H7N9禽流感病毒实验活动的生物安全防护

H7N9禽流感病毒实验

活动的生物安全防护2004年5月的首都国际机场2004年3月中国CDC病毒病预防控制所SARS病毒泄漏事件回顾事件概况1、

宋某，安徽医大研究生，3月7～23日病毒所腹泻室实习，其间接触腺病毒及合胞病毒。3月23日晚乘火车回合肥，3月25日感到全身酸痛、发热、身体不适，3月27日乘火车返京，3月29日到北京市健宫医院就诊，以肺炎入院治疗。4月2日，宋某乘火车返回安徽淮南，在淮南矿二院治疗。4月4日，宋某以病毒性肺炎转入安徽医大第一附院继续治疗。宋某母亲魏某3月31日后一直陪护宋某。4月8日，魏某开始出现发热症状，以不明原因病毒性肺炎在安徽医大第一附院入院治疗。4月19日，魏某病情突然加重，经抢救无效死亡。2、李某是北京市健宫医院护士，曾护理过宋某。4月5日护士李某开始出现寒战、发热、咳嗽等症状，4月7日收入健宫医院治疗。因治疗后病情无好转，14日转入北京大学人民医院重症监护室治疗。一、2004年4月21日，国家CDC接到了两起SARS疑似病例报告：二、2004年4月22日，国家卫生部宣布北京的李某和安徽的宋某及魏某为SARS确诊病例。三、2004年4月23日下午3时，北京市下达政府令：封锁病毒所，161人转至御汤泉度假村执行医学观察，24人送到北京市胸科医院隔离，只让28人留守病毒所配合调查及处理后续工作。四、在随后的时间里北京市又陆续确定了6名SARS确诊病例。本次SARS实验室泄露事件共诊断了9名SARS确诊病例，其中1人死亡。五、2004年5月卫生部组成包括世界卫生组织专家的专家组，对疫情来源进行了调查认定，这些病例均与中国疾控中心病毒病所腹泻病毒研究室工作人员有关，由于安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致了实验室污染和工作人员的感染。事件概况病毒所腹泻病毒研究室造成SARS泄露事故的六项违规1、科研课题跨专业。腹泻病毒研究室是研究消化道病毒领域，却跨专业承担了非典的课题，工作人员专业不熟悉，造成了安全隐患。2、安全管理不重视。工作人员采取新的灭活方法，未经学术委员会论证，科学依据不足，室主任擅自批准。有关灭活效果未经严格验证，没有验证方案、记录和内容。3、技术操作不规范。违反卫生部关于灭活SARS病毒必须在生物安全P2以上实验室或在生物安全柜进行的规定，在没有安全防范措施的普通实验室操作。

4、人员配备不严。大量使用缺乏专业知识的研究生和进修人员从事高风险研究，没有对有关人员进行严格的生物安全知识培训。

5、健康监测不到位。违反卫生部制定的实验室人员健康监测制度、事故报告制度等规定，对实验室人员出现多次发热等异常情况没有及时上报，也未采取必要措施。（早在今年2月该室的任某和崔某，就出现了腹泻、高烧等SARS症状，后查两人的SARS抗体阳性。任某到协和医院门诊就诊，病情渐轻最后痊愈。崔某病情较为严重，曾在友谊医院接受住院治疗两周，这些情况竟然没有引起重视，也没有报告。所幸二人均未出现人对人的下传。）6、执行制度不认真。违反卫生部等四部委关于P3实验室实行双人准入的制度，多次出现单人操作。事故调查结果

2004年7月1日卫生部举行疾控中心全体员工大会，国务院副总理吴仪亲自主持，高强常务副部长宣布此轮疫情确源于实验室内感染，是一起“应该避免而未能避免的重大责任事故”。

事件定性2004年7月1日，王陇德副部长宣布卫生部决定：1、给予负有重要领导责任的中国疾病预防控制中心主任李立明、分管副主任杨晓光等别给予行政记过、记大过处分，并同意其辞去主任、副主任职务；2、对负有主要领导责任的病毒病控制所所长阮力、分管副所长董小平和负有直接责任的腹泻病毒室主任王建伟给予行政撤职处分。责任追究

李立明在病毒所整改动员会上痛心疾首地说：“台湾、新加坡实验室感染未造成二代病例，但这次SARS事件不仅造成了传播，而且出现了第三代病例，这是我们的工作没做好，对不起政府和人民，在这个问题上我们是没有任何理由的。”当事人对事故的反省阮力在病毒所整改动员会上深刻而又沉重地说：1、“这次SARS实验室感染就象一个闷棍打在病毒所的头上，打在国家疾控中心的头上，打在卫生部的头上，打在我国正在加紧建设的疾病预防控制队伍头上，其造成的后果难以想象。”2、“首都北京人民的生活秩序被打乱，8个人病了，1个人死了，上千人被医学隔离，难以计数的人接受流行病学调查。一个好端端的节日就在SARS的阴影中过去了，北京、安徽等地‘五·一’黄金周的旅游业因此遭到重创。”3、“防控SARS的人成了播散SARS的人，病毒所这次实验室感染让一个曾在控制2003年SARS流行中立下汗马功劳的中国疾控队伍蒙受了前所未有的耻辱。”当事人对事故的反省4、“病毒所封闭了整整四十天，所有的实验全部停止，所有在实验中的动物全部处死、高压，所有已配的试剂全部消毒处理，短期内病毒所难以恢复工作，这对病毒所的声誉，对病毒所正在进行的疾控工作，正在进行的科研工作，正在进行的国际合作，研究生培养工作，乃至全国病毒病的防治工作，都造成了难以估量的损失。”5、“病毒所这次SARS实验室感染给病毒所，给国家疾控中心，给卫生部，给人民健康与社会稳定，给国家经济和国家声誉，给我国公共卫生事业造成了不可估量的损失和严重后果。”6、“作为所长，我真负不起这么沉重的责任，但是如果一个人能担负起这个责任的话，我愿意承担全部的责任。”

当事人对事故的反省难忘场景1武装警察封锁病毒所，以往送他人去隔离的地方，今天自己缺被别人请了进去。难忘场景2身着白色防护服的150多位职工，一起清扫病毒所的悲壮场面。难忘场景3遭遇一些市民不接受的眼光和言语，不敢说自己是病毒所的。难忘场景4由北京市CDC对国家CDC开展调查取证。难忘场景5自己亲手销毁将获得成果或完成论文的珍贵样本和实验动物。东北农业大学布鲁氏菌病感染事件2010年12月间，东北农业大学动物医学学院相关教师从哈尔滨市香坊区幸福镇纪家村青喜养殖场分3批购入4只山羊作为实验用品，此后共有4名教师、2名实验员、110名学生用这些山羊做了5次实验。2012年3月至5月间，东北农大27名学生和1名教师，相继被确诊感染布病。东北农业大学布鲁氏菌病感染事件根据吉炳轩书记、王宪魁省长、程幼东副省长的有关批示精神及省信访办的要求，现就东北农大布病事故处置提出如下指导意见……，专家组认定该事故是一起因学校相关责任人在实验教学中违反有关规定造成的重大教学责任事故，学校对事故承担全部责任。

东北农大对事故相关责任人也作出了严肃处理：对2名实验指导教师分别给予了降级、记大过处分，调离教师岗位；对2名实验员及1名实验指导教师分别给予了记大过、记过处分；停发上述5人本年度校内津贴和年终一次性奖金，2年内不得晋升专业技术职务，并分别追偿经济责任1万元至5万元；免去了该校动物医学学院院长和院党总支书记职务。

在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。刑法第六次修正案（第一百三十四条）

安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。刑法第六次修正案（第一百三十五条）

在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。刑法第六次修正案（第一百三十九条）

违反国家规定，排放、倾倒或者处置有放射性