第七章-重症监测治疗与复苏

第七章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗

一、概述IntensiveCareUnit加强护理单位

何谓ICU？

集中具有各相关专业知识和技术的医务人员、先进的监测和治疗设备，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的专业科室。

ICU重症病人的生命支持技术水平直接反应医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗实力，是现代化医院的重要标志.ICU的由来雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争

麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争

如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争1940~1950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争

两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究ICU的分类综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)ICU的床位设置

综合医院一般设ICU床位数为总床位数的2%-8%，每个ICU管理单位床位数8~12张，床位使用率65！75%为宜。ICU护士数与床位数比例为3~4:1，护士长1~2名。ICU的仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备ICU的监测设备特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站)ICU的监测设备监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目颅内压等ICU的辅助检查设备血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机ICU的抢救治疗设备呼吸机心电起搏除颤器小型血液透析仪颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯ICU的其他设备中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源ICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者

ICU的收治对象严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)

ICU的收治对象不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者二、ICU的工作内容ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。（一）监测的目的1、早期发现高危因素2、连续评价器官功能状态3、评估原发疾病严重程度4、指导诊断和鉴别诊断5、实施早期目标导向治疗（EGDT）（二）重症监测治疗的内容1、循环系统（1）心电图监测（2）血流动力学监测（3）组织灌注的监测2、呼吸系统（1）呼吸功能监测（2）呼吸治疗循环系统（1）心电图：常规监测项目意义：心率快慢、心律失常类型的诊断（2）血液动力学监测：尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态血流动力学监测

血流动力学(hemodynamics)循环系统的流体力学，研究循环功能血流动力学监测技术的分类：无创性技术脉搏、心率、袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据体循环

心脏

肺循环左心室右心室

心输出量(CO,cardiacoutput)循环系统的核心：心脏的泵功能心输出量(心排血量)：考察心脏的泵功能的根本指标血流动力学监测的目的：了解心输出量，及对其影响的因素

心输出量(CO,cardiacoutput)每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量×心率

心输出量

(CO,cardiacoutput)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率

心输出量

(CO,cardiacoutput)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压)

前负荷对CO的影响前负荷过低提示：心室舒张末期压(充盈压)低静脉回心血量不足结果：从而每搏量减少，最终CO降低例如，严重脱水、大出血等严重时发生低血容量性休克处理：此时当补充血容量增加前负荷

前负荷对CO的影响前负荷过高心室舒张末期压(心室充盈压)高提示血容量过多，心脏负荷重结果：搏血量减少，CO降低发生于输液过量，或心力衰竭时处理：限制液体摄入、利尿、强心

(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低)心输出量

(CO,cardiacoutput)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率

心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时需克服的阻力

后负荷对CO的影响后负荷过高心肌射血的阻力大，射血速度下降结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短心室充盈时间短，CO减少长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭见于高血压、肺动脉高压等

心室前后负荷右室后负荷：肺动脉压左室后负荷：主动脉压右室前负荷：右心房压中心静脉压左室前负荷：左心房压肺静脉压

血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率

血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心率

血流动力学监测--心率心输出量=每搏量×心率正常心率为60~100bpm

超出此范围分别为心动过缓或心动过速在一定范围内，CO与心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，则心动周期缩短只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低

血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压

血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压

血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压

血流动力学监测--动脉血压血压高低取决于CO和外周血管阻力CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高如高血压病时反映左心室后负荷严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰

血流动力学监测--动脉血压监测方法：袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压

血流动力学监测--动脉血压袖带式水银测压计自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警

血流动力学监测--动脉血压袖带式测压的共同优点：无创方便袖带式测压的共同缺点：血压过低时测不出“血压为零”？动脉内直接测压则更精确灵敏

血流动力学监测--动脉血压动脉内直接测压动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点：有创，技术及设备高

血流动力学监测--动脉血压常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉

血流动力学监测--动脉血压收缩压＝心室收缩产生的最高压力舒张压＝心室舒张时的最低压力脉压＝收缩压－舒张压＝40mmHg平均动脉压(MAP)＝[收缩压+(舒张压×2)]/3

＝93mmHg

血流动力学监测--中心静脉压CVP,centralvenouspressure中心静脉接近右心房的上下腔静脉中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能粗略估计血容量

血流动力学监测--中心静脉压(CVP)正常值：6~12cmH2O

中心静脉压监测

置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉

中心静脉置管的用途监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查

中心静脉压监测CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响

中心静脉压和血压的临床意义

血流动力学监测--肺动脉压导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？

血流动力学监测(Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管

血流动力学监测--肺小动脉楔压漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP)即肺毛细血管楔压(PCWP)

肺小动脉楔压PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜血流动力学监测--肺小动脉楔压组织灌注的监测（1）传统监测指标对评估休克和体液复苏有一点的临床意义，但因无法量化评估组织灌注，临床应用存在局限性（2）血乳酸：血乳酸浓度升高（>4mmol/L）并持续48小时以上者，预示其预后不佳，病死率达80%以上，乳酸清除率比单纯乳酸值更能反映组织灌注和病人预后。（3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）特指肺动脉血氧饱和度，反映组织氧平衡的重要参数，其正常值70~75%。（4）胃粘膜内CO2分压（PgCO2）正常值<45%，动脉血CO2与胃粘膜CO2分压差正常值<9mmHg，值越大表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，对其缺血状态评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。呼吸系统（1）呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。术前肺功能异常术后较易发生：正常3%，异常70%。正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义。主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。表7-2常用呼吸功能监测参数（2）呼吸治疗1）氧疗（oxygentherapy）氧疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。氧疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差，必须治疗病因。呼吸系统供氧方法：高流量系统和低流量系统

高流量系统：病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。常用的有文图里（Venturi）面罩。

低流量系统：提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定量的空气。FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。呼吸系统（2）呼吸治疗2）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法。目的：保障通气功能以适应机体需要，改善并维持肺的换气功能，减少呼吸肌做功，特殊治疗的需要，如连枷胸等。机械通气本身也可加重肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤，包括气压伤、容积伤及生物伤等。常用的模式有：控制通气（CMV）、辅助控制通气（CMV）、同步间歇指令通气（SIMV），压力支持通气（PSV），呼气末正压（PEEP）等。呼吸系统机械通气模式控制通气（CMV）：由预设定参数给病人进行机械通气，用于无自主呼吸患者。辅助控制通气（AC）：有病人吸气时负压触发，设置备用频率，当病人两此呼吸间歇长于备用频率的间歇时呼吸机启动控制呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）：送气由病人吸气力触发。压力支持通气（PSV):用于有自主呼吸的病人。以一定的压力送气。呼吸末正压通气（PEEP）：呼吸末期气道压力高于大气压。防止肺不张。增加右心后负荷，可减少肺内血液分流量。三、病情评估

使用统一标准对ICU病人病情进行评估具有以下意义：可正确评估病情的严重程度和预后；选用合理治疗用药和措施，并评估其疗效；为病人转入或转出ICU提供客观标准；根据干预措施的效果评估医疗、护理质量。ICU常用病情评分系统1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）2、治疗干预评价系统（TISS）3、多器官功能障碍评分（MODS）4、全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）第二节心肺脑复苏71复苏概念

早年的“复苏”主要指“心肺复苏”，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动。后扩展为“心肺脑复苏”。复苏分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗。

心脏骤停后机体变化3秒--黑朦5-10秒—意识丧失，倒地晕厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐渐停止4分钟—开始出现脑水肿6分钟—开始出现脑细胞死亡10分钟—脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”心搏骤停的严重后果以“秒”计算时间就是生命CPR开始的时间CPR成功率

1分钟内＞90%4分钟内60%6分钟内40%8分钟内20%10分钟内0%“4-6分钟”黄金救命时间

74一、基本生命支持（一）尽早识别和启动紧急医疗服务系统（二）尽早CPR（三）尽早电除颤基础生命支持程序3、放平患者，心脏按压4、开放气道5、口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸76（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统意识突然丧失呼吸运动停止大动脉搏动消失为快速识别，2010年AHA复苏指南中不再强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件，也将“看、听、感”作为判断是否有呼吸存在从复苏指南中删除。77意识丧失判断方法

1.拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤“喂！你怎么啦？”2.如认识，可直呼其名3.如对呼唤无反应，还可指甲捏压人中穴

如均无反应，则确定为意识丧失（昏迷）78大动脉搏动消失判断方法判断心跳最简便可靠的方法—触摸颈动脉搏动颈动脉体表投影：喉结旁开2～3cm触摸单侧、力度适中、时间<10Sec避免触摸感觉错误79（二）尽早开始CPR步骤C-A-BC建立有效的人工循环（Circulation）A保持呼吸道通畅（Airway）B人工呼吸（Breath）措施：心脏按压和人工呼吸

（1）胸外心脏按压（2）开胸心脏按压1、心脏按压811、胸外心脏按压按压位置

：胸骨中下1/2。手法：双手掌根重叠。按压力量均匀，有节律，频率100-120次/分，按压时胸骨下陷，成人为5-6cm。

82注意事项用力大小适中垂直下压，不能左右摇摆。避免冲击式猛压下压时间与放松时间相等每次按压后手离开胸壁，使胸廓充分回弹832、开胸心脏按压

对于胸廓畸形、胸外伤、多发肋骨骨折、心脏压塞等病人，首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10min，只要具备开胸调节，应采用开胸心脏按压，在手术室内应在胸外按压同时，积极准备开胸心脏按压。

842、人工呼吸（1）开放气道（2）人工呼吸

Airway--开放气道昏迷后舌根后坠气道梗阻

Airway--开放气道仰头抬颏法Airway--开放气道托颌法

Airway--开放气道若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除

腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物

Airway--气道异物梗阻的处理

腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物

Airway--气道异物梗阻的处理

Breathing--人工呼吸口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管导管人工呼吸口对防护罩人工通气口对面罩人工呼吸面罩呼吸球人工呼吸

Breathing--人工呼吸缓慢吹气大于1秒以上潮气量6-7ml/kg(约500~600ml)频率：6秒/次开始通气次数：连续2次或5次面罩呼吸球人工通气潮气量：

无O2供时，10ml/kg(约700~1000ml)

有O2供时，7ml/kg(约400~600ml)

Breathing--人工呼吸

环甲软骨压迫法防止胃胀气、胃内容物返流及误吸双人或三人方可实施

Breathing--人工呼吸（三）尽早电除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段室颤后4min内，CPR8min内除颤可使其预后明显改善。

心跳骤停的主要ECG类型4种类型：心室纤颤（VF）:在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。无脉室速:出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。无脉电活动（PEA）:有组织心电活动存在,但无有效的机械活动。心室停搏:心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。

心跳骤停的主要ECG类型四种类型的血流动力学结局相同：有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视发病率最高复苏成功率最高

电击除颤

电除颤越早越好：心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿)

电击除颤

电击除颤除颤电极部位:

标准位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)

前后位(胸骨右缘2～3肋间、背部肩胛骨下角)

除颤电极标准位置胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线

电击除颤除颤