科普甲状腺结节

甲状腺结节第1页甲状腺解剖和生理概要甲亢、甲减、呆小症甲状腺结节第2页甲状腺结节结节良性95%恶性5%第3页什么甲状腺结节甲状腺内肿块统称为甲状腺结节，是最常见一种甲状腺病症。触诊发觉结节省有3%～7%，而超声检查能够发觉20～76%受检者有结节。女性较男性多见（4：1），中老年较青少年多见，因此中年后来女性经超声检查发觉甲状腺结节相称多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引发甲状腺肿物一种形态描述。甲状腺结节有良性及恶性之分，但却没有特异临床体现，有良性结节生长较快有些象恶性肿瘤，而有恶性肿瘤生长迟缓又类似良性结节。因此，要确定甲状腺结节性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判断。当然，客观地说，绝大多数甲状腺结节是良性，恶性仅占5%。并且虽然是恶性甲状腺结节，其侵袭性也比肺癌等小得多。第4页

一旦发觉有结节，无须恐慌，千万不要草木皆兵!第5页甲状腺结节发病率人群中甲状腺长结节十分常见，过去由于医疗条件限制，人们只有当脖子增粗后才发觉。但自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节发觉率从人群4%，迅速上升19%～67%。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节，其中以女性和老年人为主。第6页为何会长甲状腺结节？甲状腺结节病因复杂，目前以为与放射性接触、本身免疫、遗传、碘摄入等原因有关。辐射接触史是甲状腺癌一种主要致病因子，小朋友期接收照射剂量10～1000rad个体，甲状腺癌发病率较高。本身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。除家族性髓样癌以外，目前并没有证据表白其他甲状腺癌有遗传性，仅有约7%甲状腺乳头状癌患者也许有家族遗传倾向。严重碘缺乏可引发地方性甲状腺肿，但碘摄入过多同样会引发多种甲状腺疾病，如甲状腺功能异常和甲状腺结节。第7页甲状腺结节会影响健康吗？甲状腺结节是否影响健康，取决于结节病理性质、大小、生长方式和功能所谓病理性质，简而言之就是一般人们常说良性或恶性，恶性会危害我们健康，而良性至多会引发某些不适症状炎症性结节，如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛症状；假如结节过大或者呈侵袭性生长，则也许会压迫食管、气管、神经，造成吞咽困难，呛咳，呼吸困难和声音嘶哑等对应症状；假如结节能够自主分泌甲状腺激素，那就会出现心慌、怕热、多汗、善饥、消瘦等甲亢对应症状；假如合并了甲状腺机能减退，那就也许出现畏寒，浮肿，记忆力减退等体现；假如甲状腺结节发生坏死出血，颈部肿块会突然增大并可引发疼痛。当然，绝大多数良性结节不引发任何主观不适症状，能够与您和平共处。第8页如何能发觉甲状腺结节？体检时医生对颈部触诊是甲状腺结节主要检出办法，也是最简单方便办法。不过体检存在一定不足，由于触诊只能发觉较大或者表浅结节，而检查者经验对结节检出率也会有影响。假如结节位置较深，或者结节较小，质地与腺体差异不显著，那么单凭触诊很也许会漏诊第9页如何能发觉甲状腺结节？B超有抱负辨别率，可检出直径2mm微小结节，提升了甲状腺结节检出敏捷度。B超不但能提供结节大小、质地、边界、钙化情况和血流信号等主要信息，并且无创、快捷，价格也不贵，因此既能够作为结节诊断根据，也可用来随访结节生长情况。CT和MRI检查对甲状腺结节诊断价值并不优于超声检查，因此不常规使用，仅当结节位于胸骨后不能被经颈超声发觉时，或需要理解结节与周围组织关系时才考虑使用。由于甲状腺含碘，与周围组织具有天然对比度优势，一般CT平扫即可取得清楚影像；由于含碘造影剂也许会对甲状腺功能造成影响，因此对合并甲状腺功能异常结节患者应避免增强扫描，只在必要时采取。第10页内分泌专科医生就诊详细病史问询有助于对结节性质判断如有甲亢症状结节也许是高功能腺瘤，或是亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期；伴有甲减结节，一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎后期，或木性甲状腺肿童年有颈部放疗史结节，或非甲状腺肿流行区小朋友甲状腺结节恶性几率大；有甲状腺癌家族史结节恶性比率高；数年存在结节短期内无痛性显著增大时要考虑恶变也许。第11页发觉结节后还应做某些必要生化检查，包括甲状腺功能、本身抗体及肿瘤标志物测定。大多数结节患者甲状腺功能在正常范围，伴有TSH异常者结节恶性也许性小。甲状腺特异抗体TRAb、TPOAb、TGAb对甲状腺炎诊断故意义，对良恶性鉴别无特殊意义。降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中会升高。高辨别率超声检查发觉甲状腺结节敏感性高，但判断良恶性特异性并不高。第12页哪些情况应当进行细针穿刺细胞学检查？从经济及效益等方面考虑，目前区分甲状腺结节良性或恶性最佳办法是超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）。但那么多甲状腺结节病人并不能都做FNA检查，FNA检查主要是对直径≥1厘米结节以及结节虽不很大但有下列情况者：①此前头颈部曾做过放射治疗；②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史；③年纪<20岁或>70岁；④男性；⑤结节长得快；⑥结节硬并且边缘不清；⑦结节固定不动；⑧有颈淋巴结肿大；⑨有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。第13页大部分甲状腺恶性肿瘤131碘摄取率减少，同位素扫描（ECT）成果为“冷结节”。但“冷结节”并不是恶性肿瘤同义语，“冷”仅仅意味着摄碘能力显著减少。结节摄碘能力减少原因很多，例如甲状腺囊肿，囊性结节中充满囊液，腺上皮细胞很少，ECT自然会体现为“冷结节”ECT之前准备工作也会影响到检查成果。检查前两个月内假如吃过海产品（如海带、海蜇、紫菜、苔条等）、使用过碘酒、服用过优甲乐、甲状腺片等药品；两周内吃过海蟹、贝壳类食物，一周内吃过海鱼、海虾、海蜒等食物，都会影响同位素碘吸取，从而造成ECT成果为“冷结节”。据统计，在所有“冷结节”中，大约只有8%最后被病理证明为恶性肿瘤，90%以上“冷结节”都是良性，因此大可无须见“冷结节”色变。同位素扫描还能够观测到胸骨后甲状腺肿和异位甲状腺位置、追踪甲状腺癌转移灶、判断甲状腺癌复发情况、鉴别颈部肿块是否起源于甲状腺，或与甲状腺位置关系，对甲状腺结节诊断有一定辅助作用。“冷结节”并非甲状腺癌同义语第14页甲状腺结节细针穿刺会造成肿瘤扩散吗？不会。甲状腺结节细针穿刺选用具是极细针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此办法操作简便，组织损伤小，安全经济，诊断迅速，一般半小时即可作出诊断，是术前甲状腺结节良恶性鉴别金标准，也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断有效办法。细针穿刺采取抽吸取材，吸取组织由于负吸而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次组织，无肿瘤扩散之虞。甲状腺结节细针穿刺利用至今，未见有针道种植肿瘤报道，因此无须担心穿刺会引发肿瘤扩散。第15页

良性甲状腺结节有哪些治疗办法？

并不是所有甲状腺结节都需要治疗，前面提到那些检查，可帮助医生辨别哪些结节需要治疗，哪些并不需要干预治疗，仅随访观测即可。治疗办法主要有下列几个：药品、手术、同位素、无水酒精注射。当然治疗方案选定要根据详细情况，有时还会进行调整，例如最初仅定期随访观测患者可因结节生长迅速或出现钙化，而后又需接收手术治疗。最后治疗方案是在权衡利弊，并与患者进行充足沟通后制定出。第16页哪些结节适合甲状腺素抑制治疗？

简言之，介于手术和随访间状态结节适合甲状腺素抑制治疗。经验证明，甲状腺素对较大结节无抑制效果，因此甲状腺素抑制治疗应选择体积不大，直径不大于2厘米结节。对原本不大，但在随访中观测到有增大趋势结节，可采取甲状腺素抑制治疗，这不但是一种治疗伎俩，还可通过观测治疗后结节反应间接判断结节性质。若在抑制治疗过程中结节仍继续增加，可作为恶变也许间接根据，由于较小结节细针穿刺等直接检查实行起来会有难度，而此时间接根据也就变得更为主要了。第17页哪些患者不适合甲状腺素抑制治疗？甲状腺结节抑制治疗需要患者服用超出生理需要剂量甲状腺素以造成人为高甲状腺素血症，从而抑制垂体分泌促甲状腺素（TSH）,而TSH是也许造成甲状腺肿大和肿瘤生长关键激素。由于超生理剂量甲状腺激素可引发心率加快，心肌耗氧量增加，骨钙丢失等，因此不适用于原有心动过速、迅速心律失常、冠心病、高血压、严重糖尿病、骨质疏松、失眠及更年期妇女和老年患者，由于服药后原有症状都会有不一样程度加重。TSH水平原本就很低患者不适用，由于这些患者TSH往往不是引发甲状腺结节病因，因此抑制治疗没有必要。垂体TSH瘤造成甲状腺结节虽然TSH较高，但甲状腺素抑制治疗是无效，并且会加重甲亢症状，应采取垂体瘤切除术或伽马刀治疗。第18页甲状腺结节患者在饮食方面需要注意些什么？

需要详细情况详细分析。首先需要明确甲状腺结节原因和分类，根据甲状腺结节不一样情况采取对应饮食方案。假如Graves'甲亢伴发甲状腺结节，需要严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品；假如是桥本甲状腺炎伴发结节，无需严格忌碘，但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞损伤及抗体产生，加重甲状腺细胞破坏，因此不主张过度食入大量海产品；假如结节是能分泌甲状腺激素高功能腺瘤，也需要严格忌碘，由于碘是甲状腺激素合成原料之一，碘摄入也会增加甲状腺激素合成，使甲亢症状加重。假如是无功能结节，也就是说对甲状腺功能没有影响，饮食上无需忌碘。提议少食用萝卜、卷心菜等食物，由于目前研究发觉这两种食物会促进甲状腺结节长大。第19页甲状腺结节良恶性彩超鉴别诊断良性结节根据为：①多发病灶；②病灶周围有完整“晕环”；③病灶形态规则，边界清楚，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周围血流为主；⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变根据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清楚；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。第20页甲状腺结节良恶性彩超鉴别诊断良性结节根据为：①多发病灶；②病灶周围有完整“晕环”；③病灶形态规则，边界清楚，内部回声均匀；④有粗大钙化影像；⑤血流不丰富且以周围血流为主；⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变根据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清楚；③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。第21页哪些结节考虑恶性？（1）罹病年纪较轻，（2）男性病人，（3）孤立结节，（4）核素扫描为“冷结节”，（5）婴幼儿期，头颈部或上胸部有过放射史（如CT、X线检查或放射治疗），（6）近来结节显著增大，（7）结节质地坚硬如石，（8）X线片见到细沙状或点状钙化（提醒乳头状癌），或片状均质钙化（提醒髓样癌）第22页哪些良性结节手术？需要说明是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术，少数患者甲状腺结节体积较大，出现下列情况要考虑手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。第23页结节如何产生？家族史，基因异常小朋友期头颈局部或全身受到放射性外照射病史

饮食原因：发育期碘摄取不足，或长期高碘摄入，或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等富含硫氰酸盐蔬菜，或服用某些黄酮类物质含量高中草药，或长期食用海藻其他：甲状腺良性疾病，肥胖，女性激素第24页甲状腺结节颈部不适？许多患者由于脖颈部不适去医院就诊，查个超声发觉甲状腺有结节，这个时候很多患者会误以为脖颈部不适是甲状腺结节引发，手术愿望极其强烈，误以为手术后就能处理问题，这其实是个大大误解。一般而言，甲状腺结节很少会引发脖颈部不适，它只会在肿瘤巨大情况下引发吞咽呼吸困难等压迫症状，或者肿瘤压迫或侵犯颈部神经引发不适，但这些情况都很少见，尤其是对于很小甲状腺结节。其实绝大多数患者脖颈部不适是由于颈椎病或者颈部肌肉劳损所致，患者更应当去骨科或者中医推拿科就诊。第25页甲状腺结节危害是什么？

绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大甲状腺结节可压迫周围气管、食管、喉返神经，引发呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。

第26页甲状腺癌可怕吗？甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展迟缓，治疗效果较好，具有良好预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发觉70％病变体积并无变化。甲状腺髓样癌恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果很差，生存率低。

第27页甲状腺结节治疗误区1.两种极端：惊慌失措，置之不理。2.首先应进行甲状腺功能检测，以判断是否合并有甲亢或甲减。3.在排除甲状腺功能异常后，深入检查判断结节良恶性（彩超，穿刺）。4.良性结节不需要“一刀切”（并发症），能够定期复查；恶性结节当然要尽早手术切除。

第28页第29页1.正常人群中甲状腺结节出现率很高，体检发觉无须感到诧异，并且这些体检发觉甲状腺结节一般没有可感知症状。

2.体检发觉甲状腺结节后，接下来应当去专科医院进行一次高质量超声检查。这对判断结节性质以及是否需要深入治疗具有决定性作用。

3.体检发觉甲状腺结节绝大多数是良性，无须过度担心，应当咨询专科医生诊断和治疗意见。

4.体检发觉甲状腺结节不一定需要治疗，需视详细情况而定。总结第30页常见问题我平时已经吃了加碘盐，怎么还会生甲状腺结节？

诚然，大多数甲状腺结节发病原因是由于碘缺乏所致，但长期高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。由于我们平时食盐中已经添加了碘，因此再长期进食含碘量高海鲜如海带等，也容易引发甲状腺结节第31页患甲状腺结节是开刀好还是不开刀好？

这要根据结节大小、B超检查成果和甲状腺穿刺成果决定。一般来讲，直径超出2cm甲状腺结节都提议手术。直径在1～2cm之间结节可试用甲状腺素制剂治疗六个月左右，假如结节缩小或未继续增大，可暂不手术，密切随访。直径不大于1公分结节一般不予处理，但对B超发觉有砂砾样钙化或穿刺发觉有乳头状增生或质地较硬怀疑癌结节则不论大小都必须手术。第32页常见问题为何良性甲状腺结节手术后很容易复发？有人要开两、三刀？

目前临床上最常见甲状腺良性结节为结节性甲状腺肿，此类疾病病理检查发觉从病变开始就是整个腺体病理变化，并因滤泡逐渐扩大而出现了上皮乳头状增生和血管再生引发结节。病程较长者几乎整个甲状腺都存在病变结节。因此，假如手术切除范围不够彻底，则极有也许残留增生甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂抑制治疗对残留病变组织影响有限，因此术后复发率较高。并且一旦复发需要再次手术，则手术风险要比初次手术高5～10倍。目前国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极态度，主要病变一侧行全切除术，对侧行全或近全切除术；并且，术后只要给予小剂量甲状腺素制剂就能维持正常甲状腺功能。这种术式长处主要体目前两个方面，一是完全避免了术后复发，二是对于术后才被确证为甲状腺癌患者避免了行再次手术风险和痛苦。不过，甲状腺全切除术对手术要求很高，术中要完整解剖出双侧喉返神经和甲状旁腺以避免损伤而产生严重并发症。第33页甲状腺结节手术后为何说话正常但感觉比较吃力？

这主要是由于甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样也许会引发喉返神经水肿或影响它血供，以致于会出现说话比较吃力现象。但这一现象会伴随水肿消退和血供恢复而在术后3个月左右逐渐消失。第34页甲状腺结节术后一段时间为何会出现手脚发麻？

这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可通过合适补充钙剂如钙尔奇D片而缓和，这一现象在术后2个月左右会伴随血供恢复或淤血消退而逐渐消失。第35页甲状腺结节手术后为何切口会肿胀发硬？

这其实是术后切口正常水肿反应所致。由于甲状腺结节手术中要大范围分离切口上下皮瓣，这极易造成切口周围组织水肿。尤其是那些中老年妇女，由于皮肤比较松驰并且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。出现这一情况患者无须惊慌，一般术后2个月内伴随水肿吸取切口会逐渐恢复平整。第36页

甲状腺手术能否不留疤痕，或遗留尽可能小疤痕？

伴随人民生活水平提升，对这方面要求越来越高。能够这样说，手术不留疤痕是不也许，我们能够提升手术技术，使疤痕越来越小或越来越隐蔽。目前能做到有下列几个措施：一是小切口手术，目前我们能够做到在颈部做一4公分甚至略不大于4公分切口完成常规手术，能够切除5公分大小标本；二是借助内腔镜进行手术；三是在手术中落实美容观念。当然手术切口疤痕除了与手术有关外，尚有一种很主要原因就是少数病人为瘢痕体质。一般情况下在术后2-3年后，手术疤痕会越来越不显著，皮肤好病人甚至能够基本看不到。第37页

瘢痕体质人术后如何避免瘢痕过度生长？

我们做法是（1）手术切口尽可能小。（2)采取皮内缝合技术，减少对皮肤刺激。（3）手术后给予小剂量放疗或用同位素贴来抑制瘢痕生长。（4）近来我们采取手术拆线后在我院皮肤科做激光美容治疗，效果不错。(5）术后利用抑制疤痕生长特殊辅料。第38页

为何甲状腺手术后吞咽会有牵拉感，甚至有时会出现咳嗽？

这与甲状腺结节术后正常疤痕收缩反应有关。由于，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样疤痕，但实际手术创面要比这一疤痕大多。这一创面与颈部切口同样需要通过正常疤痕反应才能复原，而疤痕反应过程中疤痕会收缩牵拉创面附近气管而造成吞咽时牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。第39页

术后服用甲状腺素制剂目标是什么，需服用多长时间？

术后服用甲状腺制剂目标有下列：纠正也许出现甲减，避免复发，避免再次手术。良性疾病经术后随访没有甲减出现可在3-5年后停药，但假如出现甲减，则也许终生用药，恶性肿瘤多需终生用药，且控制促甲状腺激素尽也许低于正常下限，但不出现甲亢临床体现。。第40页

术后服用甲状腺素制剂有哪些副作用？长期服用对身体有没有影响？

服用甲状腺素制剂主要副作用有头痛、心慌和高血压。甲状腺素制剂有两种，一种是由动物原料合成，如甲状腺素片。此类药品由于杂质较多，故制剂不是很纯，服用时剂量不易掌握。另一种是由人工原料合成，如优甲乐。此类药品由于制剂较纯，故服用时剂量容易掌握。但不论服用何种药品，都需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药品性甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。孕妇服用，目前没有证据证明对胎儿有不良影响，因此孕妇是能够服用。第41页

服用甲状腺素制剂有何注意事项？

服用甲状腺素制剂最佳在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药品副作用最小而疗效最佳。同步，服用甲状腺素制剂时应避免与治疗胃病药品一起服用，以免影响药效。第42页

除了甲状腺制剂，术后是否还需要长期服用其他药品？

除了手术后出现永久性甲旁减（比较少见）需要长期补充钙类制剂外，从目前医学水平来看，还没有证据证明其他药品对该类疾病有益处，包括市面上所谓活血化瘀中药类制剂。因此一旦遇到有人（不论是医务人员还是非医务人员）向你竭力推销需要长期服用某种药品时，一定要警觉其目标性。第43页

甲状腺结节手术目标是什么？

甲状腺结节在病理学上常见有下列几个：结节型甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等，且能够自前向后转化。甲状腺结节长期生长可压迫气管食管，甚至坠入胸部，压迫胸部器官。因此甲状腺手术目标很明确:明确诊断，必要时二次手术,阻断疾病进展，解除压迫，减轻或消灭生理痛苦及心理负担。第44页

为何有病人在术后做甲状腺B超时发觉尚有结节，是否手术医生不负责任，没有彻底切除？

术后复诊尚有结节应当分下列几个情况：（1）手术中断血打线结.(2)手术中确有某些非常小结节，限于目前医学水平，不能发觉。（3）患者甲状腺没有正常组织，由于学术分歧，或病人及家属不一样意做甲状腺全切，也许术后发觉遗留甲状腺组织有不大于1公分等回声结节。(4)不能除外手术医生粗心或水平所限，遗留部分结节。。第45页

假如术后复诊时发觉甲状腺残余部分尚有结节怎麽办?

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密切随访,注意纠正术后也许出现甲状腺功能减退，口服甲状腺制剂控制结节生长,假如结节在术后2-3年内不生长,不再进行医学干预;假如逐渐长大,第一次手术只做了肿物挖除，直径超出2公分,就要考虑再次手术。第46页

第一次已做甲状腺腺叶及峡部切除或甲状腺次全切除患者假如术后复发怎么办？

前边说过手术目标很明确，即制止疾病发展和避免甲状腺肿物对主要脏器挤压。假如第一次手术范围足够大，术后虽然复发，但经医院检查不怀疑恶性肿瘤，对主要脏器没有压迫症状，为确保患者生活质量，我们一般提议尽可能不再二次手术。第47页

甲状腺术后虽然没有声嘶，但为何会出现发音变调，发高音困难？

这是由于手术中损伤了喉上神经喉外支，该症状多数在