入院评估单护理课件

入院护理评估单入院评估一、定义：指护士有目地、有计划地系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。二、内容1、包括基本资料：①职业：如农民、教师、医生等②文化程度：如文盲，小学，退休人员等③民族：汉族④体重：50kg⑤入院时间：以办理入院的具体时间为主如2020年11月21日⑥入院诊断：根据医生首次诊断填写如慢性肾脏病4期等⑦入院方式：如步行、扶行、轮椅、平车等⑧既往史：患者既往的病史如高血压、糖尿病等⑨药物过敏史：有:如青霉素、头孢类药物过敏等二、包括护理体检①患者的生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等②意识：1、清醒（）2、意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍3、昏睡：是接近人事不醒的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答非所问。4、昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。

③语言沟通：1、正常（）2、失语：是由于脑部损伤史原已获得的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征，表现为语言的表达和理解能力障碍，患者能听见声音都是不能辨别和理解，虽然无口咽部肌肉瘫痪，共济失调和不自主运动，但不能清楚的说话或者说出的话语不能表达意思，使人难以理解。3、语言困难：是指在构音、语畅、声音或综合以上各项有发生异常现象者。④四肢活动：正常（）全瘫：是因为神经机能发生障碍，身体的一部分完全或不完全的身世行动能力，不能正常的进行工作。截瘫：是因为外力因素造成脊髓损伤，下肢感觉运动反射消失，甚至造成膀胱肛门括约肌功能丧失的一种病症，人体的颈椎脊髓损伤后，一般会引起四肢截瘫。共济失调：指肌力正常情况下运动的协调障碍，即肢体随意，运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。⑤视力：正常（）近视：外界光线经过折射之后所形成的焦点聚集在了视网膜的前方，这种屈光状态为近视，表现为看近处清晰远处模糊。远视：指外界光线经过眼睛的屈光系统折射之后形成的焦点聚集在了视网膜的后方，这种屈光状态为远视，表现为远处清晰近处模糊。失明：又成为盲，指视力残疾中程度较重的一类，其意思是丧失视力或者眼睛瞎了。⑥听力：正常（）弱听：又称轻度听力问题，是听觉减弱的现象。失聪：即聋，指人失去听觉。是听觉系统中传音、感音及其听觉传导中路的听神经和各级中枢发生病变，引起听功能障碍，产生不同程度的听力减退。⑦吞咽：正常（）困难：指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉如食管癌。⑧伤口无（）有如外伤⑨皮肤情况：完整（）瘀斑：由于靠近皮肤表层的毛细血管受到外力撞击出现破裂，并将血液存留在皮肤下面造成的，一旦血液被身体吸收，瘀斑也就消失了。水肿：过多的液体在组织间隙中聚集了而史组织肿胀，表现为手指按压皮下组织少的部位如小腿前侧时，有明显的凹陷，常见于肾炎、肺心病营养障碍等破损:皮肤由于外力机械的原因造成有伤口出现，多数情况下会有出血。压疮：又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死常见部位有仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐位、好发部位骶尾部。临床表现10、口唇粘膜：完整（）出血点：指自发性出血不止，皮肤，粘膜广泛出血，多为散在性针头大小的皮内形成瘀点或瘀斑。溃疡：又称为口疮，是发生在口腔粘膜上的表浅性溃疡，大小可从米粒至黄豆大小，成圆形或卵圆形，溃疡面为口腔溃疡凹、周围充血，可因刺激性食物引起疼痛，一般一至两个星期可以自愈。三、包括生活状态1、饮食：普食，指普通的家常便饭，如面条、米饭、稀饭等，流质：即全流质饮食，指食物质地呈液体可呈流动状态，如牛奶、豆浆、果汁等半流质：指易消化、吞咽，咀嚼营养丰富的如鸡蛋羹、肉末、面条等治疗饮食：指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素而达到治疗目的的一种饮食。鼻饲：将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，适用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难和食管癌后期等不能自行进食的病人。禁食：因为疾病的原因而停止进食，如消化道出血、穿孔、胰腺炎早期治疗中、肠梗阻等睡眠：正常（）失眠：指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足。易醒：睡眠浅容易醒是睡眠障碍的一种表现形式，病人在刚睡觉的时候会睡得比较浅，或明明睡着了还能听见外面的声音，或睡着了又醒，反复醒多次。入睡困难：卧床以后迟迟不能入睡，在床上翻来覆去，超过30分钟仍无法进入睡眠状态。次日白天无精打采，注意力不集中，头晕、头痛影响正常工作和学习，持续15天以上。辅助睡眠（药）如巴比妥类安眠药、佐匹克隆、阿普唑仑等排尿：留置导尿：常用于盆腔内器官手术前以排空膀胱，避免手术中误伤，抢救休克病人，正确记录尿量及观察肾功能等。尿失禁：指不在排尿的情况下，尿液自尿道自动流出，常见于老年人。膀胱造瘘：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术，史尿液引流到体外，分为暂时性或永久性解决病人的排尿困难，常见于膀胱或前列腺出血严重者，氮质血症者等，少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，见于心、肾疾病和休克病人。无尿：24小时尿量少于100毫升，见于心、肾疾病和休克病人。二、内容排便：正常（）便秘：可由肠道器质性病变引起但大多数单纯性便秘，即由于排便反射失常引起所谓直肠便秘或习惯性便秘，即排便后8小时内所进食物残渣在40小时内未能排出。表现为，次数减少，火便干燥或秘结不通等。腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化食物。失禁：指排便、排气的时候不能随意控制，不能被控制自主的流出肛门外，是排便功能紊乱的一种症状。造口（部位）：直肠癌病人手术时需作肠造口，在造口部位选择上有左下腹、右下腹、上腹部，左下腹为乙状结肠造口、右下腹为末端回肠造口、上腹部为横结肠造口。自理程度：自理：即自我照顾，是个体为维持生命、健康和完整而需要自己采取有目的的行动。部分自理：患者有能力满足部分自理需要，其余部分需要家属或护理人员辅助完成。不能自理：完全没有能力自理的患者，需要进行全面的照护。包括压疮危险因素评估轻度危险15-16分中度危险13-14分高度危险小于等于12分感觉：1未受损坏：对指令性语言有反应，无感觉受损。2轻度丧失：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损3严重丧失：对疼痛有反应。但只能用呻吟，表示烦躁不安。不能用言语表达不舒适或痛觉能力受损大于1/2体表面积。4完全丧失：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。潮湿：1很少发生潮湿：皮肤通常是干的，床单按规定时间更换。2有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。3潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。4持久潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液侵湿。治疗要点活动方式：1经常行走：在白天清醒时室外步行至少每日两次，室内步行至少没两小时一次。2偶尔行走：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。3座椅：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。4卧床不起：被限制在床上。活动能力：1不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。2轻度受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。3重度受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。4完全不能移动：在没有人的帮助下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。营养：1良好：每餐均能吃完或基本吃完，从不少吃一餐，每天常吃大于或等于4人份的肉类，不要求加餐2适当：大多数时间所吃食物大于1/2所供食物，每日所吃蛋白质共达4人份偶尔少吃一餐，但常常会加餐，在鼻饲期间能满足大部分营养需求。3不足：罕见吃完一餐，一般仅吃所供食物的1/2，蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。4非常差：从未吃过完整的一餐，罕见每餐所吃食物大于1/3所供食物，每天吃两餐或蛋白质较少的食物，摄取水分较少或末将汤类列入食谱作为日常补充，禁食或一直喝清流质或静脉输液大于5天。摩擦力/剪切力：1没有明显问题：在床上或椅子上能够独立移动，移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，在床上和椅子上都能保持良好的体位。2有潜在危险：很费力的移动病人会增加摩擦，在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他的装置所产生的阻力，在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔向下滑动。3已存在问题：需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力，病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动，肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。治疗要点跌倒坠床危险因素评估年龄：≧75岁或者﹤5岁既往史：跌倒：指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。坠床：指从床上摔下。晕厥：患者出现短暂的意识丧失或摔倒在地，一般来说在半分钟之内都会恢复意识。低血糖：指成人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L，表现为：出汗、饥饿、心慌、面色苍白等。意识状态：1烦躁：指心中烦闷不安，急躁易怒，甚则手足动作及行为举止躁动不宁的表现。

2嗜睡：表现为睡眠增多，但是短暂的言语刺激、能够将病人唤醒，唤醒之后能够进行短暂的对话和沟通，能够比较清晰的回答大夫提出的问题，等刺激解除之后，过一段时间病人可能又进入睡眠深。3模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。4痴呆：脑部疾病引起的获得性进行性认知功能障碍综合征，影响意识内容，而非意识水平。5谵妄：急性起病波动性的意识与认知功能障碍的脑综合