温诱导和升温快速、简便粘附性好，热传导性能好覆盖40%体表每小时降温1.2℃监测膀胱温度ZollAlsiusCoolgard血管内降温不同的降温设备及并发症无差别ClinResCardiol.2013Aug;102(8):607-14降温的方法Contemporarypracticesinpostcardiacarrestsyndrome:theroleofmildtherapeutichypothermia.GerasimosGavrielatos,TherAdvCardiovascDis(2010)4(5)325-333TTM开始的时间越早越好2016年加拿大的TTM指南推荐：ROSC8h内开始,延误时间越长，预后越差。院前是否开始亚低温？有争议院前实施亚低温患者是否受益院前输注冷盐水能否改善预后1359名ROSC患者随机在院前输注2L4℃盐水，对照组为标准治疗583名VF患者：试验组出院生存率62.5%，对照组64.3%（P=0.69）776名非VF患者：试验组出院生存率19.2%，对照组16.3%（P=0.3）VF患者和非VF患者生存率无区别，数据不支持该观点JAMA.2014Jan1;311(1):45-52.doi:10.1001/jama.2013.282173.纳入和排除标准纳入标准adults(>18years),incardiacarrestonEMSarrival,hadIVaccessestablishedwerestillincardiacarrestafterinitialresuscitationtreatments.排除标准incardiacarrestasaresultoftrauma(includinghanging),suspectedintra-cranialbleeding,femaleswhowereknownorsuspectedtobepregnant,alreadyhypothermic(<34.5°C),orin-patientsinahospital.RandomizationandIntervention随机anopaqueenvel