冠脉介入治疗与护理

冠心病介入诊治与护理郭震2023-06-20第1页

23冠心病介入诊断及治疗冠心病介入诊治护理冠心病介绍第2页

冠心病介绍第3页一、概述

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病简称，是一种最常见心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引发心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病。第4页冠心病发生与冠状动脉粥样硬化狭窄程度和支数有密切关系。冠心病是全球死亡率最高疾病之一，根据世界卫生组织2023年报告，中国冠心病死亡人数已列世界第二位。第5页二、发病机制脂质代谢不正常冠状动脉器质性狭窄或阻塞第6页冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞第7页三、危险原因第8页四、临床体现隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型第9页冠心病介入诊断及治疗第10页冠心病治疗第11页介入诊断：1.冠状动脉造影术（CAG)2.

Swan-Ganz气囊漂浮导管介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI)第12页冠状动脉造影术

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是诊断冠心病一种有效办法，能够提供冠状动脉病变部位、性质、范围，侧支循环情况等，是目前唯一能直接观测冠状动脉形态诊断办法，医学界称之为“金标准”。血管内超声。第13页操作办法：

将特制心导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉穿刺后推送至积极脉根部，使导管顶端进入冠状动脉开口，选择性将造影剂注入冠状动脉，使冠状动脉解剖及走形显影过程，用以判断冠状动脉有没有病变。第14页无绝对禁忌症相对禁忌症不能平卧心力衰竭电解质紊乱肝肾功能受损感染急性心肌炎典型心绞痛不典型胸痛无症状心肌缺血急性心肌梗死陈旧性心肌梗死重大手术前其他适应证禁忌症第15页CAG并发症发生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血肿,假性动脉瘤及动静脉瘘3、急性心梗4、造影剂过敏第16页

前降支近段病变，箭头处显示狭窄

第17页经皮冠状动脉介入治疗

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，从而改善血流灌注办法。包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支架植入术(CASI)、冠状动脉内旋切术、冠状动脉内旋磨术、激光成形术。创伤最小心肌血流重建术第18页PTCA办法:穿刺后，放置动脉鞘管，注入肝素，将指导导管送至待扩张冠状动脉口，CAG确认狭窄部位及程度，导引钢丝置入病变远端，球囊沿导丝进至病变处，造影确认位置无误，迅速加压扩张球囊，再次造影理解扩张效果，不满意者可反复扩张或其他治疗第19页第20页冠状动脉支架植入术(CASI)：

PTCA基础上，是将金属支架置入病变冠状动脉内，支撑血管壁，保持管腔内血流通畅。预防和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，保持冠状动脉血流通畅一种办法。第21页适应症（PTCA）冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在80%以上冠状动脉单支或多支孤立、向心性、不足、长度<15mm无钙化病变有临床症状PTCA术后再狭窄新近发生单支冠状动脉完全阻塞冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变第22页

适应症(CASI)冠状动脉侧支起始部或近端病变由PTCA治疗引发冠状动脉急性闭塞、血管内膜撕裂或弹性回缩病变血管直径>2.0mm第23页

禁忌症(PTCA)冠状动脉僵硬、钙化或偏心性狭窄慢性完全阻塞性伴严重钙化病变多支广泛性弥漫性病变冠状动脉狭窄程度≤50%或单纯痉挛者无侧支循环境保护护左主干病变第24页禁忌症(CASI)

无绝对禁忌症，除出血倾向者，血管直径≤2.0mm，血管严重屈曲，主要侧支血管分叉部第25页第26页术前准备术前准备完善检查穿刺部位准备配合训练其它…心理准备皮肤准备饮食护理用药准备第27页术前护理完善检查：指导帮助完善试验室检查1、血、尿、粪常规2、出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度3、血型；4、肝、肾功能、血脂、血电解质、免疫八项等；5、胸片、超声心动图(彩超)、（必要时胃镜）第28页术前护理心理准备：

术前向家属及患者介绍手术必要性、简单过程及手术目标和安全性，告诉病人手术需要时间取决于血管梗死部位及选择手术方式，手术过程也许出现不适，术后获益等，解除患者思想顾虑和担心情绪，必要时术前晚药品镇定，以确保休息充足。第29页术前护理穿刺部位选择：1、穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标识，方便术中、术后对照2、拟行桡动脉穿刺者，术前形Allen试验：同步按压桡、尺动脉，嘱患者连续伸曲5指至掌面苍白时松开尺侧，若10s内掌面颜色恢复正常，提醒尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗第30页股动脉穿刺者切口容易感染，可继发术后伤口或血管感染，患者卧床时间长，心衰患者耐受较差。第31页术前护理皮肤准备：1、会阴部及两侧腹股沟区进行常规备皮，并指导其清洁局部皮肤2、前臂手腕处皮肤准备第32页用药准备：1、碘过敏试验（取碘造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观测反应，局部有红、肿、硬块，直径超出1cm为阳性。）阳性：口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹；血压、脉搏、呼吸、面色等有变化少数患者过敏阴性，造影时发生过敏，故造影时应备急救药品及物品（术前应当应用抗过敏药品）2、根据病情及预防感染需要，进行常规药品过敏试验，术前30min~2h内给予合适抗生素第33页3、术前口服抗血小板聚集药品：择期者术前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（负荷量，各300mg，常规量大于三天者不用给负荷量）直接介入治疗者尽早服用；但术前当天停用抗凝剂低分子肝素4、静脉留置针选择：左手入建立静脉通路。第34页配合训练：

在护理人员指导下，进行必要呼吸、闭气及连续咳嗽及床上排尿、排便训练。第35页饮食护理：术前不需禁食、水；术前一餐以6成饱为宜，尽可能食用易消化食物，以防穿股动脉术后平卧引发腹胀、腹痛。

按时服药第36页用药护理：术前1日顿服阿司匹林、波利维（已服75mg/日，3日以上者不需顿服），术前其他药品常规服用第37页患者准备：术前患者卧床休息，保持情绪稳定，于患者左手建立静脉通道。排空大小便，情绪担心者术前30分钟肌注地西泮第38页其他：血压、心电图、脉搏等，常规备份，与术后对照衣着宽松舒适，术前排空膀胱，携带首饰者应取下，通知患者珍贵物品家属应随身携带嘱家属术前备吸管，准备1000~2023ml水，以备术后饮水排造影剂用第39页术后护理观测生命体征：体温、血压、脉搏及神志变化一般行支架置入术后给予心电、血压监护24h，血压不稳定者加强监测（15~30min测量1次），过高或过低及心率有异常变化时及时通知值班医生立即做12导联心电图，与术前对比，有症状时及时复查第40页术后护理股动脉穿刺者：术后平卧，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫止血6~8h，术侧肢体伸直，观测切口敷料有没有渗血，术侧足背动脉波动情况及局部皮肤颜色、温度、松软度，及时理解有没有栓塞和血肿发生。24h后逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作迟缓，不可突然或用力过度第41页桡动脉穿刺者：术后术侧手腕制动，桡动脉止血器压迫止血，间断气囊减压（2h减压一次，放气3ml，连续3~4次），观测切口敷料是否干燥，局部皮肤有没有肿胀。

无特殊病情变化，活动不受限制，穿衣时，从术侧肢体开始,术后一周内术侧肢体避免负重，避免伤口再度出血第42页生活护理：指导患者多饮水，促进造影剂排泄；排尿困难者诱导排尿，必要时行导尿术。清淡饮食，避免油腻、煎炸及产气食物摄入，少食多餐。4~6h尿量应达800ml以上4小时内禁用利尿剂。第43页负性效应观测与护理腰酸、腹胀穿刺血管损伤并发症尿潴留低血压造影剂反应再梗发生第44页负性效应观测负性效应预防或处理与血管穿刺有关并发症出血、血肿、感染和血栓注意穿刺部位消毒和无菌技术操作，纯熟技术尿潴留腹胀诱导排尿或留置导尿造影剂反应过敏反应、心力衰竭或造影剂肾病使用非离子型造影剂，术前给予苯海拉明，严重者应用肾上腺素、H2受体拮抗剂、激素等再梗发生血栓或斑块脱落入冠状动脉或导管损伤冠状动脉，阻塞冠状动脉也可发生在冠状动脉严重狭窄者保守或紧急血管重建治疗第45页术后健康指导手术预后及再发率，定期随访，通知有关随访知识，早期疲劳检查，后期评定有没有再梗发生。术后1~3d可出院，1w内避免重体力劳动，1w可恢复正常工作第46页应用抗血小板药品主要性，定期监测血小板、出凝血时间，继续服用抗凝药品，避免血栓形成，严格用药，不可随意减量或停药等解说PISI后常用药品作用、副作用术后健康指导第47页术后随访时间：术后第1个月、3个月、6个月、9个月、12个月血常规：观查血小板、血红蛋白肝功能：药品损害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心电图血压心脏彩超第48页

护理要点第49页（一）穿刺局部护理局部出血倾向观测：

在观测伤口有没有出血时,一定要与对侧比较,尽早发觉隐性出血。所有介入诊断术后患者，拔除鞘管后1小时内观测伤口和生命体征1次/15min。第50页（二）肺栓塞预防

有关原因：术后止血对静脉压迫；术后肢体制动；卧床等。预防措施：术前术中术后低分子肝素皮下注射；下肢深静脉血栓形成高危患者可采取桡动脉入路。由于出血而延长下肢制动时间,则应定期按摩下肢并嘱患者做下肢肌肉原位收缩动作,促进静脉血液回流第51页（三）假性动脉瘤护理

假性动脉瘤因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致，血从动脉缺损处流向周围组织空隙而形成血肿。含血空隙也许扩大破裂，或血块机化成为结缔组织壁，而成为具有收缩期搏动肿块。目前国外许多医疗机构已将超声引导下注射凝血酶治疗作为股动脉假性动脉瘤首选办法。第52页（四）造影剂肾病（CIN)预防短期强化饮水护理术后1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，按患者本身感受，少许多饮，已不引发胃部不适为前题。后来正常饮水，24h总饮水量不少于2023ml.术后3h尿量达800ml为标准。第53页（五）低血压观测

低血压定义为:血压低于90/60mmHg或收缩压较治疗前下降30mmHg以上。对于高血压,高龄,极低心功能患者,须认真对照其基础血压及脉压,综合分析整体情况,精确判断早期低血压。第54页冠心病介入诊断术后低血压发生原因血容量不足血管迷走反射血管活性药品使用再灌注损伤急性冠脉支架内血栓形成心包填塞其他第55页低血容量是急诊PCI术后发生低血压和休克主要原因，并且多发生于术后4小时之内。PCI术后常需肝素化抗凝,抗凝过程中,穿刺部位出血引发低血压不难鉴别,在重新加压包扎、输液扩容后均能迅速好转,值得注意是其他部位出血不易觉察,如腹膜后血肿,消化道出血,血胸等。(血红蛋白呈进行性下降)。第56页血管迷走反射拔管综合征精神担心胃肠道及膀胱压力变化：术后1次大量饮水,可使胃肠道突然扩张,或因术后尿潴留致膀胱压力变化,刺激压力感受器(压力感受器传入神经行走于迷走神经),引发迷走神经兴奋,造成迷走反射,引发血压下降。第57页急性冠脉支架内血栓形成由于PCI围手术期抗凝不足,或操作者缺乏经验和选择器械不当,以及患者本身高凝体质等原因,发生支架内急性血栓形成,造成心肌梗塞、心源性休克,使血压下降。第58页

术后30min至3h,恶心常为低血压或休克先兆,要检查有没有腹膜后出血、穿刺部位内出血。术后4h时护理最关键时期，术后4h内应30-60min测血压1次。第59页（六）心律失常观测急性心肌梗死出现右束支传导阻滞预示梗死面积大、心功能受损严重，急性左心衰、恶性心律失常、心源性休克、梗死后心绞痛、室壁瘤发生率及远、近期死率高。前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞时多为左冠状动脉前降支近端病变，梗死面积广泛，累及自房室束主干延续而来右束支。同步，右束支受