青光眼知识课件

青光眼（Glaucoma）青光眼课程第一节：解剖生理解剖：前房：是指角膜与虹膜、晶状体之间的空间。前房的周边部为前房角。房角的宽窄与前房的深浅是一致的。正常成人前房轴深约为3.0-3.5毫米，周边部前房深度≥2/3角膜厚度。后房：是虹膜后面与晶状体悬韧带前面和晶状体赤道部之间的区域。前房角：前房角是房水排出的主要途径，对于维持正常的眼内压起着重要作用。它由前壁，后壁及房角隐窝三部分组成。前壁：由角膜和巩膜所组成，起自角膜后弹力层的止端至巩膜突，此处为一浅沟为巩膜沟，Schlemm氏管及小梁位于其间。

1．Schwalbe线：是前房角前壁的前缘，角膜后弹力层的终止缘，由结缔组织和胶原纤维所构成。2．巩膜突：是巩膜向前房突出的窄嵴，为巩膜沟的后缘。3．小梁网：位于巩膜沟的内壁，前2/3为非功能小梁网，后1/3为功能小梁网。内壁与房水相接触，非功能小梁网的外壁与巩膜组织相连接，功能小梁网的外壁与Schlemm’s管相连接。从内向外分为三部分：色素膜小梁网角巩膜小梁网内皮小梁网4．Schlemm’s管：位于巩膜沟的后部，后面为巩膜突，外侧为巩膜，内侧与小梁网的后部连接。5．外集液管和房水静脉：外集液管是与Schlemm’s管外侧壁相连的小管。后壁：前房角后壁是虹膜。虹膜末卷位于房角的入口处。虹膜末卷至睫状体止端之间的部分为虹膜根部。虹膜根部薄而长，与睫状体连接的部位靠后，则房角隐窝宽；虹膜根部短而厚，其止端靠前，则房角隐窝窄。房角隐窝：是房角前、后壁相会合的部位，它稍向后凹。隐窝的前壁是小梁的后半部，后壁为虹膜根部，底部为睫状体。房水的成分，生成与排出：房水的成分：房水的总量为0.15-0.3ml。主要成分是水，占总量的96%。房水的PH值7.3-7.5，比重为1.006，屈光指数为1.336。房水的生成：睫状突产生的（约75%）超滤过作用生成的（约20%） 毛细血管压力血浆胶体渗透压眼压虹膜滤过而产生（极少量）房水的循环与排出：房水自睫状突生成后，经后房越过瞳孔到达前房，主要通过两个途径外流。

1.小梁网通道：房水从前房角到小梁网进入Schlemm管，再经外集液管到巩膜静脉丛而进入房水静脉，或由外集液管直接经房水静脉进入睫状前静脉循环(约占80%)。2.葡萄膜巩膜通道：房水经前房角、睫状体带进入睫状肌间隙，再进入睫状体和脉络膜上腔，最后穿过巩膜胶原间隙和神经、血管的间隙排出眼外(约占20%)。房水在排出的过程中遇到的阻力，主要位于小梁至Schlemm管内壁之间。

第二节：概述

青光眼（Glaucoma）是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。一.正常眼压标准：眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。正常人眼压平均值为16mmHg（1mmHg=0.133Kpa），标准差为3mmHg。正常人眼压为10-21mmHg

双眼眼压差数≤4mmHg24小时眼压波动范围<8mmHg二．影响眼压的因素：睫状突生成房水的速率房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压眼内容的容积三．眼压检查的方法电子眼压计压陷式眼压计压平式眼压计四．房角宽窄的分级在原位检查（不附加操作的静态检查）时能见到睫状体带，即属于宽角（w），否则属于窄角（N）。房角的分级：Scheie分类法：（常用的检查方法）此法是按前房角镜下越过虹膜能见到房角结构多少来分级。宽房角：可见房角全部结构（schwalbe线、小梁、巩膜突、睫状体带、虹膜）

窄房角：可分为四级窄Ⅰ：看不到睫状体带。窄Ⅱ：看不到巩膜突，但能 看到全部小梁网。窄Ⅲ：只能看到前部小梁网。窄Ⅳ：看不到小梁网，即前界

线以后的结构均看不见。

青光眼的分类原发性青光眼:

闭角型青光眼急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼虹膜膨隆型虹膜高褶型开角型青光眼继发性青光眼：由眼部其他疾患引起的青光眼先天性青光眼：

婴幼儿性青光眼青少年性青光眼先天性青光眼合并其他眼部异常第三节原发性青光眼

（Primaryglaucoma）根据眼压升高时前房角的状态—关闭或开放，可分为闭角型青光眼和开角型青光眼。一原发性闭角型青光眼（Primaryangle—closureglaucomaPACG）原发性闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，致使房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。

急性闭角型青光眼（acuteACG）发病因素：病因未充分阐明眼球局部解剖结构变异是主要发病因素，（眼轴短，角膜小，前房浅，房角窄，晶体较厚等）情绪因素

是一种以眼压急剧升高伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的闭角型青眼。瞳孔阻滞机制

瞳孔阻滞：由于虹膜与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加，后房压力相对高于前房，并推挤虹膜向前膨隆，使前房变浅，房角进一步变窄甚至关闭，眼压急剧升高引起青光眼急性发作；随年龄增长晶状体厚度增加，前房更浅，瞳孔阻滞加重，ACG的发病率增高。

临床表现：急性闭角型青光眼有几个不同的临床阶段，不同病期的特征：临床前期：无自觉症状，但是具有前房浅，虹膜膨隆，房角狭窄等解剖因素。先兆期:

为一过性或反复多次的小发作。发作时多在傍晚出现，有雾视、虹视、患侧眼痛、头痛、经消息后可自行缓解或消失。症状：

剧烈眼痛、头痛、畏光流泪、恶心呕吐等。视力严重减退，降到手动或指数。体征：⑴眼睑水肿，眼部混合性充血⑵眼压升高，角膜雾状混浊⑶瞳孔散大⑷前房浅、房角狭窄⑸虹膜节段性萎缩⑹晶体前囊下小片状白色混浊—青光眼斑急性发作期：

间歇期：

有明显的小发作史房角开放或大部分开放不用药或用少量缩瞳剂眼压能稳定在正常水平。慢性期：

急性大发作或反复小发作后房角已有广泛粘连（通常>180°）小梁功能已遭受严重损害眼压中度升高眼底可见青光眼性视盘凹陷视野缺损。绝对期：

持续性的高眼压，导致

视功能丧失。临床前期发作期急性大发作先兆期(小发作)间歇期

慢性期

绝对期急性闭角型青光眼的发展如下：诊断：

根据发作期的症状和眼部体征，诊断可确立。鉴别诊断：急性虹膜睫状体炎急性结膜炎急性胃肠炎颅脑疾患急闭发作期与急性虹睫炎鉴别思考题⑴青光眼、眼压的概念；⑵房水循环途径；⑶原发闭角型青光眼分期、急性发作期的临床表现，治疗原则。慢性闭角型青光眼(ChronicACG)是一种以渐进性房角闭锁为特征的原发性青光眼。根据房角的形态分为两型：虹膜膨隆型：中轴前房及周边前房极浅。虹膜高褶型：中轴前房正常，周边前极浅虹膜平坦不向前膨隆。

慢性闭角型青光眼(ChronicACG)病因：

前房较浅，房角狭窄周边虹膜与小梁网粘连小梁功能受损临床表现：无眼压急剧升高的相应症状眼前段组织无明显的异常视盘逐渐萎缩，形成凹陷视野发生进行性损害诊断：周边前房浅，中央前房略浅或接近正常房角中等狭窄，不同程度虹膜周边前粘连眼压中等度升高，常在40mmHg左右眼底有典型的青光眼性视盘凹陷不同程度的青光眼性视野缺损虹膜高褶型青光眼（plateauiris）是慢性闭角型青光眼的一种少见类型。特点：

睫状突位置偏前房角隐窝极窄前房轴深正常或接近正常瞳孔阻滞作用甚微瞳孔扩大时，虹膜拥挤周边，阻塞小梁网、导致眼压升高出现典型的青光眼性视盘凹陷和视野缺损

UBM检查可清楚显示虹膜的高褶现象原发性开角型青光眼

（primaryopenangleglaucomaPOAG）

病因：不明，可能与遗传有关。特点：眼压升高房角开放房水外流受阻于小梁网—schlemm管系统病理改变：

小梁网胶原纤维和弹性纤维变性。内皮细胞脱落或增生小梁网增厚，网眼变窄或闭塞schlemm管内壁下的近小管结缔组织内有斑状物质沉着schlemm管壁内皮细胞的空泡数目减少临床表现：症状：眼压升高时出现雾视多数病人无任何不适晚期视功能遭受严重损害体征：

眼压：早期眼压不稳定眼前段检查：眼前段多无明显的异常眼底检查：青光眼视盘改变主要表现C/D值增大，视盘凹陷进行性扩大，加深视盘上下方局限性盘沿变窄

双眼视盘凹陷不对称，C/D差值>0.2视盘上或盘周浅层线状出血视网膜神经纤维层缺损

检查视神经乳头时应注意：陷凹的大小双眼陷凹的对称性陷凹有无进行性变化陷凹与苍白区是否一致盘沿宽窄是否一致盘沿面积大小青光眼视神经萎缩的血管改变视乳头周围萎缩视乳头凹陷的逆转视野检查：视野缺损是青光眼诊断和病情评估的重要指标。表现为⑴旁中心暗点：多位于5º～25º范围内，生理盲点上下方⑵弓形视野缺损：多个旁中心暗点融合成⑶鼻侧阶梯

表现为一条或多条等视线在鼻侧水平子线处上下错位形成鼻侧水平子午线处的阶梯状视野缺损这是视网膜神经纤维束受损的特征性表现。⑷环状暗点：

周边视野呈向心性缩小。⑸管视或颞侧视岛：

可残存5º-10º范围。

眼压升高：测定24小时眼压，可发现眼压高峰期视盘损害：视盘陷凹加深扩大盘沿宽窄不一视盘出血视神经纤维层缺损双眼C/D差值>0.2视野缺损：可测出视野缺损的类型眼压升高，视盘损害，视野缺损三大诊断指标，其中两项为阳性，房角检查属开角，诊断即可成立。诊断

辅助指标:房水流畅系数降低相对性传入性瞳孔阻滞获得性色觉异常对比敏感度下降视觉电生理检查异常青光眼家族史三原发性青光眼的治疗青光眼治疗目的：保护视功能治疗方法：降低眼压：主要是通过手术或药物，将眼压降低到不引起视神经继续损害的安全水平。视神经保护性治疗：通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡保护视神经。拟副交感神经药:最常用为1%-2%毛果芸香碱（Pilocarpine）滴眼液，每日3-4次能兴奋虹膜括约肌，使房角重新开放。为治疗ACG的一线用药。β—肾上腺素能受体阻滞剂：常用0.25%-0.5%噻马洛尔（timolol），0.25%-0.5%盐酸倍他洛尔（betaxolol）每日1-2次，可抑制房水的产生。常用降压药肾上腺素能受体激动剂：

β2受体激动剂主要有

1%肾上腺素（epinephrine），

0.1%地匹福林（dipivefriu）能促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出。前列腺素制剂：

0.005%拉坦前列（latanoprost）能增加房水经葡萄膜外流通道排出。碳酸酐酶抑制剂：

以乙酰唑咹（diamox），每片0.25g，能减少房水的生成、降低眼压。高渗剂：

常用50%甘油盐水2-3ml/kg，

20%甘露醇静脉点滴1-2g/kg，提高血浆渗透压，减少眼内容量，降低眼压。常用抗青光眼手术解除瞳孔阻滞手术：虹膜切除术（peripheralinidectomy）

激光虹膜切除术（laser-iridotomy）解除小梁网阻塞手术：房角切开术（goniotomy）小梁切开术（trabeculotomy）氩激光小梁成形术（argon-lasertrabeculoplasty，ALT）建立房水外引流通道手术（滤过性手术）：小梁切除术（trabeculectomy）非穿透小梁手术（nonpenetratingtrabecularsurgery）房水引流装置植入术（implantationdrainagedevice）减少房水生成的手术：睫状体的冷凝术（cyclocryotherapy）透热术（eyclodiathermy）

光凝术（eyclophotocoagulation）适用于绝对期青光眼。

原发性闭角型青光眼的治疗：急性闭角型青光眼

迅速有效降低眼压开放房角

缩瞳剂高渗剂碳酸酐酶抑制剂

选择适当的手术

内引流手术外引流手术慢性闭角型青光眼虹膜高褶型青光眼:宽基底的周边虹膜切除术激光周虹膜成形术。虹膜膨隆型青光眼:滤过性手术即小梁切除术。

原发性开角型青光眼治疗：药物治疗：眼压能控制在安全水平先用药物治疗选用β-受体阻滞剂激光治疗：药物治疗不理想可试用氩激光小梁成形术滤过性手术:小梁切除术非穿透小梁切除术手术治疗适应症：局部点药眼压不能控制视功能呈进行性损害就医条件极差因全身疾病不能耐受眼部长期用药神经保护性治疗：钙离子通道阻滞剂、谷氨酸拮抗剂神经营养因子抗氧化剂（维生素C、维生素E等）第四节继发性青光眼眼病全身疾病破坏了正常的房水循环引起眼压增高的一组青光眼。青光眼睫状体炎综合症：好发于中年男性发作性眼压升高，可达50mmHg以上出现羊脂状KP，前房深，房角开放房水无明显混浊，不引起瞳孔后粘连数天内可自行缓解，预后较好，但易复发

糖皮质激素性青光眼：长期滴用或全身应用糖皮质激素眼压升高的程度与滴药浓度、频率有关多数病例停药后眼压可逐渐恢复正常按开角型青光眼的治疗原则处理。眼外伤所致的继发性青光眼：伤后短期内发生的急性眼压升高常与大量前房出血或小梁网直接损伤有关因玻璃体积血，而发生溶血性青光眼或血影细胞性青光眼药物治疗控制眼压，有角膜血染趋势者，需考虑行前房冲洗术。晶体源性青光眼：白内障过熟期皮质液化入房阻塞小梁网，引起眼压升高。治疗原则

药物控制眼压行白内障摘除。虹膜睫状体炎继发性青光眼：炎性细胞、纤维蛋白渗出阻塞小梁网，虹膜周边前粘连，瞳孔闭锁使房水外流受阻，引起继发性青光眼。新生血管性青光眼：继发于视网膜静脉阻塞，难治性青光眼虹膜表面和前房角有新生血管和结缔组织膜形成周边虹膜和小梁网紧贴，引起眼压升高药物治疗可缓解症状，但难控制病情常规滤过性手术多无效行睫状体破坏手术，房水引流装置或阀门植入手术本病应以预防为主——视网膜光凝。睫状环阻塞性青光眼：多见于内眼手术后晶体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房水不能进入前房而向后逆流，并积聚在玻璃体内滴用1%-2%阿托品，充分麻痹睫状肌应用糖皮质激素控制炎症静滴高渗剂，服用乙酰唑咹必要时晶体摘除及前段玻璃体切除。视网膜玻璃体手术后继发性青光眼：网脱手术如环扎，巩膜垫压术后因眼内容积减少，脉络膜漏，睫状体前移采用睫状肌麻痹剂，抗炎和降眼压治疗行激光虹膜切开术解除瞳孔阻滞。虹膜角膜内皮综合症：可能与疱疹病毒感染有关多见于女性单眼发病，进行性虹膜萎缩，虹膜痣综合症和Chandler综合症表现角膜内皮病变和前房角、虹膜表面内皮化，继发性青光眼是主要特征。早期用减少房水生成的药物无效可试行滤过性手术。第五节先天性或发育性青光眼前房角发育异常小梁网—schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能。一、婴幼儿型青光眼常见于新生儿或婴幼儿时期80%病例在1岁内被发现属多因素遗传疾病，多为常染色体隐性遗传约65%为男性，70%为双眼。病因：

房角结构发育不完全。临床表现：

症状：畏光、流泪、睁眼困难。角膜增大，横径>12mm，呈毛玻璃样混浊。眼压升高，房角异常，青光眼性视神经乳头凹陷眼轴长度增加。治疗：手术是主要治疗早期房角切开或小梁切开术晚期—小梁切除术眼压控制后还须矫正并发的轴性近视，以防弱视形成。二青少年型青光眼指6岁以后，30岁以前发病的先天性青光眼，也称迟发性婴幼儿青光眼眼压增高通常不引起畏光、流泪、角膜增大等表现除眼压有较大的波动外，其表现与POAG基本一致两者的诊断和处理也基本相同，药物治疗不能控制眼压时，可行小梁切开或小梁切除术。三、先天性青光眼合并其他眼部异常青光眼同时伴有角膜、虹膜、晶体、视网膜、脉络膜等的先天异常，或伴有全身其他器官的发育异常，多以综合症的形式表现前房角发育不全（Accented-Rieger综合症）无虹膜性青光眼，伴有颜面部血管病和脉络膜血管瘤的青光眼（sturge—weber综合症）伴有骨骼，心脏及晶体形态或位置异常的青光眼（Marfan综合症，Marchesani综合症）治疗主要依靠手术，但预后多不良。谢谢大家，再见！视乳头出血血管向鼻侧偏移，环形血管暴露视网膜中央动脉搏动1、房水是由眼内的哪部分组织生成：

a.虹膜血管

b.晶状体囊膜；

c.玻璃体血管

d.睫状体上皮

2、正常眼压的范围是：

a.11～21mmHg

b.8～18mmHg

c.6～24mmHg

d.21～28mmHg

3、我国国人常见的青光眼类型是：

a.开角型青光眼

b.闭角型青光眼

c.先天性青光眼

d.青光眼虹膜睫状体炎综合征

4、开角型青光眼的检查中，下列哪一种检查不是必需的：

a.眼压

b.视野

c.OCT

d.前房角镜

5、急性闭角型青光眼的急性发作期处理中，下列哪一种处理是不合适的：

a.1%毛果芸香碱点眼

b.口服安定片

c.口服醋氮酰胺

d.1%阿托品点眼

6、开角型青光眼发病的病理基础是：

a.眼球较小，晶状体体积较大

b.虹膜过长而抬起阻塞房角

c.小梁网发生变性，内皮细胞死亡脱落

d.小梁网形成膜性组织，阻塞房水流出

7、新生儿先天性青光眼典型的症状有：

a.低视力、角膜增大、后弹力层条纹

b.畏光、流泪、眼睑痉挛

c.眼压升高、视神经异常、视野变化

d.前房角发育不良、眼压升高、眼球增大如“牛眼”

8、开角型青光眼首选的治疗措施是：

a.噻马心胺眼液点眼

b.滤过手术

c.虹膜周切手术

d.氩激光小梁成形术

9、多次滤过手术后仍不能很好地控制眼压，可以选择：

a.氩激光小梁成形术

b.玻璃体切割术

c.晶状体切除

d.睫状体破坏术

10、慢性