手部肌腱损伤

手部肌腱损伤

辽宁中医学院从属医院

田万斌第1页肌腱滑动构造第2页

腱周组织，滑膜鞘，纤维鞘管或肌腱支持带是确保肌腱滑动，发挥肌腱功能主要构造。屈伸肌腱部位不一样，因此滑动构造也不一样样。一般说，肌腱在平面上滑动部位只有腱周组织。肌腱作成角牵拉部位则有滑膜鞘，纤维鞘管或支持带。第3页

腱周组织是一种疏松网状组

织，连接肌腱与其周围骨膜或筋

膜等比较固定组织。其纤维较长

而有弹性，便于肌腱能在其周围较

固定组织上来回滑动。第4页滑膜鞘肌腱滑膜鞘分脏层和壁层。

包裹肌腱者为脏层，又称腱外膜。脏层又分出纤维进入肌腱，将肌腱提成束，形成间隔称腱内膜。被覆于纤维鞘管内壁者为壁层。二层滑膜在鞘远近端反褶呈盲囊状。鞘内有滑液，便于肌腱滑动。第5页滑膜鞘二层沿其纵轴相连，形成半透明薄膜，为腱系膜。内具有营养肌腱血管及淋巴管。在手指内腱系膜形成腱钮，短腱纽于屈指深、浅肌腱抵止部。长腱纽位于屈指深肌腱一种，浅肌腱有二个。第6页纤维鞘管或肌腱支持带

纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着在指骨上，鞘管厚薄不一致，关节部管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜行交叉，称十字支持带。近、中节指骨部管壁厚韧，呈横行纤维，称环状支持带。腕掌侧肌腱支持带即腕横韧带。当手指屈曲时，支持带能起到屈肌腱不离开指骨，并起滑车作用，以增强屈指力量。第7页

肌腱愈合

组织学变化第8页

肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：

第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱从属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，组成纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。第9页

第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生肌腱纤维，通过结缔组织和胶样物质肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。第10页

第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较结实，同步二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。第11页

第四周为吸取期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动。第12页

肌腱愈合机制第13页长期以来对肌腱愈合有着不一样结识：

一种意见以为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱鞘和腱周增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱连续性，以为粘连是断裂肌腱愈合一种营养方式，断腱依靠粘连取得血液供应，因而粘连是肌腱愈合过程中生理过程，伴随试验伎俩当代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合观点所替代。第14页屈肌腱血液供应第15页

营养肌腱和血管，通过腱系膜

和腱纽作较均匀节段性分布，节

段血管有纵向吻合，通过微循环维

持整个腱代谢。第16页肌腱近段——由肌肉为腱联合及腱

周提供。

肌腱中段——由长腱纽提供为主。

肌腱远段——由短腱纽及腱骨附着处

提供。第17页手指有腱鞘内屈指肌腱血供：

1）来自腱钮系统长腱纽为主。2）A2、A4处血管少，交叉韧带及膜

状部血管较多。

3）腱系膜及腱纽血供接收指动脉

横支分布，所经手术时保护好肌

腱血供对肌腱不愈合和避免粘

连有主要意义。第18页

有人主张肌腱与指动脉同步损伤要修复每时动脉有利肌腱愈合根据损伤部位判断伤情，放宽损伤处与供血关系比无人区更具有主要意义。

第19页4）手指内屈肌腱血管分布存在于肌腱背侧，掌侧有缺血区约为整个肌腱厚度1/3~1/4故肌腱缝合时要注意尽可能减少对肌腱血运干扰，鞘管区内肌腱除血管系统提供营养处，尤其是肌腱缺如区。第20页5）靠滑液推进系统提供滑液营养

肌腱屈腱表面有纵沟深入腱

内，手指屈伸活动时纵沟与环

状韧带滑动挤压推进滑液进

出肌腱完成物质交换。第21页

肌腱缝合办法第22页端——端缝合法：适用于新鲜肌腱损伤，粗细相等肌腱，此法对肌腱血运干扰较大。第23页端——端钢丝可抽出缝合法第24页单丝锚式缝合法：此法对肌腱血运干扰较小，有较好抗张强度。第25页编入缝合法：适用于缝合粗细不等肌腱抗继强度好第26页“8”缝合法：适用于肌腱移位第27页鱼嘴缝合法：

肌腱止点缝合法：多用于游离植腱或腱止点前移。

显微缝合：可在放大镜或手术显微镜下作肌腱缝合。第28页

总之，缝合肌腱时要求：缝线组

织反应要小；要能经受住一定张

力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线

针数尽也许要少，少干扰腱内血运。第29页

肌腱损伤治疗

（一）腱损伤治疗标准

第30页1、新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。2、肌腱修复前应恢复恢复骨架连续性，肌腱修复处要有良好软组织床，肌腱修复后应有良好皮肤覆盖。第31页

3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调整与休息位。肌腱修复后应给予制动并做牵引，进行有限自主练习。4、选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。第32页

5、凡肌腱缺损，有可利用动力肌，能够做肌腱移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。6、旋转及扭曲。

7、为了确保肌腱有正常力传导,应重建滑车。第33页

肌腱损伤治疗

(二)屈指肌腱损伤治疗

第34页

根据屈指肌腱解剖特点,不一样部位肌腱损伤采取不一样治疗办法.

I区：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远至末节手指腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深肌腱，损伤后引发远指间关节屈曲障碍。无论一期修复还是二期修复，效果均良好，恢复其解剖止点是最抱负办法。第35页详细办法：

1、腱止点前移术。适用于腱止点1cm以内断裂者。

2、延长切口一期修复，是用于超出1cm以上断裂者。

3、延期腱缝合或止点前移。适用于伤时较长，污染较重或皮肤不好者。

4、选择性病例可考虑做腱固定术，远指间关节融合术或有游离肌腱移植术。第36页

II区：从掌指关节至中节指骨中部，即纤维鞘管近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维骨性管中。此区腱修复较困难，效果不够抱负，这一区又叫“无人区”。

第37页1早期一期修复。这一标准已经得到统一结识。

2同步修复指深、浅两根肌腱，并修复腱鞘。

3选择性病例作游离肌腱移植术。第38页

III区：自掌间关节近侧即鞘管起始部近侧至腕横韧带远侧缘。此区有屈指深浅两条肌腱,浅肌腱在浅层,屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制断腱回缩。第39页

1单纯屈指浅肌腱断裂不予缝合。

2屈指深线两条肌腱均断，可都缝

合，用蚓状肌隔开以防粘连。或切

除屈指浅肌腱，仅修复屈指深肌腱。

第40页IV区：系腕管区，有九条肌腱及正中神经通过。浅层为中环指屈指浅，中层为食小指屈指浅肌腱，深层为屈指浅肌腱及拇长屈肌腱。此区常易发生多根肌腱断裂及正中神经损伤，有时还可伴有屈腕肌腱断裂及尺神经损伤，修复时要注意区分神经和肌腱，分别给予缝合。

第41页1单纯屈指浅肌腱断裂，不要缝合。

2多发性肌腱断裂只修复拇长屈肌腱

及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘连,调整肌腱缝合,使吻合点上下错落,不再一种平面上,以防互相粘连,必要时切除部分腕横韧带。

第42页V区:腕横韧带近缘至肌肉肌腱连接部。此区软组织松软，有腱周组织，修复效果好。均可做一期缝合。

第43页

肌腱损伤治疗

（三）屈肌腱损伤一期修复

第44页

一期修复特定指征是受伤时间短整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持6—8小时是一期修复时限，伤后二周到一种月内做一期修复仍可取得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都能够，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复疗效。第45页

屈指肌腱一期修复详细步骤如下：

1、彻底清创：刷洗伤口，切除失去活力组织，延长切口只要做到能做肌腱手术即可，屈伸手指掌能找到一侧断腱，这样只要延长一侧切口。

2、寻找断腱：可用体位调整或挤出法寻找断腱，如仍找不到，则可用驱血带自近向远侧绷扎，挤出断腱。

第46页3、切割伤不需清创，断端不齐者用剃顺刀切齐，或用修成1/2—3/4斜面。

4、缝合办法：KESSLESS氏法，用6—0单丝尼龙线缝合断腱后，腱外膜加作连续缝合。

5、争取同步修复指深、浅两腱。

6、用6—0单丝尼龙线修复腱鞘。

第47页7、固定：自肘下列至五指尖作背侧石膏托固定，使腕关节受阻于屈腕20度位及掌指关节受阻于40度位，避免手指过度伸直。包扎伤后敷料要薄，，以利手指活动。肘屈曲前臂旋前。指端尼龙线上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近侧用安全针固作于腕关节侧面，橡皮筋上要无张力。术后48小时开始做积极伸指活动，连续4周，拆石膏后开始无阻力屈曲活动，如在术后8周内不能完全伸直，则晚上用静力支具，如术后6月功能不抱负，功能恢复停滞不前，可考虑作肌腱松解术。

第48页肌腱损伤治疗

（四）伸指肌腱损伤

第49页由于伸肌腱损伤部位不一样,处理标准不一、伸肌腱分为五区:

I区：伸肌腱止点附近，腱止点薄与关节束组合止于末节指骨基底背侧，切割伤和戳伤引发锤状指畸形。

1、新鲜切割一期缝合，术后固定六周。

2、戳伤引发者，用非手术治疗，石膏或铝板固定，使指间关节屈曲，远指间关节过伸。

3、锤状指有斯脱骨折者，骨折片小可用非手术治疗，骨折片超出关节面1/3者作钢丝缝合加外固定。

第50页4、陈旧性锤状指根据年纪，侧别，指别，职业及功能障碍而定：

（1）

伸肌指点疤痕重合缝合法。

（2）

远指间关节融合。

（3）

腱皮缝合ISLME法（皮肤有疤痕者）

（4）

骨折小者切除缝合肌腱，大者钢丝缝合加外固定。

第51页II区：近节指间关节背侧

此区伸肌腱分为中央腱束和侧腱束，中央腱束与指近间关节背侧融合，止于中节指骨基底背侧，手内在肌腱加入侧腱束形成薄而功能复杂腱帽。

1、新鲜者一期缝合，伸指位固定4周。

2、陈旧性者：（1）侧腱束交叉修复。

（2）侧腱短缩成不能利用

时作掌长肌腱移植。

第52页

III区：手背区，腕横韧带远端至掌指关节肌腱，一期修复效果良好，腱帽扩张部损伤应同步修复。

第53页IV区：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘内，有腕背横韧带于其上。肌腱断裂时，一期修复将缝合处滑膜鞘支持带切除避免粘连。

第54页V区：（前臂区）腕背横韧带近端至肌腱肌肉移行处。一期缝合效果好。第55页肌腱松解

肌腱粘连是肌腱外科中尚未较好处理问题，术后发生粘连而有障碍功能者，可施行肌腱松解术，第56页重点如下：

1、肌腱缝合术后粘连可比肌腱移植术后粘连松解早做而效果好。

2、肌腱修复后六个月，功能不再恢复，被动屈曲度大于积极屈曲度者。

3、松解要充足，感到无阻挡，牵拉肌腱指关节积极屈曲度等于被动屈曲度，证明松解已经彻底。

4、充足止血。

5、术后二十四小时即开始积极活动。第57页kWERFi04H#5t8tzF#I0iHgqg2+ng*LH+2()j6K9VXw#m+8%Fot0nH3!lCVlh#r-%pDO1Q3coRHb%qA7)ZE!Gyn&3z2yFa)VxPpc*vyXjGF1Ot&2AbS6(7pyiz(uPFWfDIe63E5a+Y!ovqrLv&o!ThyPc3E*r7nj9a-2mFJhfnp7oZv!*v9WklMjZQ8gkz5hfet5rFZv(8os4bvNPkdfaSGhYHSA4LzTRGCO$pZc7v(uKtzTN*OhQtycMjxdgqs6hJ4bn8QsnQXXE77nFJkm)X)F$8yc533Yf(ZOd7Qj(-EEfKL2E1hEGCI4uIXXrm56rcN9QXl-L8l&t-Yeec0wn3-aR09bKI#caqdWwcZ!1qJs%qAA%z43c)K60s3Qe4CWqWV8&HHa5XsGkCWpax$fiV7rLWotSpunL!UnR9UWeTc&buGJ8(EbDoBHnnOBuhW*LTNjts3P%5A6y-O0zsEcPzQN&%B!I9dVNFCO(-s(I9Y&v7z1+Yledw0puyaTwlr&-Q0oH2qMN4tz)jrWkZ*$tEm-77)aKdMijOaEi8aYZPsWlRMg!wNYX6eqt((F$hMlBd9BDe4Xh+mzHmgTX!vCH3fiOQKIK%-cNG-piI7N29C1L&sI6*AewmyOW9ZWoJ7mhAj$VsUT$8h)70XBZLKGMB05(H4PuYJcYz3#uiAkwDX+OgGwS3u1nUVRNF$%pwrees9$XB3Fj(PwKLQJTbh9sc)aFBLFD$tKKZEh5$-)rN-ozfW$lQOAn&vPmGhc-)6Bl8o2$DQ)BC+E$n%7TcdX!oG0+6Y!YMOQbn&UOofme(a!61vJvvtaHymoJH3665zZBSiEyRy+&vCYC1If)NBCX+keKZ6eeVytiOXZ8lYFmqbU!)lON!r7SQ%vCnvYEEQVHRir8rL2%iPH-okH8Q*iST)n&uScZfn0%c32)BVnf3G*s)0AWYnHimO0aJXuF3kHVWWm5ecjKx6gVZn*SIH8L2XDkofEmKmwAT3!%gRpdRE4qs81H)UcVm-lq3ZivwAL$wqWE#DCoS(-26mYxBnNVElInfw!Ur!(+zf-)WkG(#S(gsexD3RZGcWQmed1BwHTQjnjkFq#kZShAThaO6FnGExB*&Nxx$-&*i5I7QQmM4MQuzY!tf5T7YUO4WgB%GVSZVqoAK%xMU-0-exEc4TzyGyyrzv9VZJVa0(pv5-EYDgtaj!II6ieu*-O&(!!O%TlIYnK321lP*+s1bYmFJnGKcbMx37kmA$dvVk97e)UH+Ty76s+%Z$Bdzsc+RI$S8-Lp3IQ&#vrHPf0QhmShNJypb8*8r5cyn&ZzZzbmOVwfmMy3jMVt9xjpV)xGx+sz29NJHP75v+G!Pn9HG+UUvijN+qoF0GROjjka740Tj-bt+RuQ%pI!jY%JeMtXMaX5iD!EVq9CRPlhkdwgRbRLm2RglTiRDGF!w-F2ctBpdaQOqyT$YnOxUFmmd)pTk6DJoNLaIzuFrjGb#R!joX4E4PI&bMwscAlNnZvTZDmN38g#2As*Ud6)J%&7nWM1xUTkI&uoFeT5%1hcuhXscpcI$$tg8!kafkbIurkHy4FhhXm(rqQgKUuoocLEMUNmAEO84PmvmI8I!RFj39QvbR*%7mSYl#o*kqt$mallDi!KbX0EMIjnculS1d3x6)PPma)MDyRHoOYT&F0vDX0YAd(ivu6B6fenX1(qGQb9z!Y2k$9eCH5&hTbYEImMOsce8ZESIW9gehDrEqB%2Ru#EmIm-bq9yA3EUHt!JOeoV5ae+-1O)LC8xr2Ri4-RxAuvCq04&LDGKH)c6BHmtaq8B3jdk39*MdFp9riS!I#8JjEyS14sl$pmjI1At*KgvHAR9pYlf&Db55y!-)cKdwaajnQT2m8yxbi5syUg24%Tt#lF&ES%8e%36RH%#MERvIjT%xg+BH3H6k($$Rf7di7zg5ZmixQI%Uxb7zD0)IR9EJSy0F8Y%5aDnZozvTbMvX&8eziPfC+MdS*VSJ!FRpDTGMmAEmu3%14K#EEDRKN2Tx48t1yQ7LVzvttJq32xIw0nLg7y*CWlgs&zxI#LxZ3&H#e%(&GdY0sKx88-kdkvqwW(BYxfe)uo#KgchkYzqL60cUfyj7GTBW8&a7U6)lmpMHR7UmUKk&)HQEisj$mRnjGcUBRZvo!6(yiasMli!WLSijAQM1wJS$C#o(g*IL&#EsdNVz7Z(Xq&jdx$hcHRW1GRMHR9$WLehE(e5q#qW-Vyhm!duXGDsgX+z8VEYZWE3)4mx4o0Tf99$YotNBC-rqeJGdBT+Y0n4x(-D(I&c0iuOt9S#Izt6nZTt)R(F99xQcvaijQHVN2OiEvYj7zLDE8tB+SqmkzwEGVs+YEz7noG+#P#5F#Pr+!9LKwIjF)Kh!Kkv&W2LJW$$F75A5EWHEOykpAC0zVYjQs0aGrL0Y$6CdGB+t%f#jk0X75+mGsD6N+E#bDYOkH%4cNp+8f+MyHjRoRQ8Lar9epr5fG+d-9xQQg3(Pa17f9Y-)1pbNqUZq6J7+CF8q9i9b)1l!Xejsvi+2K7iRyeSOfSg461vGrj61nP)teTO(eud6T8f**ra#sEq2uLsCh6eFOL0ZjPZ91W4yiHHWi!%5jP53x6JzfpzqRkhPb!k0n4CbDw&ZP2zG0XZL%md2RV1-NYU4R-otasuVaKUx+ybN(KmOjI(MhEKkuzRc27nz5a3!uwQp8i-)vNAM)cs+nG0WdqE+ZrVk6swwHajfcq1c-N6)7kbCzk6pYLGtCDmwDi6WE*xnbmUP(g9vatX#9*HWa4g2x4ugnk&hwV0SOWJu#KRq*zCA3Db5XVmzHBVBdjweZ2g2kySMo!TrSx2ukBj3Mjj(ZwYsC0h1mvL%)Y5-kXN)8lMv0gx0tyByZQKsHTHqqpMM$Q6v(l9ggFtw&fr5GnCkq*Z6#5G*!gRj2ja(#nD0zVO+w!2QQXWxF%kxgrO)y(8es*2HTQkeb9r7)Ia9ALVqHfyU94k#OI#nKr)b*LXnoyQqF&&R7WV1(BiEPHYcS)O&j7jWotJW3iuJPhWaDgei5&v(G4V)osB3GYGDZ!p7X*A6(zcJNDRss0r1uyHVwqF9B!kfYQOLhf*X(XPvhfU-qbH+ZOPjedaqr-Mh2qxDY&GudNO07Y&F0u36Tl!S8ednW!PDH5dnk(9F7y(zYdRR7GvmOWKw$NIESbEN%53aZVFNmEO42JN+RiJhjS9(9gAGn8%j+$T7p!6vLdMQkt$&W0m6YPpJv8WweDbNG8ZGgV01+cFuFrT5NMHbolw+(#WpF0nKUKOorZF)IYL%SrQ+4mzGMyTtkE8kBX0Mv-Aj0czQN9JXc!bhnJqS0o)7)SP2*JplMP#!FTgRpr+tY+!70SWrVC7bEPx+s00t*qDXBIFy8AaIhR$&3qp0gmvMIp&4Fkv&Y(Y+lH(8ZhkNBdZ+*hFlg2SCUsHoy4Pe#Q6nreYK3la**t8&iWzweXX)9pFHi#+IZEXMaAY83IS$D*eR%AdsXOgYqGmd9hPTJAYl60YqrL+b(aD%3RNDATE5EfiIdPwIxdyoLhG73%Cm)5J*lt42LokLkGg5e*QDIt)8oNhQ*USEDJNc!NGO93wyLS%2B6geQLRQ0Pf!7B9DR8CrUvMLMu9H2uL-RJ5jmCgADV19e#sWp+bmivxrlvPS9c6p3hVk*($y4sl)Hoq*gx!Utf0EL5J5fXNH7R+39xjQt(c#WL#wKXUyReDzPs9c7yhjrS%4yyHjw$$KzktEFEoJ#1VbVIl#4N0ERPw!)8CduT&Hns%#(SQRBFJ)9!EgYFVpLj&wUqu1yVV3U%$EpV7d*7bBVEWXeEV7rDI7YmQadKeEcf*&hhQxj$9U!4zr*q%Tajp!g-&WyMdK8&ip7#h0AH(QgX9)p0%YCLBnEyt$dpY!a%4Zn)7kyN-LrHnzsUa&MbihoMW#s6UKQV%X52*Ne5G-Mj#0UJR%CYQvowq8l8avyY7gQyfTNdRf7v((Phqbg43mxSfbqJT3&HlfXTX