高血压脑出血

高血压脑出血第1页概述高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性变化而破裂出血。其中基底节出血约占80%，小脑出血约10%，桥脑出血约占10%，其他部位出血约占10%。在多种非损伤性脑出血病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重并发症之一。临床上以突然头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要体现。1．发病率：每年100000人中约有12-31发生出血，亚洲人发病率较高，发病率随年纪增加而升高。2．死亡率：在40～60％，其中半数死于24h内，3／4死于三天内。3．残废率：占生存者50～85％。4．发病年纪：多发生在40～70岁间，其中以55岁左右最多。5．发病时间：多发生于气温骤变和寒冷季节。

第2页病因分析1．主要有关原因：a．高血压和动脉硬化；b．脑血管壁解剖构造特性（薄弱、无外弹力层，穿支动脉多成90度发出，如大脑中动脉发出豆纹动脉）。2．推论：长期高血压造成穿支血管血管内膜增厚伴管壁透明变性，进而管壁发生局灶性坏死，使得管壁破裂。少许血液渗漏到管外壁形成“假性动脉瘤”，一般无临床症状，当凝血系统不能赔偿管壁破损时则发生大量出血。3．高危原因：

a．血管壁本身有某种解剖构造上缺陷；

b．有出血倾向；

c．有一种血压骤然升高诱因。第3页病理生理解剖：高血压脑出血部位以壳核区最常见，体现最典型，约为高血压脑出血二分之一以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。病理基础：1、高血压既是动脉粥样硬化原因之一，又可加速动脉粥样硬化过程。硬化血管壁变脆弱，易于破裂。

2、高血压病长期慢性血压增高，可造成脑动脉产生某些特殊病理变化，如形成微小动脉瘤、小动脉脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。第4页外囊出血(尸检标本)第5页脑叶出血(尸检标本)第6页丘脑出血(尸检标本)第7页双侧壳核出血(尸检标本)第8页小脑出血第9页基底节出血(尸检标本)第10页临床体现症状及体征：突然起病，在数分钟或数小时达成高峰，首先体现为严重头痛，恶心、呕吐，然后出现局灶性神经障碍体征，约20分钟后出血有自限性。根据出血部位不一样，体现也不一样。第11页临床体现1、壳核出血：

a、最常见脑出血部位，常波及内囊。

b、对侧肢体偏瘫，优势半球出现失语。

c、对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。

d、对侧偏盲。

e、凝视麻痹，双眼连续向出血部位凝视。

f、也可出现体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。第12页临床体现2、丘脑出血感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。失语：言语迟缓而不清，反复言语，发音困难，复述差，朗读困难。痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格变化。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。

第13页临床体现3、脑干出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不一样轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等。第14页临床体现4、小脑出血突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力减少及颈项强直。死亡主要是小脑扁桃体下疝。第15页临床体现5、脑叶出血：额叶：①.前额痛、呕吐、痫性发作较多见。②.对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍。③.优势半球出血时可出现运动性失语。顶叶：①.偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著②.对侧下象限盲③.优势半球出血时可出现混合性失语

第16页临床体现颞叶：①.

对侧中枢性面舌瘫及上肢为主瘫痪。②.对侧上象限盲。③.优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语。④可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶：①.对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形。②.多无肢体瘫痪

第17页临床体现6、脑室出血突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。脑脊液压力增高，呈血性。轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。

第18页临床体现7、延髓出血突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡轻者可体现为不典型延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）

第19页辅助检查CT扫描特征：急性期（血肿形成期）可为条形或不规则均匀高密度阴影。CT值在60～80HU。出血后第二天出现周围水肿带。后1周内体现为边界清楚、圆形、卵圆形均匀高密度阴影。发病2个月后，可完全吸取，周围水肿消失，无占位，呈低密度囊腔，缘清楚，无强化环CT值，近于脑脊液。

第20页基底节出血破入脑室第21页丘脑出血第22页脑干出血第23页小脑出血第24页顶叶脑出血第25页枕部脑出血第26页脑室内出血第27页诊断根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助，不但能够早期确诊，并且能够精确理解出血部位、出血量、波及范围、有没有脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。第28页出血量估计出血量（ml）＝0．5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数

第29页鉴别脑梗塞：多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相同，重症脑梗塞又可出现显著颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。高血压脑病：为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要体现，脑脊液清楚，压力增高。其他缺血性脑血管病：瘤卒中、高血压危象、癔症等等。本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药品中毒、CO中毒等鉴别。第30页治疗目：①、挽救病人生命；②、减少脑功能进一步损害；③、防止再次出血。第31页治疗（一）一般治疗1．卧床休息、避免搬动2．加强护理与预防并发症

a．镇定；

b．保持呼吸道通畅；

c．预防褥疮及泌尿系感染、角膜溃疡等；

d．头部降温；

e．避免肺炎、心衰、上消化道出血、肾衰等并发症。3．营养、液体、电解质与酸碱平衡维持

a.每日液体量一般维持在1500～2023ml，不够补胶体。

b．发病2～3天开始鼻饲；

c.注意补充对应离子

第32页治疗（二）特殊治疗

1．减少颅压：

a．控制出血；

b．脱水剂：甘露醇、甘油果糖、白蛋白；

c.激素（慎用、有争论，据实情决定用否）2．控制血压

3．止血药品

4．防治感染

5．外科手术第33页手术指征出血量：一般大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征意识障碍：神志清醒患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后迟缓加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。脑出血病人颅压增高伴有脑干受压或脑疝形成。重症脑室出血造成梗阻性脑积水。第34页脑出血后意识情况分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不一样程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不一样程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大第35页基于分级手术指征Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有助于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术效果不好Ⅲ级患者最合适手术治疗Ⅱ级Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术第36页手术禁忌有凝血功能障碍、严重心、肺、肾功能障碍者。脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者。部分脑干出血者。第37页手术技能第38页第39页第40页术后处理1.减少颅内压：脱水药作用能使正常脑组织缩小，从而达成临时缓和颅内压目标。因此在高血压脑出血患者，脱水药使用是非常主要。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。2.控制血压：主要是对过高血压采取降压治疗，是避免再次出血主要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织缺氧，反而加重脑水肿。而由于脑出血病人，病前都有高血压病史，因此，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分主要。3.并发症治疗：肺部感染，应激性溃疡，心功能不全，及褥疮等预防，对脑出血患者愈后，有积极作用。第41页术后护理1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，避免发生褥疮。4、体温38.5℃者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，严禁加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观测生命体征变化，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流病人应观测引流量颜色，引流袋每二十四小时更换一次。9、观测肢体活动情况。10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观测有没有消化道出血，尤其用激素患者，应注意有没有腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。11、确保多种药品按时输入。12、尤其注意血压情况，血压超出21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有没有心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超出2023ml，注意水电平衡，酸碱平衡。第42页高血压脑出血康复

急性脑出血所致功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见是病变对侧肢体中枢性偏瘫。语言障碍能够体现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后功能恢复，在其病后前3个月内，尤其是最初几周内变化最快。6个月时基本达成最大恢复，其发病2年后，不会有显著变化。因此早期功能锻练，尤其是急性期患者康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。第43页预后

与病因、出血量、部位、手术时机、手术方式及全身情况有关。预后按ADL分级法评定：Ⅰ级完全恢复日常生活能力；Ⅱ级部分恢复或可独立生活；Ⅲ级需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级卧床，但保持意识；Ⅴ级植物生存状态。综合文献报道，术后功能恢复情况大体为：Ⅰ级15%，II级25%，III级30%，IV级25%，V级5%。第44