心律失常紧急处理专家共识

问题提出心律失常紧急处理是临床各科都会碰到问题，急诊科更是首当其冲即使普通会请心血管科会诊，但因为一些心律失常病情紧迫性，不得不进行紧急抢救当前各级医院在心律失常紧抢救治中，都有不一样程度不规范，不正规现象。不一样医生之间差距甚大治疗不到位和过分治疗现象比较普遍心律失常紧急处理专家共识第1页相关心律失常紧急处理指南国际指南：——ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南——AHA心肺复苏指南——ESR心肺复苏指南——ESC房颤处理指南——AHA房颤指南更新——胺碘酮应用指南——ACC/AHA心肌梗死治疗指南相关章节——年ESC急性心衰指南等对应章节——年ESCST抬高心肌梗死处理指南相关章节——ESC房颤处理指南更新心律失常紧急处理专家共识第2页相关心律失常紧急处理指南我国相关心律失常紧急处理指南：——年抗心律失常药品治疗提议——年室上性快速性心律失常治疗指南——年胺碘酮抗心律失常临床应用指南——心房颤动诊疗中国教授共识——取得性长QT间期综合征防治提议心律失常紧急处理专家共识第3页就心律失常紧急处理

落实指南存在迷惑国际指南与我国临床实践有一定距离不完全适合我国临床实践中存在问题。更多是应该做什么，极少介绍不应该做什么实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便心律失常紧急处理专家共识第4页《心律失常紧急处理教授共识》指导思想以最新指南，循证医学和我国资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理最新理念，提供实用处理指导。定位为科学应用性共识。心律失常紧急处理专家共识第5页编写组织主办：——中华医学会心血管病分会——中国生物医学工程学会心律学分会会——中国医师协会循证医学委员会——中国老年学学会心脑血管病专业委员会主审：胡大一顾问教授：蒋文平教授委员会组织编写：朱俊起草责任人：杨艳敏心律失常紧急处理专家共识第6页《共识》起草过程

年1月开始筹备，教授委员会4次讨论，8次区域教授审稿会，咨询多名临床医生意见年5月《中华心血管病杂志》正式发表心律失常紧急处理专家共识第7页目录一、心律失常紧急处理总体标准二、各种心律失常紧急处理1.窦性心动过速2.室上性心动过速3.房性心动过速4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩6.宽QRS波心动过速7.非连续性室性心动过速8.连续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速12.室性心动过速/心室颤动风暴13.迟缓性心律失常三、心律失常紧急处理惯用技术食管调搏术暂时起搏术电复律术心律失常紧急处理专家共识第8页心律失常紧急处理总体标准首先识别纠正血流动力学障碍——心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理标准

——血流动力学状态不稳定异位快速心律失常应尽早采取电复律终止，对于严重迟缓性心律失常要尽快采取暂时起搏治疗——血流动力学相对稳定者，可依据心电图特点、结合病史及体检进行诊疗及判别诊疗，选择对应治疗办法心律失常紧急处理专家共识第9页心律失常紧急处理总体标准基础疾病和诱因治疗——在心律失常紧抢救治同时不可忽略基础疾病治疗和相关病因纠正——相关基础疾病急性处理，应依据对应指南推荐进行——基础疾病和心律失常可互为因果，紧抢救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾

心律失常紧急处理专家共识第10页心律失常紧急处理总体标准衡量效益与风险比——对危及生命心律失常应采取主动办法进行控制，追求抗心律失常治疗有效性，挽救生命——对非威胁生命心律失常处理，需要更多地考虑治疗办法安全性，过分治疗反而可造成新风险心律失常紧急处理专家共识第11页心律失常紧急处理总体标准对心律失常本身处理——终止心律失常：主要是有血流动力学障碍心律失常——改进症状正确处理治疗矛盾——首先顾及矛盾主要方面，即针对当前对患者危害较大方面进行处理

心律失常紧急处理专家共识第12页兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防办法，尽力降低复发。根本办法包含：加强基础疾病治疗控制诱发原因结合患者病情确定是否采取抗心律失常药品治疗恶性室性心律失常终止后普通都要使用药品预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和提议，一些患者可能需应用口服抗心律失常药品如有适应证，提议射频消融或起搏治疗心律失常紧急处理专家共识第13页抗心律失常联适用药基础疾病和诱发原因治疗十分主要在电转复之前普通只用一个抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，防止不良药品相互作用和促心律失常作用在一个抗心律失常药无效后，下一项考虑普通是电转复只有顽固重复发生恶性心律失常才考虑联适用药心律失常紧急处理专家共识第14页各种心律失常紧急处理共识介绍了13种心律失常紧急处理每种心律失常分为概述和诊治关键点两部分鉴于紧急处理特点，没有将诊疗和治疗分开心律失常紧急处理专家共识第15页窦性心动过速窦性心动过速能够超出150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐步加紧和减慢特征普通由原因，如心衰，发烧等若原因未除，普通不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果心律失常紧急处理专家共识第16页心房颤动急性处理标准急诊处理目标：1.预防血栓-栓塞事件2.快速改进心脏功效3.改进患者症状

依据症状确定房颤治疗策略1.考虑恢复患者窦性节律（对于症状比较严重患者）2.紧急控制患者心室率（对于大多数患者）心律失常紧急处理专家共识第17页急性心房颤动血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝——使用有考虑复律（不论电复律还是药品复律）——可能复律抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）——瓣膜病伴心房颤动——含有血栓栓塞危险原因非瓣膜病患者——有血栓栓塞危险原因其它房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）

心律失常紧急处理专家共识第18页心房颤动心脏复律心房颤动发作<48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险原因心脏复律窦性节律心房颤动危险原因停用抗凝药品长久抗凝药品抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长久抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险原因，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险原因或医有血栓存在，提议长久抗凝近期出现心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心律失常紧急处理专家共识第19页室率控制心房颤动急性发作期心室率控制目标为80～100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征患者：——静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）——非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功效不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药品合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄心律失常紧急处理专家共识第20页房颤转复心律失常紧急处理专家共识第21页室性期前收缩强调评价室早发生基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功效不全合并器质性心脏病，尤其是心肌缺血或心功效不全者，首先要按摄影应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早除极少数情况外（可诱发其它恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常预防不伴有器质性心脏病室早，预后普通良好，不支持常规抗心律失常药品治疗，更不应静脉应用抗心律失常药心律失常紧急处理专家共识第22页宽QRS波心动过速首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同时电复律。——与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂——电量能够从100J开始，无效逐步加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往诊疗可做考虑——经过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。——若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下准确诊疗，按照室性心动过速处理。心律失常紧急处理专家共识第23页血流动力学稳定连续宽QRS心动过速

若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状单形宽QRS心动过速，能够考虑同时电复律也可用抗心律失常药——提议使用胺碘酮——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔心律失常紧急处理专家共识第24页加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性，普通不需特殊治疗。如心室率超出100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心律失常紧急处理专家共识第25页多形性室性心动过速处理流程先天性取得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入暂时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂心律失常紧急处理专家共识第26页Tdp连续发作心律失常紧急处理专家共识第27页发生取得性长QT危险原因

老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功效异常心动过缓或伴长间歇心律失常使用了一个以上QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功效性基因多态性所致心律失常紧急处理专家共识第28页取得性长QT危险原因：疾病心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其它疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功效低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等心律失常紧急处理专家共识第29页可延长QT药品抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利心律失常紧急处理专家共识第30页可延长QT药品利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药品：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛心律失常紧急处理专家共识第31页长QT引发扭转性室速处理停用以一切可引发QT药品：病史，医嘱——穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可连续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用暂时起搏器(起搏频率超出90次/分）等候起搏时可用提升心率药品，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药品属于禁忌心律失常紧急处理专家共识第32页多形性室速特点普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速心律失常紧急处理专家共识第33页多形性室速QT=400ms心律失常紧急处理专家共识第34页多形性室速不伴QT延长多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其它情况可用胺碘酮、利多卡因等——注意观察病情改变，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复心律失常紧急处理专家共识第35页心室颤动/无脉搏室速开启CPR并连续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药品：静脉或骨内路径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本办法是CPR和电击，不应受到其它办法影响心律失常紧急处理专家共识第36页室颤/无脉搏室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOEA）心律失常紧急处理专家共识第37页迟缓性心律失常心动过缓分类和评价：需要急性处理迟缓心律失常较心动过速少见。主要常见可影响血流动力学者有严重窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。心律失常紧急处理专家共识第38页心动过缓：病因学分析合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：一些药品：地高辛、抗心律失常药等，尤其是联合应用心律失常紧急处理专家共识第39页迟缓性心律失常：评价首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义：——轻度心动过缓能够没有症状，或仅有轻微症状。这种情况能够观察，不需特殊处理——但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要主动处理心律失常紧急处理