等级医院创建培训课件

创建二级医院培训

1/83统一结识，提升管理水平特点：等级医院评审，主要强调是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。目标：以评促建以评促管医院管理连续改善反应：质量----体现管理

质量----彰显人才

质量----折射服务

质量----安全前提2/83抓住契机推进、梳理管理等级医院评审是起点，是规范医院和科室管理，规范诊断制度，变化传统做法机会。是衡量一种医院，一种科室在技术、科研详细位子。是提供领导层考虑医院如何发展素材。3/83认真看待是每位医院职员事；每个人都要去做“应当做事”，科主任是主要承上启下作用。4/83二级乙等综合医院项目类别第一章至第二章基本标准关键条款C级B级A级C级B级A级乙等≥80%≥50%≥10%100≥60%≥20%5/8333项关键医疗条款1.1.2.1主要承当常见病、多发病、部分疑难病诊断工作。可提供二十四小时急诊诊断服务。【C】1.有承当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承当本区域急危重症诊断。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总床位2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位＞3%。2.且符合重症评定标准患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。2.且符合重症评定标准患者≥40%。6/831.4.3.2编制各类应急预案。【C】1.根据灾害易损性分析成果制定多种专项预案，明确应对不一样突发公共事件标准操作程序。2.制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反应行动程序。3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，连续完善。预案不完善、流程、医务人员知晓？7/831.6.4.1政府指令受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专员负责。

【C】1、受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实行详细方案。2、有专员负责，对口增援工作，确保达标工作进行。3、有关人员熟悉实行方案有关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证明在下列二方面能有提升：（1）承当县域内居民常见病、多发病、危急和部分疑难重症诊治任务，处理影响群众生产生活重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承当日常院前急救救治任务能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及有关案例证明受援方案取得预目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术急救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理成果取得显著进步，其能力在本区域具有显著优势。8/832.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文要求，能落实到位。【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文要求，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中有关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够取得连贯、及时、有效救治。3.急诊服务流程体系有关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个有关科室服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改善措施。【A】符合“B”，并危重症患者起源与救治能力在本区域具有优势显著。9/832.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权利。医院有有关制度确保医务人员履行通知义务。【C】1.有保障患者合法权益有关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险通知同步，能提供不一样诊断方案。3.医务人员熟知并尊重患者合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员通知情况能充足理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。【A】符合“B”，并连续改善有成效。10/832.7.1.1落实落实《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人。【C】1.设置院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设置专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记统计。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理有关制度及明确处理流程。5.有明确投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调处置机制。2.有配备完善录音录像设施投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专项医疗纠纷投诉事件讨论会，各科科主任均应参与通报会。2.职能部门对提出连续改善措施有成效评价统计。11/833.1.2.1在诊断活动中，严格执行“查对制度”，最少同步使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实行正确操作。【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认制度、办法和查对程序。查对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈说患者姓名。2.最少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、年纪、出生年月、年纪、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据）。3.有关人员熟悉上述制度和流程并履行对应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须连续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。12/833.3.3.1有手术安全核查与手术风险评定制度与流程。【C】1.有手术安全核查与手术风险评定制度与流程。2.实行“三步安全核查”，并正确统计：（1）第一步：麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试成果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评定表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外内科和牙科等部门操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评定执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。13/833.4.2.1医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关要求。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生有关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）宣传教育、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并不停提升洗手正确率，洗手正确率≥95%。14/833.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。【C】1.医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告医护人员应完整、精确统计患者识别信息、危急值内容、和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好统计。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并统计。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提醒危急值，有关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目标文字提醒。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。15/833.9.1.1有积极报告医疗安全（不良）事件制度与工作流程。【C】1.有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多种路过便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一搜集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防备措施。2.有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改善安全（不良）事件报告系统敏感性，有效减少漏报率。16/833.9.2.1有鼓励措施鼓励医务人员参与“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。【C】1.建立有医务人员积极报告鼓励机制。对不良事件呈报实行非处罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行要求》要求。【B】符合“C”，并鼓励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。17/834.3.5.1对实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作卫生技术人员授权制度。【C】1.有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作卫生技术人员实行授权管理制度与审批程序。2.有需要授权许可高风险诊断技术项目标目录。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.有关人员能知晓本部门、本岗位管理要求。3.抽查中无一例违反有关要求行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定期更新。18/834.6.2.2根据临床诊断、病情评定成果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。【C】1.为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划统计于病历中，包括术前诊断、拟施行手术名称、也许出现问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充足，有质量连续改善成效。19/834.6.8.3有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。【C】1.有“非计划再次手术”有关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价主要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权主要根据。4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，连续改善有成效。20/834.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科患者实行疾病严重程度评定。4.有储藏药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程培训。6.工作人员知晓有关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。21/834.8.4.1有医院感染管理有关要求，对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【C】1.医务人员及有关人员遵循手卫生规范，有对应设备。2.有消毒剂管理有关要求，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理有关要求及措施。4.有预防呼吸机有关肺炎、导管有关性血行感染，留置导尿管有关性感染等有关制度及措施。5.落实抗菌药品临床使用有关要求。【B】符合“C”，并科室有反抗菌药品使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过利用监控指标比较与分析成果，体现院感控制改善成效。22/834.14.5.1抗菌药品临床应用管理责任制。【C】1.院长是抗菌药品临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药品临床应用管理作为医疗质量和医院管理主要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药品临床应用管理组织机构，以及各有关部门在抗菌药品临床应用管理中职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不一样专业特点，设定抗菌药品应用控制指标。2.临床科室责任人是本科抗菌药品临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药品临床应用管理作为本科质量管理主要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药品应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室责任人签订抗菌药品合理应用责任状。【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门要求向本辖区监测网报送抗菌药品临床应用和细菌耐药监测信息。2.上报信息精确与可追踪溯源。23/834.14.5.7严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理。【C】1.医师抗菌药品处方权限制度与程序。2.药师抗菌药品调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职要求。【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训、考评工作有统计。2.医师经培训并考评合格后，授予对应级别抗菌药品处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考评合格后，授予抗菌药品调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱成果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。24/834.16.4.1病理诊断应按照对应规范，有复查制度、科内会诊制度。【C】1.有规范病理诊断有关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，查对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写内容，对于不清楚内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有对应统计。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签订全名。8.病理医师负责对出具病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有对应统计和签字。10.常规诊断报告精确率≥95%。【B】符合“C”，并1.有完整资料证明上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告精确率≥97%。3.主管职能部门对有关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并1.常规诊断报告精确率≥99%。2.根据监管成果分析，连续改善病理诊断质量。25/834.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库查对领发登记制度，工作统计等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液寄存环境符合要求，有监测统计。（1）不一样血型全血、成份血分型分层寄存或在不一样冰箱寄存，标识显著。（2）储血冰箱有不间断温度监测与统计。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，统计保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，统计保存完整。3.输血器械符合国标，“三证”齐全。4.血袋按要求保存、销毁，有统计。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有统计。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效。26/834.18.5.2对血库领出血液进行检查查对。【C】1.按照要求流程检查从血库领出血液，做到精确无误。（1）按要求检查从血库领取血液必须查对已和受血者作过交叉配血试验血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血血液，以及供血者和受血者血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成份血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按要求流程执行查对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效。27/834.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，统计及时、规范。【C】1.有输血不良反应及其处理预案，统计及时、规范。（1）监测输血医务人员经培训，能识别潜在输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者主管医师报告。（4）一旦出现也许为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停顿输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者血是与患者进行过交叉配血血。2）查看床旁和试验室所有统计，是否也许将患者或血源弄错。3）肉眼观测受血者发生输血反应后血清或血浆是否溶血。假如也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后标本做直接抗人球蛋白试验。（6）试验室应制定加做其他有关试验要求，以及做有关试验标准。（7）输血科主任负责解释上述试验成果并永久统计到受血者临床病历中。（8）当输血反应调查成果显示存在血液成份管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与处理。（9）输血后献血员和受血者标本应依法最少保存7天，方便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价成果反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有统计。3.由输血科（血库）主任对有关人员进行确定识别输血不良反应标准和应急措施再培训与教育。4.有关人员知晓本岗位履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对有关人员进行培训与教育后考评统计。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。28/834.19.3.2有重点步骤、重点人群与高危险原因监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组等主要部位感染有详细预防控制措施并实行。【C】1.有针对重点步骤、重点人群与高危险原因管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险科室与感染控制情况进行风险评定，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据起源追踪。4.重症医学科导管有关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机有关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据起源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组织等主要部位感染预防控制有关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改善措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在问题及时反馈，并提出整改提议。【A】符合“B”，并1.对重点步骤、重点人群、主要部位特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点步骤、重点人群与高危险原因监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理成效。?29/834.23.5.1采取卫生部公布疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部要求。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员精确性进行评价、指导，提升编码质量。【A】符合“B”，并1.编码员编码精确性不停提升。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。完善病案室有关工作制度及流程30/835.3.3.1优质护理服务落实到位。【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有详细工作职责或措施。2.医院有可操作性工作方案，有明确工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级有关护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务保障制度和措施及考评鼓励机制。5.对优质护理服务目标和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评定患者，掌握所负责患者诊断护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超出8个。5.考评鼓励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分派、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并1.实行优质护理服务中对存在问题与缺陷改善措施有追踪和成效评价，体现有连续改善过程。2.患者与医护人员满意度显著提升。落实工作措施31/836.1.3.1由具有法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊断服务。【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入有关要求。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门有关要求（如多点执业或对口增援等），按照本人执业范围开展诊断活动。3.具有执业资格硕士、进修人员通过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊断活动。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有统计。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.硕士、进修生执业管理资料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。32/836.2.1.2公立医院应对重大决策、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和要求报批与公告，由职员监督。【C】1.集体讨论决定重大决策、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接收职员监督。2.重大事项实行前能取得职代会通过，并在决策中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和要求报批，按信息公开要求给予公告。【B】符合“C”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职员知晓率≥80%。2.有关重大事项应事前充足论证。【A】符合“B”，并“三重一大”有关事项应充足征求并尊重职员代表会意见。33/836.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质认定与聘任。【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人资质文献（经审核执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确岗位职责，并具有必须技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.按照聘任周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评定。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考评统计与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后最少每二年一次能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘任根据。34/836.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与减少能源消耗，有详细可行措施与控制指标。【C】1.有水、电、气等后勤保障操作规范，合理配备人员，职责明确，按要求持证上岗。2.水、电、气供应关键部位和机房有规范警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，作业人员二十四小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清楚。4.有明确故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并1.有根据演练效果评价和定期检查情况改善措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。35/836.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合要求。【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日记。2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日记与监测原始统计。3.医疗废物处理符合环境保护要求，污水处理系统通过环境保护部门评价。【B】符合“C”，并职能部门根据有关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并1.有根据监管情况改善工作详细措施并得到落实。2.无环境保护安全事故。36/836.8.7.1消防安全管理。【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考评内容，定期（最少每年一次）进行全院职工消防安全教育。4.每个月最少组织一次消防安全检查，同步根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整检查统计。5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6.加强消防安全重点部门、主要部位防备与监管，有监管统计。【B】符合“C”，并1.定期（最少每年一次）进行特殊部门消防演练。2.全院职员熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾扑救办法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时应急分工。【A】符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。37/836.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。【C】1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。38/83目前主要工作部门职责、工作流程、岗位职责、岗位说明书，质量与安全管理指标体系等。建立模板病房39/83准备工作科室必备材料@.科室行政管理工作@.科室质量管理工作@.科室业务管理工作@.科室技术管理工作@.科教管理工作@.医德医风、服务管理工作40/83科室行政管理工作1、科室情况介绍、主要设备设施清单2、科室人员一览表3、科室组织构造表4、专科发展规划、年度工作计划、总结5、科务会统计6、科主任例会、行政例会及其他会议统计7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药品专项整改责任书8、科室奖惩方案、奖金分派方案、科室考评统计和奖惩统计9、科室排班表10、各级各类人员岗位职责11、科内各项管理制度12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案13、重点专科年度运行情况上报材料41/83科室质量管理1、科室质量管理小组活动统计2、医疗质量自查统计3、业务学习统计4、三基培训考评统计5、科室病历一级质控统计6、不良事件登记、分析统计7、院感活动统计8、合理用药评价科室活动统计9、科室应急响应人员名单、联系方式10、科室常见危重疾病急救流程11、科室危急值报告登记42/83业务管理工作1、交接班统计2、死亡病例讨论统计3、疑难、危重病例讨论统计4、手术分级管理登记5、临床途径实行病种及途径表6、临床途径工作统计7、住院病人感染病例登记8、科室双向转诊登记43/83科室技术管理工作1、开展等级医院要求技术项目统计2、开展特色诊断项目介绍3、科室人员一类技术考评、审批统计4、手术授权审批统计5、抗菌药品处方权审批统计6、新技术项目申报及准入管理立案、年度运行情况统计7、科室各病种诊断常规、诊断指南8、科室医疗技术风险预案44/83科教管理工作1、科研项目申请、立项课题一览表2、科研项目结题、获奖及论文刊登一览表3、进修培训计划、外出进修一览表4、继续教育学分记录表5、临床带教老师一览表6、教学（科主任）查房统计统计7、讲课课程表及教案8、轮转医生带教计划及出科考评45/83医德医风、服务管理1、医德医风、政治学习登记本2、工休座谈会本3、意见本4、科室院务公开本5、投诉、纠纷登记本6、表扬、表扬登记本46/83医技台账1、不合格标本信息统计本2、标本签收统计本3、报告单发放统计本4、标本保存、处理统计本5、消毒统计本6、医疗废物处置统计本7、放射防护培训统计本（放射科）47/83手术室台账1、手术信息统计本2、术后随访统计本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测统计本4、消毒统计本5、医疗废物处置统计本6.手术器械清洗质量自查登记本48/83血库1、输血信息统计本2、血液制品签收统计本3、输血管理委员会统计本49/83药剂科1、处方点评统计本2、药品安全性监测统计本3、应对突发事件物资储藏登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议统计及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房有关药库通风，除湿，阴凉和必要安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收统计本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损统计本12、进口药品登记本13处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯统计本16、药品不良反应监测报告统计本17、抗菌药品检查、书面分析、评价统计本18、特殊药品管理统计本19、危险品安全管理统计本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习统计本50/83总务后勤1、车辆管理、维修、使用统计本2、后勤收入、支出统计本3、办公物品管理统计本4、仓库物资采购及验收统计本5、环境卫生检查统计本6、电力安全、维修统计本7、氧气及氧气瓶安全、管理、使用统计本51/83护理台帐1、护理工作会议统计本2、护理查房统计本3、业务学习统计本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）统计本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考评手册9、疑难（死亡）病例讨论统计本11、护理医疗、服务质量缺陷统计本10、手术患者接送统计本12、工休座谈会统计本13、消毒隔离统计本14、医疗废物处置统计本15、住院病人出入院登记本16、院感活动统计本17、护理人员分层培训登记本18、发放药品登记本19、查对登记本20、技术操作登记本21、好人好事登记本22、三基训练登记本23、实习带教登记本24、继续教育登记本25、跌倒，压疮登记本26、随科主任查房统计本27、护理进修人员登记本28、急救药品登记本29、各类仪器检查维修登记本30、护理质量检查，自查登记本31、护理质量检查扣分登记本32、护理论文，科研，新项目登记本33、护理人员花名册34、科室固定资产检查登记本35、院周会统计本36、科务会登记本37、护理部会议统计本38、大事记统计本39、护理健康教育登记本40、护理安全检查登记本41、手术访视登记本43、供应室检查登记本44、治疗室，换药室检查登记本45、护理人员绩效考评发放登记本52/83门诊台账1、院感活动统计本2、消毒统计本3、医疗废物处置统计本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约统计本6、会诊登记本7、三基培训考评统计本8、业务学习统计本9、医疗质量管理与连续改善统计本10、科室人员一类技术考评、审批统计本11、院感活动统计本12、传染病登记本13、外出会诊登记本14、科室危急值报告登记本15、医疗质量自查统计本16、继续教育登记本17、手术器械清洗质量自查统计本53/83财务科台账1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册统计本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核实和成本分析报告登记本8、医院劳务分派登记本9、医院医务人员奖金分派登记本10、单病种收费登记本54/83归档病历病历与技术名称相符甲级病历（避免显著错误，如缺项，知情同意、术前讨论、手术统计、院感等）时间要求（近1年内）合理使用抗生素超出30天住院病历近六个月内甲级病历填表上报并分析55/83非计划再次手术病历近六个月内甲级病历填表上报并分析56/83死亡病历近六个月内甲级病历多种统计吻合57/83抗菌药品使用病历I类切口手术抗菌药品使用率不大于50%—30%、＜二十四小时。围手术期抗菌药品使用（包括剖宫产）住院使用率＜60%、门诊＜20%、急诊＜40%，使用强度每百人每天40DDD。治疗性使用者（送检率、使用合理）（限制使用）送检率40-50%,（特殊使用）60-80%，总要求不低于30%。感染标本送率不低于70%。58/83运行病历重点关注:

甲级病历无显著缺陷、无缺项抗生素使用合理三级查房病情评定术前讨论知情同意59/83病情评定(时间要求)：初次病程录上级医师第一次查房术前术后出院最后一次病程统计60/83病情评定（内容）病情描述、诊断办法、预后、风险、……61/83病例讨论（形式、内容）主持人：主任或副主任、参与人员包括护士分段论述治疗难点、诊断方案、诊断治疗是否恰当、并发症症预防及处理措施、护理要求、经验教训等。62/83简要病史、详细统计诊断通过、出院情况（阴性症状与体征）、出院医嘱、注意事项随访：科室医生门诊时间、何时随访。出院小结63/83科主任应准备主要医疗数据科室所开展项目（一般、重点）三年来每个项目