重症患者的评价和认识

重症患者的初始评价与重症监测重症医学科第一节发现重症患者在普通疾病的医学诊治模式中，要求按一定的顺序来进行，包括采集完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月，只有当诊断明确以后才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。发现重症患者重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间。发现重症患者早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显；创伤患者，出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。因此，由专业的ICU医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期发现重症患者非常重要。发现重症患者发现危重患者APACHE评分发现危重患者Glasgow昏迷评分（GCS）发现危重患者MODS评分（多脏器功能障碍评分）发现危重症患者Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度发现危重患者Ramsay镇静深度评分第二节重症患者的初始评价重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗这几个方面进行。一、病史（一）第一步，在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。（二）第二步，完善病史。补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。二、查体先按ABC理论，检查主要主要情况，再系统性回顾各个器官的功能。查体（一）Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等；看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变；听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音；感觉：气流减少或没有；查体（二）Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍；呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等；肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等；看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧气饱和度；听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音；感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等；查体（三）Circulation循环原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞；继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等；看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等查体除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。查体腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分，触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。查体听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。三、表格记录（一）第一步，记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。（二）第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如CVP，CO，氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。四、化验检查（一）第一步，检查主要的生理问题。血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。（二）第二步，完善检查。胸片，心电图，血常规，生化，微生物培养等。五、治疗（一）第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊；（二）第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗；选择最适合的场所；取得相关专家的建议和协助。总结：早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一，需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给以对因治

疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。第二章：重症监测理论

ICU应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症监测使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估，实现监测目标导向的治疗方案调整，进而从根本上改变了重症患者的治疗模式。一、重症监测特点（1）监测的连续性：监测技术由过去的非连续的监测转变为连续性的监测，使重症监测对诊断和治疗的帮助和导向作用大大提高。（2）监测范围覆盖全身各系统：重症监测已从过去单一的器官功能监测横向发展为全身各系统的综合性监测。目前已经在临床广泛开展的监测涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经系统、血液、代谢、营养、免疫、代谢和营养等诸多方面。（3）系统的器官功能监测：器官功能监测内容从简单的基本生命体征指标监测纵向发展到全面的系统功能监测（如系统的血流动力学和呼吸功能监测），从全身、整体出发，对器官功能进行更深入和系统的评估。重症监测特点（4）全面的生命信息监测：重症监测的内容逐渐从最初的器官水平功能监测，深入到组织水平；监测项目从单纯的生命体征监测扩展到营养与代谢、内环境（电解质与酸碱平衡）、电生理（神经和肌肉功能）等领域。逐步向生命信息的全方位监测发展，为疾病的评价和疗效的评估提供更为全面、准确的信息。（5）早期特异性指标监测：早期反映器官功能状态、组织灌注情况的监测指标和方法，可对重症患者的病情进行早期判断、早期干预。如胃粘膜pH值（pHi）的监测能够较特异的说明胃肠道的早期缺血缺氧性损害，是器官功能损害的早期预警指标。重症监测特点6）监测信息技术的系统化、网络化：信息技术的发展，使得生命监测指标的网络化、系统化管理逐渐成为现实，结合传统的临床信息系统，逐渐形成适合于重症患者的重症医学临床信息系统，为重症患者的严重程度评估、早期预警和临床干预决策指导，提供了有效的手段。重症监测的原则尽管重症监测技术能够提供重要的生命信息，为重症患者病情的早期、全面评估和治疗提供了重要的支撑，但也面临着一些问题。首先，早期监测、获取准确监测信息、正确解读监测结果是治疗重症患者的前提和保证；其次，部分监测技术的有创性，可能会给患者带来一定的风险；第三，重症监测技术的发展，使其能够监测患者全面的生命信息，充分利用重症监测的医疗资源，实现重症监测技术的早期、合理应用和配置，避免医疗资源的浪费，是实现重症监测临床目标的前提，也有助于提高资源配置效率。重症监测的实施应兼顾下列原则：重症监测原则（一）充分了解监测技术的适应证和禁忌证：根据重症监测技术的适应证和禁忌证，通过采用适当的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，为重症患者的加强治疗提供全面的指导和评价，同时最大限度的降低监测技术对患者的损害。重症监测原则（二）系统与重点监测相结合：对于重症患者，系统的生命监测，是全面评估疾病的严重性和指导治疗的重要条件，可避免遗漏重要信息。但全面系统的监测不但需要大量的医疗器械资源，也需要大量的医疗人力资源，而且需要花费较多的时间，因此，对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者，首先对危及生命的重要系统或器官，进行重点监测，及时根据监测结果调整治疗方案，然后再对其他系统或器官进行系统的监测。既抓住重症患者危及生命的关键性问题，又体现监测手段主次分明、重点突出。重症监测原则（三）根据疾病发展规律调整监测方案：重症患者病情变化迅速，重症监测方案应根据疾病的发生、发展和转归，选择相关的监测手段或技术，同时根据患者病情严重程度，调整监测的强度和密度，制定个体化的监测方案。重症监测原则（四）合理应用无创和有创监测技术：无创监测技术由于操作简单，创伤小、并发症低而被广泛应用，但具有准确性和灵敏度不高等局限性，在重症患者监测中尤为突出。有创监测技术往往能够提供更准确和敏感的监测信息，因此，在全面评估患者疾病严重程度的前提下，选择对患者评估和治疗更有价值的监测技术就显得很必要。当患者病情改善后，应尽早将有创监测转变为无创监测，尽可能减少相关并发症。重症监测原则（五）早期监测与筛查：重症患者或存在高危因素的患者，针对潜在的损害器官功能的高危因素，早期实施积极的监测和筛查，有助于早期发现病情变化的征兆，以便早期预防、早期治疗。床边生命体征监测一、心电监测心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危机患者生命的恶性事件。心电监测【准备物品】监护仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录单。心电监测【心电监测操作程序】（一）监测仪工作指挥台：接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。（二）患者准备：患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。（三）电极片粘贴位置：根据三导或五导心电监测，确定电极片的黏贴位置。心电监测对于五导联心电监测，电极片安放位置：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间。右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。中间导联（C）：胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。对于三导联心电监测，电极片安放位置有以下两种方法：第一种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。第二种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。心电监测（四）电极片的粘贴：用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。（五）导连的选择：将心电导联线与电极片（巳有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择ECG菜单栏“导联选择”。根据临床监测需要选择合适导联。（六）监测设置：设置ECG波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以及报警强度等心电监测【主要观察指标】（一）持续监测心率和心律。（二）观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。（三）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。（四）观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。（五）观察T波是否正常。（六）注意有无异常波形出现。（七）出现报警需及时明确原因并及时处理。心电监测【注意事项】（一）心电监测导联应选择P波显示良好的导联，信号良好，基线平稳。（二）一般QRS振幅应大于0.5mV，才能触发心率计数。（三）心电监测能够准确的监测心率、心律变化，对诊断心肌缺血和心肌梗死有一定的参考价值，当怀疑心肌缺血和心肌梗死时，需要做十二导联心电图。（四）仪器须平放，注意周围通风，保持监护仪的干燥，避免潮湿。（五）使用监护仪前需检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题，如仪器出现故障，及时通知维修人员。心电监测（六）持续监测过程中，不宜随意取下心电、血压、血氧饱和度监测电缆线。（七）仪器长期不使用时，应每月充电一次，以延长电池寿命。（八）清洁仪器时，使用无腐蚀性洗涤剂、表面活性剂、氨基或乙醇基清洁剂，不要使用丙酮、三氯乙烯等强溶剂化学溶剂，以免损坏仪器表面深层；清洁仪器的屏幕时需格外小心，避免液体进入监护仪外壳，勿将液体倾倒在监护仪表面。（九）患者转出后，监护仪、导联线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等需进行消毒，以免交叉感染。动脉压监测【适应证】无创血压是常规监测项目，原则上对所有重症患者均应监测无创血压，根据病情调整监测频率，对于重症患者或血流动力学明显不稳定的患者，应改为有创血压监测。动脉压监测【监测方法】（一）人工袖套测压法1．听诊法袖套充气后放气，听到第一声柯氏音即为收缩压，至柯氏音变音（第4相）音调变低或消失为舒张压，目前此方法最常用。2．指针显示法用弹簧血压表测压，袖套充气使弹簧血压表指针上升，然后放气，指针逐渐下降，当出现第一次指针摆动时为收缩压，但舒张压不易确定。3．触诊法袖套充气使桡动脉或肱动脉搏动消失，再放气至搏动出现为收缩压，但舒张压不易确定。在低血压、休克或低温时，听诊法常不易测得血压，可用触诊法测量收缩压。4．超声多普勒法根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号到达微处理机后发送反射频率，间接测量血压，第一次听到多普勒响声为收缩压，舒张压测定较困难，最适用于新生儿和婴儿测量血压。动脉压监测（二）电子自动测压法1．振荡测压法：用微型电动机使袖套自动充气，袖套内压高于收缩压，然后自动放气，当第一次动脉搏动的振荡信号传到仪器内的传感器，经放大和微机处理，即可测得舒张压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖套内压突然降低时为舒张压。本法可按需自动定时（2min、5rain、10min、15rain、30min和1h）或手动测压，有脉率和血压（收缩压、舒张压和平均动脉压）显示或打印，并可设定上下限警报。目前应用的监护仪多采用该方法监测血压。2．指容积脉搏波法：根据Penaz技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在食指上，利用波动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压。3．动脉张力测量法：应用一种多成份压力换能器的复杂伺服系统放在桡动脉上，可自动传感桡动脉壁的压力，测量每次搏动血压和显示脉搏波形，同时每3min～10min由振荡测压法定标一次，可实现连续无创血压监测。动脉压监测【操作过程】重症患者多采用电子自动测压法。（一）仪器及物品准备：主要有心电监测仪、血压插件联接导线、监护仪袖带及袖带连接导线。（二）将监护仪袖带绑在距离肘窝3～6cm处，使监护仪袖带上动脉标志对准肱动脉搏动最明显处，手臂捆绑袖带的位置和患者心脏位置处于同一水平。（三）测量时间分为自动监测和手动监测。自动监测时可自行设置监测时间，每5分钟、10分钟、5分钟、1小时、2小时等。监护仪也可自动设定监测时间。机器在需要监测的时间点不断充气、放气，直至测出结果。手动监测是根据需要随时点击“启动/停止”键。动脉压监测【并发症】（一）尺神经损伤：常由于袖套位置太低，压迫了肘部的尺神经；应定时检查袖套防止位置过低。（二）肱二头肌肌间隙综合症：由于无创血压监测时间太长、袖套过紧或测压过于频繁导致上臂水肿、局部淤血瘀斑或水疱等；在监测过程中应注意袖套松紧或定时更换手臂测量。（三）输液受阻、指脉氧饱和度监测中断：应尽量不在输液侧和进行指脉氧饱和度监测的手臂进行测量。动脉压监测【注意事项】（一）应注意每次测量时将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。（二）选择合适的袖带。测量时应根据患者上肢的情况选择袖带，比如，成人的袖带不可用于儿童的血压监测，以免因充气压力的差别造成测量结果的误差。（三）袖套包裹不能太紧或太松。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不准确。袖套宽度一般应为上臂周径的1/2，小儿需覆盖上臂长度的2/3。肥胖患者即使用标准宽度的袖套，血压读数仍偏高，与部份压力作用于脂肪组织有关。（四）患者转出后，应将袖带消毒，避免交叉感染。动脉压监测（五）对于连续监测无创血压的患者，病情允许时，建议每6～8小时更换监测部位一次。防止连续监测同一侧肢体，给患者造成不必要的皮肤损伤及该侧肢体静脉回流障碍导致肢体水肿。（六）当无创血压袖带连续使用72小时以上，请注意袖带的更换、清洁、消毒。（七）不要在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带，因为在袖带充气使注射减慢或阻滞时，导致导管周围组织的损伤。（八）如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上增加0.75mmHg左右，同样，肢体每低于心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上降低0.75mmHg左右。（九）对于血压不稳定的重症患者不够理想，尤其是不能及时发现血压骤降的情况，需改用有创血压监测，并结合ECG、Sp02等监测项目加以判断。动脉压监测（十）手工测量时放气速度以每秒2mmHg～3mmHg为准。快速放气时测得收缩压偏低；放气太慢，柯氏音出现中断。高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压＞220mmHg以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。（十一）血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可＞3mmHg。脉搏血氧饱和度监测血氧饱和度的监测手段通