病情危重判断

危重病情判断与

急诊症状学精粹北京大学人民医院急诊科楼滨城实例删除意义病情判断是一项重要临床工作

第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷本讲来历一、临床体会与教训—急诊核心为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况

美国《急诊医学临床模式》急诊专著

EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不断充实第一篇国外现状与方法5年来ACLS五大进展院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖院内急救小组

宗旨：心肺复苏概念提前院内急救小组EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床表现＋计分院内急救小组一医一护24小时待命制度—全员培训；

识别危重病征教育早期预警计分EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国悉尼利用早期联合危重征象预测院内死亡—SOCCER研究（危重征象与急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergemcyresposes)

2000年12月5所医院3160例对制定院内临床急救系统（clinicalemergencyresponsesystem,CERS）最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（MET）标准与早期预警计分（earlywarningscore,EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19EWS：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40EWS：体温、低值3210体温MG<3535-38.4意识MG清醒EWS：体温高值0123体温MG>38.5意识MG*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应≤8*无反应各分值存活与死亡数分值012345存活2069458256835833死亡543310分值6789≥

10总数存活31108753019死亡3300327各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6—分值6789≥

10病死率%8.820——38如何理解1.分值与病死率呈正相关。计分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情变化；符合实情医学的辩证法3.高分值存活：处理积极0分值死亡分析1.猝死2.生命体征无明显异常，不能绝对排除危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。3.某院外伤计分>12分；600±/20,000其中27例危重：颅内出血、胸腔出血不要绝对化GMEWS与MEWS结果比较GMEWS计分GMEWSORMEWS计分MEWSOR5-1127.15-156.33-46.53-43.70-21.00-21.0临床工作三条线第二篇

三条线：立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/0<40>180扩大固定对光-<80%致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时,功能性与器质性容易混淆的五个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏

氧饱和度监测极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：

血氧分压血氧饱和度

接近6090%<5080%<4070%三例病人启示女55450ml半小时昏迷口吐白沫

PRBPSatO2即时8035137/6871%洗胃5分6339%室律肾阿1340192/109插管呼机3分钟后99%20分长托3mg氯磷2克抢救成功

例2昏迷口吐白沫时间013021139/8245%长1氯2洗胃12450201/115

45%插管27000/0除颤可拉肾阿37000肾52000肾例3无名氏男22由洗浴中心送来

昏迷口吐白沫大汗针尖瞳孔即时SatO260%纳络长托氟美速尿ChE60%060%

30分9735201/75

58%

硝甘纳络

70分968159/8690分986152/7730%

插管后按有机磷中毒抢救意识未恢复中枢高热死亡其他实例（删除）急诊症状学概念症状学高质量文献少疾病文献多原因是涉及很广；难度大；应努力学习，努力实践；急诊医学症状学是基础危重病是重点（抢救室可行的技术）急诊症状学一般症状学：定义、机制、病因。

急诊：抢救—诊断—一般处理急诊症状学致命性问题诊治一般问题诊治呼吸困难呼吸困难●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描体会要点最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他最常见—端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰1例男72晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡最复杂—ARDS肺炎合并呼吸困难—危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；老年人肺部感染，数呼吸25-30,心率，体温，白细胞糖尿病＋肺部感染→低氧血症；2003年春天，肺炎＋呼吸困难→SARS腹痛＋呼吸急促急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死最隐蔽—肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病意识障碍意识概念意识=觉醒＋意识内容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常亢进？？Comfusion,谵妄器质性精神症状—跨学科病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wernicke’s脑病颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。烦躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆全面检查生命征、血气可用适量镇静剂窒息5’内SpO2↓20’内急性腹痛急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

躯干疾患●上腹痛包括胸腔疾病。●老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。●腹膜刺激征是诊断腹痛的核心●即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾