肾病综合征专题讲座

肾病综合征PPT第1页肾病综合征（nephroticsyndrome)是一组由多种原因引发肾小球基膜通透性增加，造成血浆内大量血浆蛋白从尿液中丢失临床综合征。

临床特性：“三高一低”

概念大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症水肿第2页流行病学多为学龄前小朋友，3-5岁为发病高峰，国内外报道年发病率约16/10万；PNS约占儿科住院泌尿系疾病21-31%。男孩多见，男女百分比为3:2，易复发、迁延。第3页原发性:占90%病因分类继发性：过敏性紫癜

SLE乙型肝炎糖尿病药品先天性第4页肾小球滤过膜超微构造图唾液酸蛋白，硫酸素类肝素等阴离子糖蛋白内疏松层致密层外疏松层第5页病因与发病机制静电屏障损伤；分子屏障损伤；遗传基础：激素敏感型NS以HLA-A1、B8、DR3、DR7、DRW52出现频率显著增高；频复发型HLA-DR9有关；种族：黑人症状重，激素反应差；足细胞分子：nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-4第6页肾小球滤过屏障与蛋白尿形成毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突阴电荷蛋白质分子屏障发病机制第7页肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障上皮细胞足突阴电荷中性分子毛细血管腔包曼氏囊腔发病机制第8页病理生理—蛋白尿第9页①underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血症血浆胶渗入压↓血容量↓神经内分泌调整变化（RAA，ADH，心房肽等）②overfilledtheoryNS原发性水钠潴留病理生理—水肿水肿edema第10页病理生理-高脂血症低白蛋白血症肝脏合成脂蛋白增加高脂血症hyperlipidemia肾小球硬化肾间质纤维化高凝状态动脉硬化第11页肾小球基底膜通透性↑漏出蛋白↑脂尿高胆固醇血症蛋白尿低蛋白血症脂蛋白合成↑肝脏合成脂蛋白↑血浆胶体渗入压↓有效血循环量↓水分潴留在

组织间隙内醛固酮↑抗利尿激素↑肾小球滤过率↓肾小管对水、钠回吸取↑

（水、钠潴留）原尿生成↓少尿水肿肾病综合征病理生理与临床关系第12页临床表现第13页临床表现第14页第15页并发症第16页尿液血液肾功能B超白蛋白≤

25g/L胆固醇>5.7mmol/LLDL、VLDLIgGASO补体C3、C4抗核抗体Ccr:正常或Scr、BUN正常或双肾正常或肿大肾活检尿蛋白定性：+++/++++尿蛋白定量：≥50mg/kg.d尿蛋白/肌酐：≥2.0尿中可见红细胞明确病理类型指导治疗判断预后实验室检查第17页鉴别诊断1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。2.系统性红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种本身抗体，以及多系统损伤，可明确诊断。3.乙型肝炎病毒有关性肾炎多见于小朋友及青少年，临床主要体现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断根据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。4.糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程23年以上糖尿病患者。早期可发觉尿微量白蛋白排出增加，后来逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特性性眼底变化有助于鉴别诊断。第18页5.肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。6.骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤特性性临床体现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上），并伴有质变化。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特性性体现有助于鉴别诊断。第19页PNS临床分型一、根据临床体现：单纯型：只有上述体现者;肾炎型：除以上体现外，具有下列4项之1或多项：①血尿：2周3次尿沉渣RBC≥10/HP;（并证明为肾小球源性血尿）②反复或连续高血压;③肾功能不全，并除外由于血容量不足所致;④连续低补体血症;第20页二、按激素治疗反应可分下列三型：１、激素敏感型NS：以泼尼松足量［２mg／（kg•d）或６０mg／（m２•d）］治疗≤４周尿蛋白转阴者。２、激素耐药型NS：以泼尼松足量治疗＞４周尿蛋白仍阳性者。又可分为初治耐药和迟发耐药（latenon-responder）。后者指激素治疗１次或数次缓和后，再次激素治疗＞４周尿蛋白仍阳性者。３、激素依赖型NS：对激素敏感，但连续两次减量或停药２周内复发者。第21页三、复发与频复发１．复发：连续３d，２４h尿蛋白定量≥５０mg／kg，或晨尿尿蛋白／肌酐（mg／mg）≥2.０，或晨尿蛋白由阴性转为（+++）-（++++）。

2.非频复发：初次完全缓和后6个月内复发1次，或1年内复发1-3次。3.频复发：指病程中六个月内复发≥2次，或1年内复发≥４次。第22页四、PNS转归判定１．未缓和：晨尿蛋白≥（＋＋＋）。２．部分缓和：晨尿蛋白阳性［≤（＋＋）］和（或）水肿消失、血清白蛋白大于25g/L。３．完全缓和：血生化及尿检查完全正常。４．临床治愈：完全缓和，停顿治疗＞３年无复发。第23页治疗

第24页一、一般治疗：1、休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。2、饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓和后无须继续限盐。活动期供盐1-2g/d。蛋白质摄入1.5-2g/kg.d，以高生物效价动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。第25页二、对症治疗：第26页第27页第28页三、糖皮质激素（一）、初发NS治疗１．激素治疗：可分下列两个阶段。（１）诱导缓和阶段：足量泼尼松２mg/（kg•d）（按身高标准体重计算）或６０mg（m^２•d），最大剂量6０mg／d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共４～６周。（２）巩固维持阶段：泼尼松２mg／kg（按身高标准体重计算），最大剂量６０mg／d，隔日晨顿服，维持４～6周，然后逐渐减量，总疗程９～１２个月。第29页２．激素治疗注意事项：（１）初发NS激素治疗须足量和足够疗程，可减少１～２年复发率。（２）目前国外随机对照临床试验研究提议激素用短疗程法，但实际应用后复发率较高，反复应用激素累积剂量也较大。因此，基于我国临床应用实际情况及专家共识，仍提议采取中长程激素疗法。第30页（二）非频复发NS治疗１．积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓和。２．激素治疗：（１）重新诱导缓和：泼尼松２mg／（kg•d）（按身高标准体重计算）或60mg／m^2，最大剂量６０mg／d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴３d后改为１．５mg／kg或４０mg／m^２，隔日晨顿服４周，然后用４周以上时间逐渐减量。（２）在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用７d，可减少复发率。第31页（三）FRNS／SDNS治疗１．激素使用：（１）拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓和后泼尼松每４周减量0.２５mg／kg，给予能维持缓和最小有效激素（０．５～０．２５mg／kg），隔日口服；连用9-18月。（2）若隔日激素治疗出现反复，可用能维持最小有效激素量（0.5-0.25mg/kg），每日口服。（３）在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用７d，可减少复发率。若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴２周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓和或加用其他药品治疗。第32页（４）纠正肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高，对这部分患儿可静滴促肾上腺皮质激素（ACTH）来预防复发。对SDNS患儿可予ACTH０．４U／（kg•d）（总量不超出２５U）静滴３～５d，然后激素减量，同步再用１次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素。近年国内报道ACTH使用方法为：１U／（kg•d）（最大剂量控制在５０U下列），静滴３～５d为１疗程，每个月１疗程。用２个疗程后，激素每个月减量１．２５～５mg。一般ACTH用６个疗程或激素减停后继续用ACTH治疗２个疗程。第33页２．免疫抑制剂治疗：（１）环磷酰胺（Cyclophosphamide）使用方法：①口服疗法：２～３mg／（kg•d），分２～３次，疗程８周；②静脉冲击疗法：８～１２mg／（kg•d），每２周连用２d，总剂量≤168mg／kg或５００mg／m２，每个月１次，共６次。（２）环孢素A（CyclosporineA）使用方法：４～６mg／（kg•d），每１２小时口服１次，维持血药谷浓度８０～１２０ng／ml，疗程1２～２４个月。第34页（３）他克莫司使用方法：0.0５～0.15mg／（kg•d），每间隔１２小时１次，维持血药谷浓度５～１０μg／L，疗程１２～２４个月。（４）霉酚酸酯使用方法：２０～３０mg／（kg•d），每１２小时口服１次，每次最大剂量不超出１g，疗程１２～２４个月。（５）利妥昔布使用方法：３７５mg／（m２•次），每七天１次，用１～４次。对上述治疗无反应、不良反应严重SDNS患儿，可使用利妥昔布，其能有效地诱导缓和，减少复发次数，不良反应发生率低，与其他免疫抑制剂适用有更加好疗效。（６）长春新碱使用方法：１mg／m２，每七天１次，连用４周，然后１．５mg／m２，每个月１次，连用４个月。能诱导８０％SDNS缓和，对部分使用环磷酰胺后仍频复发患儿可减少复发次数。第35页（７）其他免疫抑制剂：①咪唑立宾（Mizoribine）使用方法：５mg／（kg•d），分两次口服，疗程１２～２４个月。近年研究表白，咪唑立宾能减少SDNS或FRNS患儿尿蛋白，减少激素用量，提升缓和率。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：与单纯激素治疗和抚慰剂治疗相比，其治疗在６个月时复发率无差异，现已不提议临床应用。第36页３．免疫调整剂：左旋咪唑（Levamisole）使用方法：２．５mg／kg，隔日口服，疗程１２～２４个月。第37页四、中医中药治疗雷公藤多甙第38页预后NS预后个体差异很大。决定预后主要原因包括：1.病理类型一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓和，治疗缓和率高，但缓和后易复发。早期膜性肾病仍有较高治疗缓和率，晚期虽难以达