抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析

抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第1页经验性治疗（empirictretment)表述实用抗菌药品学（戴自英主编，1992）

抗菌药品依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药品供给、价格等方面，而被评定为不一样微生物感染和感染性疾病首选药品和可选药品，此即所谓“经验性治疗”。实用抗菌药品学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）

抗菌药品治疗性应用必须有明确有明确适应证...，最好能有病原微生物证实。如无试验室设备，或病情危急必须马上处理时，可推测最可能病原而进行经验性治疗。抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第2页经验性抗菌治疗参考依据不是个人经验或用药习惯基础参考依据病原菌分布频率某类病原菌感染危险原因当地药敏资料指南推荐抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第3页目标（靶向）治疗(targattretment)诊疗确定特定病原体选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强；防止耐药；疗效有信心（就药品而言）；降低不良反应；节约医疗资源。难点：病原学诊疗困难（敏感性、特异性低）；耗时，会延误治疗，影响预后；感染性疾病本身复杂性、“诡秘”性。抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第4页抗感染治疗临床路径与微生物路径结合微生物学诊疗需要时间特异性结果阴性或非特异性治疗策略经验性治疗靶向治疗结合临床评定KeyWord：经验性治疗与靶向治疗结合和统一抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第5页优化治疗病原体覆盖正确剂量(PK/PD)及时初始治疗正确路径提升生存率影响初始治疗原因EurRespirRev;16:33降阶梯+=抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第6页经验性治疗关键点早期：CAP

4h

严重脓毒症

1h抗菌谱：覆盖足够而恰当：关键是病原体评定给药方案：关键是药理学知识尤其是PK/PD理论抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第7页EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomesVariable总计4h内给抗生素4h后给抗生素校正ORpValue30-天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03住院时间>5天百分率43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34HouckPMetal.ArchInternMed;164:637-44抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第8页延迟抗生素给药危害?14,069个>65岁病人从美国3555急诊单位入选医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3%30天死亡相关原因：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.75～0.96）TimeofinitialantibioticMeehanet.al.,JAMA1997;278:2080-2084诊疗后给予抗生素时间（h）校正30天死亡率OR值（95%CI）抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第9页呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不妥LunaC,etal.Chest1997;111:676-685Álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed;31:649--55存活率％抗生素治疗不妥对病死率影响抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第10页Ibrahimetal.Chest;118:146-155492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7&)p<0.001治疗得当治疗不妥0305010机械通气时间2040ICU住院时间p<0.001p<0.001总住院时间抗生素治疗不妥影响抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第11页延迟治疗就是不充分治疗

DelayedTherapyIsInadequateTherapy:ResultsFromaSingle-CenterStudyEarlyappropriatetherapy,beforebacteriologicdataareknown,leadstoanimprovedoutcome.p<0.01p<0.01AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第12页Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreantment(IDAAT)forVAPAprospective,observationalstudyin107VAPpatientsinMICU0.0011.09-1.181.13APACHEIIscore(1-pointincrement)0.00441.8-5.73.2Underlyingmalignancy<0.0014.5-13.17.68IDAATP值95%CIAdjustedoddsratioVariablesIndependentpredictorsforhospitalMortalityIreguiMetal.Chest;122:262抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第13页延误起始不治疗原因未能认识重症感染和及时治疗极端主要性；未能认识和评定细菌耐药；未给于抗生素静脉应用即转入病房;未能即时开启医嘱;未能执行“多药方案”同时给药(单路输注);管理/后勤延误(护理/药房/工勤人员).Sepsishandbook,p.124抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第14页铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,SeptVAP致病菌与经验性抗生素治疗错误百分比抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第15页

ATS/IDSAHAP指南晚发、MDR危险原因和全部重症肺炎经验治疗MDR

铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑胺或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM;171:388-416抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第16页铜绿假单胞菌－延误治疗30天死亡率％P＝0.03延误抗生素经验治疗2天造成死亡率显著增加LodiseJr.TP,etal.AAC;51:3510-15100个铜绿假单胞菌感染菌血症病人抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第17页经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”依据不一样类型感染病原谱流行病学分布：晚发VAP—MDR-GNB、MRS、LpBSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB结合当地耐药资料参考先期用药情况宿主情况和药品不良反应抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第18页临床上怎样既充分覆盖又提升靶向性?流行病学资料危险原因评定抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第19页VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？Leoneetal.CritCareMed;35:379-385**：3周内未住过院和10天内未用过抗菌药品，不覆盖铜绿假单胞菌抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第20页VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？Leoneetal.CritCareMed;35:379-385与以后分离到病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第21页VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？Leoneetal.CritCareMed;35:379-385抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第22页意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗入住ICU>7d先期抗菌治疗>65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克≥2项：加入抗MRSA经验性治疗CID;42:1764-71抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第23页CAP:特定细菌感染危险原因评定*耐药肺炎链球菌年纪>65岁；近3月内接收β内酰胺类抗生素治疗；酗酒；各种临床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心儿童肠道G-杆菌居住在养老院;心、肺基础病;各种临床合并症;近期应用过抗生素治疗；酒精中毒铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松>10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数<1x109/L;其它免疫抑制*中华结核和呼吸杂志，年10月第29卷第10期chinJTubercRespirDis,October,Vol29,No.10抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第24页严重脓毒症/脓毒症休克抗菌治疗

◈覆盖GNB

院内感染，粒减／免疫抑制，慢性器官衰竭

◈覆盖GPC

MRS高流行（医院或小区）静脉导管感染

HAP/VAP

◈真菌粒减伴发烧抗菌无效其它免疫抑制感染长久广谱抗生素治疗真菌培养阳性

Sepsishandbook,p.123抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第25页经验性治疗怎样转为目标治疗?责任病原体诊疗明确

改用选择性窄谱或相对窄谱微生物检测真阴性

停药治疗反应很好

短程治疗其它参考指标

CPISPCT抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第26页临床治疗反应评价指标问题SIRS诊疗指标＋器官感染对应表现肺炎评价还包含：意识水平、痰性状、氧合情况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改进经常较迟，不能作为主要参考指标发烧是主要指标，但不要看成唯一指标抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第27页SuspectedVAPMRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?BroadInitialAntimicrobialCoverageMecrobiologyResults?CilinicalResponse?LongercourseifdelayedresponseorNFGNRShortercourseifgoodresponseandnon-NFGNRNarrowantimicrobialcoveragebasedonculture/susceptibilityDiscontinueantimicrobialifculturenegativeFig。1。Schematicrepresentationofthede-escalationstrategyforantimicrobialmanagementofventilator-associatedpneumonia.Fromlefttoright:Ventilator-associatedpneumoniaissuspected抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第28页ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)

指标分级评分

指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS

038.5-39.0

1(PaO2/FiO2)<240或未证实ARDS2<36.5或>39.0

2X线无浸润0白细胞4.0-11.00

弥漫性(或片状)1(109/dl)<4.0或>11.01局部浸润2

带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分泌物<14次/24h吸引0

病原菌生长1≥14次/24h吸引1Gram染色见细菌+1

脓性分泌物+1CPIS>6分符合VAP诊疗ARRD1991;143:1121抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第29页Figure：DurationofantibiotictherapyaccordingtoCPISEURRESPIRREV;16:43抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第30页BurkhardtO,etal.EurRespirJ.;epublishedaheadofprint,Feb25.Procalcitonin-BasedStrategyForAntimicrobialManagementinAcuteRespiratoryTractInfections抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第31页合理抗生素政策

限制无指征使用有指征者使用更理想---优化(optimization)改进疗效节约费用预防和降低耐药抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第32页◈限制抗生素使用降低耐药当前尚无高等级循证医学证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性发展是不现实”

(DaveyPG)。不过没有证据并非没有效果，所以决不应该否定抗生素政策制订和执行。ỎGradyetal.李继光主译<抗生素及化学治疗>辽宁教育出版社1999,124抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第33页大环内酯类销量与PRSP耐药率耐药率(%)大环内酯类使用量(DDD/1000)一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药品使用增加了PNSP耐药率WernerCetal.EmergingInfectiousDiseases.Vol.10,No.3,March01020304050600CI=95%r=0.88P﹤0.0011234567抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第34页在美国合理用药运动对肺球耐药影响研究者干预时间地域抗生素处方降低(％)PNSP分离率Gomzales等4mColorado24不能评价Finkelstein等1yMassachusetts,Washington12～16不能评价Belongia等4mWisconsin11～23无显著改变Hennessy等6m(首次干预)Alaska22降低9％Hennessy等6m(扩充干预)Alaska25无显著改变Perz等1yTennesse11无显著改变抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第35页◈抗生素政策目标制订应该分步骤（或层次）第一目标:改变治疗实践第二目标:较少费用、提升处方质量、限制耐药等

Mant等认为最轻易犯错误是好高骛远

◈研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，预防急功近利。◈结果评价受许多原因影响，结论要防止简单化。抗生素经验性治疗和目标治疗结合的临床解析第36页联合与单药治疗随机试验参加中心:美、加28个ICU.病例数:740例疑诊VAP患者.方法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs

美罗培南1.0q8h•结果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74

住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS

细菌耐药率艰难梭菌出现率•亚组分析

(铜绿,不动,MDR-GNB)

细菌去除率61.9%Vs29.9%,P=0.05

临床有效率NS

•结论

1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相同;2.高危难治性GNB:联合治疗能够取得很好细菌学和临床疗效.