急诊胸痛诊断思路

胸痛诊断思绪第1页胸痛常见病因第2页胸痛临床常见具有挑战性及主要意义症状。致命性——没能在第一时间结识到具有潜在威胁疾病也许造成严重后果包括死亡。非致命性——对于低危患者进行过度检查、治疗则将带来无须要住院、操作及医疗成本增加。第3页胸痛病因-不一样窗者统计资料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo´ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃肠道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/无诊断16％17％16％第4页胸痛病因-起源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20%60％69％45％神经肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％第5页心源性胸痛急性冠脉综合征急性积极脉综合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病积极脉瓣狭窄外伤第6页急性冠脉综合征第7页急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）心源性猝死（SCD）第8页ACS病理生理-斑块形成及不稳定化第9页ACS胸痛特性胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他发作较前频繁，疼痛剧烈，连续时间长濒死感，伴大汗淋漓伴气促或呼吸困难伴意识含糊或意识丧失第10页ACS体格检查缺血潜在触发原因（高血压）主要合并症情况（COPD）血流动力学并发症证据双臂血压、心率、体温心肺查体周围血管征第11页ACS体征新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级根据第12页ACS辅助检查-心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者能够在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图变化类似于UA，需要心肌酶学检查帮助鉴别STEMI-动态变化心电图变化注意心电图镜面变化！第13页心电图镜面变化第14页心电图鉴别急性心肌炎第15页心电图鉴别急性心包炎第16页ACS辅助检查-心肌酶学重点：动态变化第17页CK-MB鉴别CK-MB：起病后4小时升高，16-二十四小时达峰，3-4天恢复正常非心脏肌肉都含有微量CK-MB肌营养不良症和高强度运动，酗酒或创伤患者CK-MB也可升高CK-MB/CK>2.5%提醒也许是心肌损坏第18页肌钙蛋白鉴别

cTnI或cTnT：起病后3-4小时升高，在11-二十四小时达峰，10-14天降至正常→特异性及敏感性均高注意鉴别其他原因引发心肌损伤心肌心包炎创伤充血性心力衰竭肺栓塞败血症尿毒症第19页ECG运动试验早期运动试验成果对低危患者预后提供可靠根据低危患者在急性胸痛48小时内行运动试验，阴性195名患者，6个月内心脏事件率2%，阳性患者为15%。研究表白，低危患者发病后6-12小时，甚至立即行运动试验时安全。第20页ACC推荐急诊ECG运动试验指征间隔4小时2次心肌酶谱正常发病时ECG与运动试验前ECG没有变化患者无症状，胸痛减轻或连续非特异性症状反指征静息时不正常ECG有动态变化心肌酶谱异常没有能力行运动试验缺血性胸痛症状连续或加重有急诊CAG指征第21页ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图：室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍胸部X线检查：肺水肿、肺淤血冠脉CTA：成果与冠脉造影接近，但不能完全反应血管狭窄程度

第22页怀疑ACS处理流程第23页可疑ACS危险分层特点高度也许（任何一种情况）中等也许（无高度也许性特点不过存在下列任一特点）较小也许（无高度和中等也许性特点但存在下列任一特点）病史■主要症状是胸痛或左臂痛，既往有心绞痛病史■既往有冠心病病史，包括心肌梗死■主要症状是胸痛或左臂痛■年纪大于70岁■男性■糖尿病■也许心肌缺血症状，无中等也许性特点■近来服用可卡因检查■短暂二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿、湿罗音■心脏外血管疾病■触诊引发胸部不适ECG■新出现ST段移位或T波倒置，并伴有症状■固定Q波■ST段或T波不正常，非新出现■以R波为主导联开始T波低平或倒置■正常ECG心脏标识物CTnI、CTnT或CK-MB升高正常正常第24页心功能Killip分级用于评定急性心肌梗死患者心功能状态。Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音范围不大于1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音范围大于1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：心源性休克第25页确诊ACSUA/NSTEMI

危险分层介入或保守治疗STEMI

再灌注策略选择高度关注心源性休克！及时机械辅助（IABP、CRRT）

第26页急性积极脉综合征定义：急性积极脉综合征是威及生命一组积极脉疾病，包括积极脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性积极脉离断、积极脉瘤破裂。第27页急性积极脉综合征-分类积极脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤积极脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿积极脉弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最后破裂积极脉壁内血肿积极脉壁穿透性溃疡第28页积极脉夹层-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型第29页DebaykeIII（StanfordA）第30页急性积极脉综合征-病因积极脉动脉粥样硬化积极脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒…本身免疫性疾病-SLE、白塞病…外伤性原因-外伤、心导管手术第31页积极脉夹层-病理变化第32页急性积极脉综合征-病理生理基本病因→长期高血压冲击→囊性扩张形成动脉瘤基本病因→长期高血压冲击→内膜撕裂形成假腔→积极脉真腔狭窄造成动脉阻塞样症状积极脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔第33页急性积极脉综合征-临床症状积极脉瘤压迫邻近组织引发胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；积极脉夹层撕裂样疼痛，有关动脉闭塞所致有关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超出30mmHg（测量四肢血压）夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死积极脉壁内血肿及积极脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂机会较少第34页急性积极脉综合征与ACSRCAAD第35页急性积极脉综合征-辅助检查X线检查心电图超声检查超高速CT及MRI检查血管造影第36页积极脉夹层-辅助检查第37页积极脉溃疡-辅助检查第38页急性积极脉综合征-指南及流程推荐2023年ACC/AHA胸积极脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南诊断流程治疗疗程TAD：胸积极脉疾病；AOD：积极脉夹层；第39页TAD/AoD诊断流程-认知评定及认知具有TAD/AoD风险患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血第40页TAD/AoD诊断流程-床旁风险评定集中进行床旁检查前风险评定高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知积极脉瓣膜疾病、近期积极脉内操作、已知积极脉瘤病史高危症状：突发性撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发积极脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危第41页TAD/AoD诊断流程-诊断方案评定低危：没有危险原因、典型症状、体征，升积极脉<5cm，腹积极脉<5.5cm，可密切观测，如发觉低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑深入动脉影像学检查；中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料深入排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）假如确诊急性积极脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学第42页TAD/AoD治疗流程-启动确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评定、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率＜60次/分镇痛：静脉用阿片类药品，目标为胸痛消失如经镇痛等处理后收缩压仍＞120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注最低可耐受收缩压，一般要求＜120mmHg一周后复查积极脉CTA休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术第43页TAD/AoD治疗流程-手术可选外科手术或介入治疗伎俩第44页积极脉壁内血肿及穿透性溃疡处理

积极控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗手术处理-存在争议，术后复发机会较大发生破裂机会较少通过血栓机化过程完成本身修复第45页肺动脉栓塞第46页肺动脉栓塞-病因长时间下肢制动骨折或骨科手术心脏疾病血液高凝状态恶性肿瘤血管原因腹部外科手术妊娠中晚期起源于下肢深静脉血栓形成后脱落栓子是肺动脉栓塞最常见栓子起源第47页肺动脉栓塞-病理生理栓塞能够是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见栓塞→急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭→回心血量减少、左心受压后心室射血减少→体循环衰竭栓塞→V/Q失衡、气道痉挛→低氧血症、呼吸困难慢性栓塞→慢性肺动脉高压、肺源性心脏病第48页肺动脉栓塞-临床体现(1)晕厥呼吸困难伴休克，低氧血症胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血→仅见于不足30％病例第49页肺动脉栓塞-临床体现(2)发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音变化严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大第50页肺动脉栓塞-辅助检查血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低心电图：特性性SⅠQⅢTⅢ变化→Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉高压体现放射性核素通气/灌注扫描超高速CT及MRI检查肺动脉造影第51页肺动脉栓塞-ECG

（SⅠQⅢTⅢ）第52页肺动脉栓塞-超高速CT第53页疑似肺栓塞wells评分参数积分深静脉血栓形成临床症状和体征（最少存在下肢肿胀和深静脉触痛）3.0肺栓塞诊断也许性大于其他诊断3.0心率超出100次/分1.54周前曾有手术史或制动史1.5此前曾发生过深静脉血栓形成/肺栓塞1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0第54页可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程第55页可疑高危肺动脉栓塞诊断流程第56页肺动脉栓塞-指南及流程推荐2023ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程决定风险评定及后续处理流程第57页肺动脉栓塞-危险性评定出现休克或连续性低血压需立即处理症状均诊为高危在血压正常非高危PE中，若伴右室功能不全和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性危险性更大血流动力学稳定且二者均阴性为低危第58页肺动脉栓塞-支持治疗出现低血压或休克时→呼吸和循环支持合适扩容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常患者合并休克患者使用肾上腺素可获益内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评定第59页肺动脉栓塞-溶栓治疗症状发作48h内进行溶