危重病人的营养及代谢管理

危重病人的营养及代谢管理

朝阳医院SICU李文雄前言人类医学史上一直盼望着通过静脉给病人以营养。大量的危重病人因不能经胃肠道进食而死于营养障碍,并非死于病变本身。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于MODS。前言创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。

创伤感染（细菌，内毒素）

细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素>合成激素

（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）

高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）

糖原分解加速谷氨胺作为能源脂肪动员加速，游离

糖异生增强，糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加

胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有

血糖升高结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解

强制性高代谢状态（自噬现象）

营养不良

前言单纯的饥饿与营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变。不适当的进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。前言在危重病人治疗的初期纠正水、电解质与酸硷平衡紊乱补充血容量降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动加速机体内潴留水的排泄恢复正常的胰岛素／胰高血糖素比例根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白质。待病情稳定后（一般在４８小时左右）按病人的营养需要补给能量特别要重视控制感染。

营养支持在外科的临床意义

人体的生长发育组织细胞的更新机体创伤的修复营养支持在外科的临床意义疾病或创伤不能进食进食后不能吸收可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足患者大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态伤口不易愈合，感染不易控制病情加重,甚至死亡。营养支持在外科的临床意义良好的营养状态维持机体正常的生理机能抗御外来有害因素侵入构成与修复组织的物质基础是进行有效医疗和手术治疗的必要条件临床营养状态评价

营养不良的分类营养不良主要有三类

1、蛋白质营养不良

(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)

2、蛋白质-能量营养不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性营养不良蛋白质营养不良蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良

由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.

二、营养评价的方法1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:

实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良机体脂肪储存的测定测定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态

方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均值正常值男性10mm，女性13mm机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质蛋白质的消耗即细胞功能的破坏上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位与TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.

实测24小时尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表)

血清白蛋白和转铁蛋白血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良。前白蛋白

氮平衡试验氮平衡=24小时摄入氮—24小时总氮丢失量24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.2524小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，

每排便一次加1g氮摄入不足或热量摄入不足可引起负氮平衡机体细胞总体(BodyCellMass，BCM)用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)，BCM=Ke×8.33Ke与细胞内液相关，机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关Nae与Ke的比值反映BCM在机体组成中所占比重正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0Nae/Ke

>1.22为营养不良机体免疫状态的测定淋巴细胞计数：

正常2000/mm3，营养不良时减少细胞免疫皮肤试验：

常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应营养不良的分级

轻微中等严重体重下降（%）<10%10-20%>20%血清白蛋白>3.5mg/dl2.5-3.5<2.5血清转铁蛋白>200mg/dl125-200<125总淋巴细胞<1200800-1200<800临床营养支持方法肠内营养(EnteralNutretion,EN)肠外营养(ParenteralNutretion,PN)

营养支持方法选择应用的原则是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少病人的胃肠功能是否紊乱腹腔内疾患常影响胃肠道功能病人有无肠外营养支持的禁忌症心功能不全，肾功能衰竭等疾病

营养支持方法选择应用的原则肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养肠内营养不足时，可用肠外营养加强营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养完全胃肠外营养

(TotalParenteralNutrition,TPN)“人工胃肠”(ArtificialGut)“静脉高营养”?TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症肠瘘

肠梗阻

短肠综合症:

手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN,如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命腹腔及腹膜后的化脓感染炎性肠道疾病TPN的适应症烧伤、严重创伤、大型手术后营养不良病人的术前准备及术后支持恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应早产新生儿伴先天性肠道闭锁中、重症胰腺炎不能进食同时伴有MOF的病人.TPN的成份及需要量TPN应当提供足量所有的营养成份包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水TPN应当提供足够的热量取决于病人的基础代谢及病情的需要基础代谢率（BEE）计算公式Harris-Benedict公式(W:体重Kg;H:体高cm;A:年龄岁)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE单位:Kcal/day.)（注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE）TPN的成份及需要量危重病人所需要加上的临床校正系数:

1)体温升高(>37C,每升高摄氏一度)增加12%

2)严重感染/脓毒血症增加10-30%

3)大范围手术(新近)增加10-30%

4)骨折/创伤增加10-30%

5)烧伤增加50-150%

6)急性呼吸窘迫综合征增加20%

TPN的成份及需要量糖:脂供热比率为1--2:1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定影响,应避免长期使用中等手术、创伤后早期的短期TPN中，2:1的糖-脂供应热比率最为合适与LCT(长链脂肪乳13--22碳)比较，MCT(中链脂肪乳6--12碳)在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响小TPN的成份及需要量提供足够的氮源，供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是为合成蛋白质提供氮源在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能计算TPN治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质计算在内.氮是身体的主要来源，TPN时提高BCAA的供应量达45--50%可减少肌肉蛋白分解TPN所供氮:热比通常为1:150-200高代谢时为1：100-150TPN的成份及需要量营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%PN中各种营养素的作用氨基酸

合成蛋白质(包括酶和激素)

合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等〕单糖

提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂

提供能量9Kcal/gPN中各种营养素的作用

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前体物质优点:较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性电解质微量元素维生素水TPN的成份及需要量一个体重60kg需要TPN支持的普通外科病人所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800KcalTPN如何合理分配？TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低营养液的输入方式三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋TPN混合液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)

这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注配制注意事项配置后的溶液,应保存在4℃

℃冰箱内,24--48小时内输完如室温>25℃,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%Na+、K+总量应<150mmol/L,Ca2+、Mg2+<4mmolTPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物输入途径外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要腔静脉置管途径:a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉TPN治疗中的并发症

与导管有关的并发症:空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症感染性并发症及处理

导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症

TPN治疗中的并发症代谢并发症:①糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.

TPN治疗中的并发症③蛋白质代谢异常a.高血氨症由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症④电解质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治疗中的并发症肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热TPN治疗中的并发症肠道屏障受损肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道肠粘膜屏障由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障

肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）

全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功能障碍综合征（MODS）

多系统器官衰竭（MSOF）肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变平、肠壁变薄、使

肠道的屏障结构受损防治办法：尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量

在TPN期间应用谷氨酰胺肠粘膜通透性通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障肠粘膜通透性增加传统TPN会增加肠粘膜通透性！TPN过程中的临床观察及生化检查全身情况：呼吸循环体温脉搏体重及营养状况的测定液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超TPN过程中的临床观察及生化检查生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周每日查血:钠钾氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿:------------------每周查血:肝功能全项血脂CaMgP血小板血常规凝血试验血气分析全身营养状态评价不定期查:血清氨基酸谱必需脂肪酸及血氨

肠内营养支持营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌易位无导管败血症的顾虑在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉肠内营养支持的适应症需要低渣饮食的手术胃肠道疾病短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病肠道外疾病肿瘤化疗/放疗的辅助治疗围手术期的营养补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病TPN向口服营养的过度肝脏功能不全、肾脏功能不全EN的种类

要素饮食：以氨基酸或短肽提供氮源

整蛋白饮食：以整蛋白提供氮源肠内营养的输入途径鼻胃插管喂养

空肠造口喂养

喂养方式一次性投给间歇重力滴注

连续输注

并发症

误吸

腹泻与便秘：渗透压脂肪不耐受细菌污染温度不适

水电解质平衡失调

血糖紊乱

危重病人支持模式的改变

肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制危重病人支持模式的改变危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。对危重病人而言，未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。TPNPN+ENEN口服营养物质需要量的变化营养过低（malnutrition）是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗作为体内脏器的一部分，胃肠道也缺乏营养物质作为胃肠道本身，则缺乏肠腔内营养素

肠腔内营养素有物理刺激、促进局部胃肠道激素释放、黏膜营养、改善肠道血供、刺激自主神经系统等重要作用

营养物质需要量的变化

营养过低对免疫系统的危害：缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，会导致花生四烯酸的合成减少，从而导致免疫调控物质合成减少，最终引起免疫调控受抑制营养物质需要量的变化能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减少微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和B细胞的增生障碍营养过低会影响伤口的愈合营养物质需要量的变化过多提供营养物质（overfeeding）是指每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高血糖、CO2升高等前面提到过的并发症过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等物质营养物质需要量的变化营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%免疫营养要改善病人的免疫功能首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小肠和结肠细胞重要的能源提供Gln可增强淋巴细胞功能增加分泌型抗体IgA的产生，进而增强肠粘膜的屏章功能，阻止肠道细菌经肠粘膜侵入谷氨酰胺改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性支持免疫功能改善肿瘤治疗效果胃肠道损害的机理

全身性因素局部因素绒毛损害粘膜屏障破坏粘膜通透性增加细菌、毒素移位全身反应高代谢、发热蛋白分解加速瘦组织群减少如持续存在多器官功能衰竭M.S.O.FGln修复生长激素重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位

精氨酸促进蛋白质合成调节免疫功能保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果

膳食纤维富含细胞壁成分和木质素的纤维

不易被结肠内的细菌酵解，由于其易吸收水分，这类纤维可增加粪便体积，通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维

此类纤维可迅速完整的被结肠内的厌氧菌群所分解，酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA)UpdaterecommendationfromtheCanadianClinicalPracticeGuidelinesfornutritionsupportEarlyvs.delayednutritionRecommendation:Earlyenteralnutrition(within24-48hfollowingadmissiontoICU)incriticallyillpatientsCompositionofEN:immuneenhancingdiets:di