急诊医学病例

病案患者，男性，30岁左右，因神志不清30分钟入院。患者于30分钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃内容物，无抽搐，呼“120”送院。既往病史不详。体检:T36摄氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针尖样大小，口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率60次/min，律齐，未闻及杂音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急诊生化：血糖5.5mmol/L三大常规，无殊心电图大致正常头颅CT未见异常血气分析：pH7.30，PaO251mmHg,PaCO258mmHg,SaO283%.SBE-3.2mmol/L病案患者，男性，58岁，因头痛、呕吐、视物模糊4小时，昏迷2小时急诊入院。既往有长期饮酒史，来诊前6小时曾喝酒（量不详）。查体：体温不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。两侧瞳孔对称性扩大（直径约6nm），光反射消失。双肺满布干湿性啰音，心率60次/min，律齐，四肢腱反射消失，病理反射未引出。辅助检查：三大常规：尿酮体（+），余无殊血气：pH6.98PaCO260mmHgPaO250mmHgBE-3.1mmol/L血急诊生化：血糖13.3mmol/L.K3.3mmol/L血液醇类浓度：尚未出报告影像学检查：无殊心电图检查：无殊考虑诊断药物中毒?阿片类？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及时报警，联系家人!!!疑点：酸中毒？严重程度？？？视物模糊？光反射消失？追问病史其他人是否有类似症状？发现不同程度有“视物不适”症状既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”，患者有喝酒病史+明显的酸中毒（pH=6.98<7.2），不能排除甲醇中毒的可能，请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”，高度怀疑甲醇中毒治疗立即给氧，保持呼吸道通畅用碳酸氢钠纠正酸中毒叶酸50mg静注，4H一次。急诊血液透析。护眼：B类维生素，烟酸类经治疗后2天，患者神志转清，体查：双眼仅有光感。双上肢腱反射消失，双侧巴彬斯基征（+），左下肢肌力2级，右下肢肌力1级.对症治疗半年后患者能扶行，但视力无改善。其血样经检测，血中甲醇浓度为31.25mmol/L，最后确证为重度甲醇中毒。病案患者，女性，56岁，4天前出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，在当地医院诊断为“急性肠胃炎”，经治疗后症状好转。3天前出现尿黄、皮肤巩膜黄染、尿少，症状逐渐加重，继而头晕、眼花、时而胡言乱语。由家人送院。患者发病前10h曾进食蘑菇，同食的1人有类似症状。查体：T36.9℃,R24次/分，P106次/分，BP70/50mmHg，神志谵妄，全身皮肤黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，颈无抵抗，双肺（-），心率106次/分，律齐，无杂音，腹平，全腹深压痛，无反跳痛，肝右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，肝区叩痛，无移动性浊音、肾区叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查心电图：窦性心动过速，心肌缺血性改变B超，肝肾肿胀血急诊生化+心肌酶谱ALT7116U/L,AST5454U/L,直胆249.6umol/L，CK26430U/L，CK-MB1193U/L，LDH3669U/L,BUN15.41mmol/L，Cr485umol/L三大常规尿胆原（+++）；尿胆红素（+++）血气无殊诊断毒蕈中毒MODS病情进展该患者经过10h的潜伏期先后进入胃肠炎期，假愈期，随后进入内脏损害期，出现心，肝，肾等脏器损害，以及神经系统症状，错失了治疗的最好时机，入院后2小时因多器官衰竭死亡。需引以为戒！！！病案患者，男性，35岁，3h前进食海鱼约200g，2h前感到嘴唇麻木或刺痛感，延及手指、脚趾，再到四肢的其他部位，麻木感逐渐加重，并出现言语不清，全身乏力，呼吸急促，面色发绀，由家人送至急诊，送院过程中出现呼吸浅慢，神志模糊。查体：HR50次/L，R8次/L，BP60/40mmHg。昏迷，全身发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，肌张力减弱。1、血气（首选，紧急）PH6.925，PaO240mmHg，PaCO270mmHg2、心电图窦性心动过缓3、其他实验室检查：三大常规，生化需要进一步明确：同食者情况，所食鱼样本！！！检查同时进行CPR病情进展由于及时的发现并进行CPR，建立人工气道和机械通气，改善了缺氧，减少了继发损伤，洗胃及血液净化增加毒素排出，肌注新斯的明改善肌麻痹，患者获救，未留下后遗症。同食另一人因发现较晚，心肺衰竭死亡。CASEDEVELOPMENT病例的发展

你走近一看，该男性已丧失了意识、且没有脉搏和呼吸。你马上开始进行CPR并让你的同学去叫医院的救护车（？？？）和急救人员。你在现场进行了约十分钟的复苏，感到似乎有些力不从心。此时你发现那位同学已回到了现场。做为这名同学应如何去帮助那位精疲力尽的复苏者？16第二位抢救者进入替代第一位第二者出现并

*介绍自己：“我会做CPR，我来帮助你。”*询问有无通知急救系统并提供必要的帮助。*检查脉搏。

如果没有脉搏，第二者替代第一位抢救者开始行一人CPR并尽可能减少干扰地继续原来的按压及通气比例。第一位抢救者通过下述情况评估第二者复苏的有效性：

*呼吸复苏时观察胸部起伏情况。

*胸外按压时检查脉搏情况。

当一位抢救者行胸外按压及通气已精疲力尽时，另一位抢救者应及时替代前者，两位抢救者应轮流进行直至急救中心人员到达。

17CASE病例分析你的邻居有一8岁的小男孩非常顽皮，一日他一边奔跑着一边吃着东西，当他正叫喊着将一个果冻塞进嘴里时，突然之间被噎住了。

此时你作为现场目击者，应如何去帮助这个小男孩？18FBAO-UNCONSCIOUSCHILD昏迷患儿气道异物梗阻Determineunresponsiveness;callforhelp;positionvictim判断有无反应（评估），叫帮助，放好体位

如何评估？？？

GOODAIREXCHANGE

气体交换情况好的表现

Forcefulcough咳嗽有力（鼓励咳嗽）wheezing哮鸣

DONOTINTERFERE

请勿打扰患者

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请勿打扰患者

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请勿打扰患者FBAO-UNCONSCIOUSCHILD昏迷患儿气道异物梗阻2.Openairway;determinebreathlessness;attempttoventilate(airwayobstructed)开放气道；判断有无呼吸；试着吹气（有气道梗阻）3.Reattempttoventilate(airwaystillobstructed)再次试着吹气（仍有气道梗阻）4.Perform5abdominalthrustsHeimlich手法？？？FBAO-UNCONSCIOUSCHILD昏迷患儿气道异物梗阻（续）5.Performtongue-jawlift;removeforeignbodyonlyifseen实施拉舌抬下颌法；清楚地看见异物时予以清除6.Reattemptventilation试着吹气7.Repeatsteps4,5,6untilsuccessful重复步骤4，5，6直至成功8.ActivatetheEMSsystemASAP尽快通知急救系统患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC13.5*109/L,N82%,Hb121g/L,PLT128*109/L。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。入院查体T40℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC10.2*109/L,，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血气分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，FiO250%胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。诊断该患者入院前2周出现发热，T>38℃，WBC>12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀，此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床表现。在FiO2为50%的情况下，PaO252mmHg，同时，PaCO2下降，存在呼吸性碱中毒。换算氧和指数为100，显著低于正常。胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合ARDS诊断标准。可以诊断为ARDS。。处理为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：病原微生物检查血生化检查定期复查血气，血常规，胸片凝血功能检查CT（必要时）治疗（前述）此病人的发病过程为典型的严重感染引起SIRS，进而导致全身免疫系统紊乱发展为ARDS。那么，什么是SIRS呢？患者，女，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周，病情未见好转转我院。既往史，个人史，家族史无殊。婚育史：165/（28-30）2008.9.25；未婚0-0-1-0，2年前人流，恢复良好查体：T37℃，P110次/L，BP90/60mmHg，R30次/分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。

检查1、心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段下移，T波低平，呈广泛心肌缺血的表现；2、胸片：上腔静脉略宽；3、心超：无殊4、CT：急诊CT未发现异常5、血气分析：pH7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHgSBE-3.0mmol/L6、血生化：AST:40U/L；ALT35U/L；LDH533U/L7、血心肌酶谱：CK385U/L,CK-MB35U/L8、血常规：WBC8.5*109/L,N70%,Hb121g/L,PLT98*109/L

急性左心衰竭？？？患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释BNP（血浆B型脑钠肽）80pg/ml（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）

上呼吸道梗阻？患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无“三凹症”不支持感染？过敏？阻塞性？气胸患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持病情发展患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂肺栓塞？发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有肺动脉高压辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。D-二聚体：800ug/L（特异性低）

追问病史：患者未婚，有男友，有性生活史，长期服用避孕药立即予以：1、核素扫描（无介入治疗医疗机构）2、肺动脉造影（有介入治疗）发现右侧后页肺栓塞明确诊断急性肺栓塞Ⅰ型呼衰代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）治疗一般治疗：绝对卧床，吸氧，止痛（相对措施），抗休克（多巴胺，洋地黄）抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林溶栓治疗保守疗法介入疗法其他，外科等患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC13.5*109/L,N82%,Hb121g/L,PLT128*109/L。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。入院查体T40℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC10.2*109/L,，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血气分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，FiO250%胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。病情进展患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。但呼吸困难进行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC6.7*109/L，HGB93g/L，PLT59*109/L凝血功能：AT50%，INR2.3。痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。

患者临床发展为什么?应如何处理？此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院后肾功能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。随后出现上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应激性溃疡”。根据复查血常规和凝血功能结果，PLT进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可能。此患者有明确的感染细菌学证据，血压低于正常，可诊断为“感染性休克”，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明确诊断MODS，此患者发病过程为典型SIRS导致MODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官功能障碍。完整诊断MODS3期？(ARDS,肾功能不全，上消化道出血)感染性休克Ⅰ型呼衰代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）DIC待排治疗措施1、控制原发病：抗感染，防治休克2、器官功能支持急诊实例1：73M剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压思维心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、ECG动态立即治疗！思维措施急诊实例265F夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP190/110，心律不规则室率105，RR32，T37.7意识：昏迷，GCS6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG房颤肾：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中思维

神内卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CT脱水限液

急诊呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脱水、限液，讲程度头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml看两专科异同和关系急诊实例356M进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天

农民，既往无特殊病史记录110/65HR115规则RR22T38导尿500色深意识：昏迷，GCS8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷专业基础与治疗措施内分泌高糖高渗，兼ECF不足措施RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度<10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性急诊实例437M2分钟前从过街天桥摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17万Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),FAST:脾周液区大致诊断：复合伤思维神外胸外骨科普外要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡

急诊BLS、张力气胸、FAST、iv、O2有关科室到什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进、休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡急诊实例5

M40，烦躁、呕吐诉头痛8h来院急诊ER：意识清，右侧肢体活动少呼吸循环正常范围CT(入院1hr)示左颞顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变留观：止血吸氧留观中癫痫样惊厥惊厥时转入急诊抢救室稳定后重复CT(入院7hr)

出血量明显增加意识丧失但无其它脑疝表现思维神经内科临床及CT定性、定位留观对症治疗止血、吸氧惊厥用镇静、抗惊厥神经外科脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术急诊科加镇静、镇痛导气管/惊厥加IPPB监测循环、呼吸重视出凝血机制血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝急诊实例6F32难产外院剖腹产过程中心肺骤停CPR成功后转我院急诊ER：深昏迷，无自主呼吸，BP130/76，HR95，UO500ml/D(无甘露醇及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重<1.005,Uosm<200,血Na189，K3.1，Cl125，血糖210mg%中枢性尿崩?内分泌不能诊断，需测ADH（抗利尿激素）试验治疗：长效尿崩停4u滴鼻急诊科大致诊断DI治疗立即按重症DI处理DDAVP(去氨加压素)4ugiv2/D或Vasopressin(血管加压素)2.5u/hriv或长效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位）内分泌再查专业角度再次产生差异，差异互相补充案例一中年女性，夜间突发呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰。既往有风湿性心脏病史。体检：血压120/90mmHg，端坐位，口唇发绀，双肺大量湿罗音，心率140次/min，心率绝对不齐，心尖双期杂音。

如果你是他的急诊接诊医生，请给出该患者的急诊诊断和措施？此时直接威胁该病人的病理生理状态时急性左心衰竭所引起的肺水肿。因此急诊诊断应该是：1、急性左心衰竭、心源性肺水肿2、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全3、房颤

由此出发而采取的抢救措施是利尿、扩血管、使用洋地黄类药控制急性左心衰。至于基础心脏病的准确情况，待病情缓解后再进行超声检查、风湿指标检查等案例你是一名急诊医生，你在医院候诊大厅发现一人突然意识丧失、抽搐的病人？你该怎么办？作为急诊医生，你首先应该想到的是病人可能发生了心脏骤停。原因：1、表现为突然意识丧失、抽搐的病因以心脏骤停最多见2、心脏骤停的抢救容不得半点耽搁，而其他原因引起的类似表现则可以容先做简单的鉴别再作处理3、心脏骤停可在短时间内不需要任何仪器的帮助就能确定。措施：确定有无呼吸，有无大动脉搏动，若没有，首先想到的是“猝死”，立即进行心肺复苏，此时无需考虑基础疾病，完整诊断。思考你在急诊面对一个急性胸痛的病人，为了明确诊断，我们可能要给他做一系列检查，如何合理安排顺序？首先：心电图，排除急性心梗的首选检查（同时进行血检，有时间延后）其次：胸片，排除肺部疾病(气胸，栓塞，肺炎，胸膜炎等)动脉CT，排除主动脉瘤其他，排除上述，再考虑非致命疾病（食道炎，神经官能症，肋软骨炎，带状疱疹等）患者，男，34岁，已婚，公务员，酒后神志不清30分钟入院。患者30分钟前饮53度白酒约400ml,其后出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，继而神志不清，呼吸浅慢，无抽搐、无大小便失禁，由朋友送至我院。体检：T36℃，P100次/分，R11次/分，BP90/60mmHg,全身冰凉，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，口角见少许呕吐物，呼出气体有浓烈酒味，口唇轻度发绀，颈软，呼吸慢，不规则，双肺呼吸音弱，，未闻及干湿罗音，心率100次/分，心率规整，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，肠鸣音无殊，病理征未引出。所需检查：血清醇类浓度：乙醇，甲醇：乙醇4980mg/L血急诊生化+电解质:血糖：5.6mmol/L,血钾，钙无殊动脉血气分析：pH7.33,PaCO226.6mmHg,PaO277.4mmHg,BE-10.1mmol/L，HCO3-13.9mmol/L,AG25mmol/L心电图:窦性心动过速三大常规：尿酮体（+）影像学检查：头部CT无殊眼底检查：无殊临床特点：1、患者为年轻男性，急性起病2、有短时间饮用大量白酒的明确病史3、临床特点：昏迷，口唇轻度发绀，伴有呼吸浅慢，不规则，低体温，低血压等表现是醇类中毒的特征，呼出气体有醇类的特殊气味作为一个急诊医生，首先考虑：急性醇类中毒？是否有酸中毒？是否有呼衰？是否有继发损伤？治疗严密监测该患者神志、血压、心率、呼吸、尿量等；该患者中毒深，呼吸中枢抑制明显伴代酸，短期内考虑人工辅助呼吸：无创呼吸机或气管插管洗胃补充血容量，补充VB,VC，必要时使用血管活性药物如多巴胺等纳洛酮：阿片受体拮抗剂催醒适当运用制酸剂?：短期无明显改善尽快进行透析。病案下午4时，急诊室接到某工地打来电话，一名男子在工地被断落的裸包电线击中，已切断电源，但是该患者依然昏迷不醒，呼叫无反应，面色苍白，口唇发黑，无呼吸动作，要求指导现场处理，立即派人出诊请问该男子目前处于何种危急状态?

根据本案被电击后呼叫无反应，面色苍白，口唇发黑，无呼吸动作，是电击伤后心搏呼吸停止