营养性维生素D缺乏(end)课件

营养性维生素D缺乏上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科刘伟营养性维生素D缺乏上海交通大学医学院附属瑞金医院

营养性维生素D缺乏性佝偻病

（RicketsofVitaminDDeficiency）

营养性维生素D缺乏性佝偻病

（RicketsofV定义由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。定义由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨流行病学1983年，我国普查3岁以下儿童平均患病率：40.70%;其中北方49.39%，南方24.64%。1987年全国城乡0~3岁婴幼儿佝偻病患病率：26.7%近几年，重症减少，轻中度发病率仍高。流行病学1983年，我国普查3岁以下儿童平均患病率：40.7儿科常见病和多发病发病缓慢，易被忽视重症易并发肺炎、腹泻等严重疾病1986年，国家卫生部将其列为小儿重点防治的“四病之一”，是儿童保健工作中的一项重要内容

儿科常见病和多发病Vitamin

D缺乏为何引起一系列的骨骼改变？VitaminD缺乏为何引起一系列的骨骼改变？Vitamin

D来源母体－胎儿的转运食物中的维生素D：外源性，天然食物含量少皮肤的光照合成：人类VitD的主要来源

7-脱氢胆固醇胆骨化醇（VitD3）日光紫外线照射植物麦角固醇麦角骨化醇（VitD2）VitaminD来源母体－胎儿的转运8D-RKidneyLiverTargetcellSkin7-dehydrocholesterol（7-脱氢胆固醇）VitamineD325-(OH)D31,25-(OH)2D3D-BPCellResponse(人类VitD的主要来源)日光中紫外线照射微、线粒体25羟化酶（入血，是评估vitD营养状况的指标）近端肾小管上皮细胞线粒体1-羟化酶Vitamin

D转化8D-RKidneyLiverTargetcellSkinVitamin

D内分泌系统调节（+）低P（+）摄取食物中的D2、D3皮肤经紫外线照射Vitamin

D325-(OH)D3肝-25羟化酶1,25-(OH)2D3肾

1-羟化酶PTH高Ca

2+（+）低Ca

2+（-）生长激素、胰岛素、雌激素（+）VitaminD内分泌系统调节（+）低P（+）摄取食物中1,25-(OH)2D3的生理功能

肠：促进小肠粘膜合成钙结合蛋白，促进钙磷吸收肾：促进钙磷重吸收骨：促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢1,25-(OH)2D3的生理功能

肠：促进小肠粘膜

钙磷代谢调节

肠：促进小肠钙磷吸收PTH肾：抑制磷重吸收；促进钙重吸收骨：促进破骨溶解钙磷降钙素（CT）：抑制25(OH)D3的肾脏羟化过程（RegulationofCalciumandPhosphorusMetabolism）Parathyroidhormone钙磷代谢调节（RegulationofCalcium引起佝偻病的病因有哪些？引起佝偻病的病因有哪些？

病因Etiology

维生素D摄入不足Lowdietaryintake

天然食物中含量少日光照射不足Lackofadequatesunlight

室内活动、城市、气候病因Etiology

生长发育速度快Acceleratedgrowth药物的作用

抗惊厥药,如苯妥英钠、苯巴比妥

——促进肝氧化酶

VitD3、25(OH)D3分解失活生长发育速度快Acceleratedgrowth其他疾病

肝胆、胃肠道慢性病

影响VitD、钙、磷吸收和利用

肝肾严重病变影响VitD3的体内代谢

钙磷吸收和利用

其他疾病佝偻病的发病机理和病理

MechanismAndPathology佝偻病的发病机理和病理

MechanismAndPath

骨发育二种方式：

软骨成骨——增加骨长度膜性成骨——使骨变粗

骨质钙化最重要条件：

骨样组织周围正常的钙磷浓度正常骨的生长发育正常骨的生长发育钙、磷浓度不足骨膜下骨样组织不能钙化软骨细胞不能钙化，堆积增多干骺端骨样组织堆积干骺端增厚，向两侧膨出肋串珠、手足镯骨膜增厚，皮质变薄，易变形、弯曲颅骨软化鸡胸、漏斗胸肋膈沟下肢畸形脊柱畸形钙、磷浓度不足骨膜下骨样组织不能钙化软骨细胞不能钙化，堆积增佝偻病

佝偻病性手足搐搦症旧骨脱钙增加骨钙不能游离血钙正常血钙降低血磷降低或偏低钙磷乘积降低维生素D缺乏肠钙磷吸收减少血钙降低甲状旁腺代偿机能增加不足肾小管重吸收磷减少骨矿化受阻发病机制佝偻病佝偻病性旧骨脱钙增加骨钙不能游离血钙正常

佝偻病骨骼病理改变SkeletalChangesofRickets激佝偻病骨骼病理改变SkeletalChangesof临床表现ClinicalManifestations多见于婴幼儿，<3月主要表现：生长最快部位的骨骼改变肌肉发育和神经兴奋性改变特点：年龄不同，临床表现不同临床表现ClinicalManifestations多临床分期ClinicalStages初期（早期）<6个月神经兴奋性增高活动期（激期）PTH功能亢进钙、磷代谢失常典型的骨骼改变恢复期症状、体征逐渐减轻或消失后遗症期>2岁残留不同程度的骨骼畸形临床分期ClinicalStages初期<6个月神经兴奋初期（早期）Earlystage年龄：<6个月婴儿，<3个月小婴儿表现：神经兴奋性增高易激惹、烦闹、摇头擦枕（枕秃）非特异性，仅为早期诊断的参考依据骨骼改变：无

X线：正常，或钙化带稍模糊血生化：25-(OH)D3

PTH

Ca2+、P

AKP正常或稍高初期（早期）Earlystage年龄：<6个月婴儿，<3个枕秃

thelossofhairintheoccipitalposition

枕秃

thelossofhairintheocc活动期（激期）ActiveStage典型骨骼改变头颅<6个月：颅骨软化(craniomalacia)，枕骨、顶骨后部乒乓球样感觉>7~8个月：方颅（cephalusquadratus）胸骨肋串珠(rachiticrosary)：第7~10肋明显，骨骺端膨大鸡胸、漏斗胸(funnelbreast)：1岁小儿郝氏沟（Harrison

groove）：胸廓下缘水平凹陷四肢手镯、足镯：手腕、足踝钝圆形隆起站立、行走后双下肢负重，下肢骨骼弯曲膝内翻（“O”型）、膝外翻（“X”型）脊柱脊柱后凸、侧弯畸形：坐与站后，韧带松弛活动期（激期）ActiveStage典型骨骼改变头颅<6个肌肉改变：肌肉松弛，肌张力低下，运动功能发育落后重症：神经系统发育迟缓，免疫功能低下，易合并感染及贫血血生化：Ca

2+稍低，PTH、25-(OH)D3

骨骼X线：

长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变骨骺软骨带增宽（>2mm）

骨质疏松，骨皮质变薄骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状活动期（激期）ActiveStage肌肉改变：肌肉松弛，肌张力低下，运动功能发育落后活动期（激期干骺端呈杯口状、毛刷状；钙化带边缘模糊、变薄；骨骺软骨带增宽afterbefore骨骼X线表现干骺端呈杯口状、毛刷状；afterbefore骨骼X线表现骨骼X线表现干骺端呈杯口状、毛刷状；钙化带边缘模糊、变薄；骨质软化、变形：O形腿、X形腿。骨骼X线表现干骺端呈杯口状、毛刷状；方颅

Cephalusquadratus额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起，形成“方盒状”头形。严重时可呈鞍状或十字状头形*由于膜性成骨障碍导致方颅

Cephalusquadratus额骨和顶骨双侧骨样肋串珠

Rachiticrosary肋串珠

Rachiticrosary肋膈沟

Harrison

grooves膈肌附着处肋骨受牵拉而内陷肋膈沟

Harrisongrooves膈肌附着处肋骨受牵拉手镯征

braceletsofhands

手镯征

braceletsofhands

鸡胸

Chickenbreast胸骨和邻近软骨向前突起鸡胸

Chickenbreast胸骨和邻近软骨向前突起漏斗胸

Funnelbreast漏斗胸

Funnelbreast“O”型腿

Bowlegs踝关节并拢，两膝关节距离>3cm。“O”型腿

Bowlegs踝关节并拢，两膝关节距离>3cmX型腿

Knockknees

X型腿

Knockknees

恢复期RecoveryStage临床症状、体征逐渐减轻或消失骨骼X线改善：出现不规则钙化线，钙化带致密增宽，骨密度恢复治疗时间观察指标改变数天血Ca2+、P正常1~2月血AKP正常2~3周骨骼X线改善恢复期RecoveryStage临床症状、体征逐渐减轻或后遗症期SequelaStage>2岁儿童重症：不同程度骨骼畸形临床症状消失，血生化正常，骨骼X线正常后遗症期SequelaStage>2岁儿童患维生素D缺乏性佝偻病的9～10个月婴儿多见的骨骼改变是

A.颅骨软化

B.肋骨串珠

C.方颅

D.鸡胸

E.肋隔沟患维生素D缺乏性佝偻病的9～10个月婴儿多见的骨骼改变是诊断Diagnosis根据临床症状、体征、血生化及骨骼X线检查早期诊断：血25-(OH)D3最可靠的诊断指标

诊断Diagnosis根据临床症状、体征、血生化及骨骼X线3.维生素D缺乏性佝偻病最可靠的早期诊断指标是

A.日光照射不足及维生素D摄入不足的病史

B.烦躁不安、夜惊、多汗等神经精神症状

C.血钙、磷、碱性磷酸酶水平异常

D.长骨X线检查异常及骨骼畸形

E.血25-（OH）-VD3与1，25-（OH）2-VD水平下降3.维生素D缺乏性佝偻病最可靠的早期诊断指标是4个月女婴。冬季出生，足月顺产，单纯牛奶喂养，未添加辅食。近半个月来较烦躁，夜哭闹不安，多汗。体检：体重6kg，有颅骨软化。最可能的诊断是

A.营养不良

B.亚临床维生素A缺乏症

C.维生素D缺乏性佝偻病

D.婴儿肠痉挛

E.以上都不是4个月女婴。冬季出生，足月顺产，单纯牛奶喂养，未添加辅食。鉴别诊断DifferentialDiagnosis与佝偻病体征相同的疾病维生素D依赖性佝偻病VitaminDDependencyRickets

常染色体隐性遗传病临床特点：严重的佝偻病体征

Ca2+、P

PTH

AKP

I型：高氨基酸尿症

II型：脱发

I型：肾脏1-羟化酶缺陷

II型：1,25(OH)2D3受体缺陷鉴别诊断DifferentialDiagnosis与低血磷性抗维生素D佝偻病（HypophosphataemicVitaminD-resistantRickets）

多为性连锁遗传病因：肾小管重吸收磷或肠吸收磷原发缺陷症状：>1岁出现，2~3岁仍有活动性表现生化：血钙正常，血磷明显降低，尿磷增加低血磷性抗维生素D佝偻病远端肾小管性酸中毒DistalRenalTubularAcidosis病因：远曲小管泌氢不足继发甲旁亢症状：骨骼畸形，代谢性酸中毒，碱性尿生化：低钙、低磷、低钾、高血氨远端肾小管性酸中毒DistalRenalTub肝病性佝偻病HepaticRickets肾性佝偻病

RenalRickets肝病性佝偻病HepaticRicke其他需与佝偻病体征相鉴别的疾病粘多糖病Mucopolysaccharidosis

软骨营养不良

CartilageHypoplasia脑积水Hydrocephalus其他需与佝偻病体征相鉴别的疾病粘多糖沉积症临床特征：丑陋面容：1岁后矮小，头大、颈短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、耳聋、角膜浑浊关节畸形：挛缩，掌、指宽短，膝髋外翻，扁平足其它：皮肤粗厚，肝脾肿大，突发冠脉闭塞，心梗，智能落后粘多糖沉积症临床特征：丑陋面容头大、颈短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、丑陋面容头大、颈短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、关节畸形膝髋外翻关节畸形膝髋外翻关节畸形掌指宽短关节畸形掌指宽短其他表现肝脾肿大其他表现肝脾肿大先天性软骨发育不全临床特征：最终身高:男135cm（118~145cm）

女125cm（112~136cm）

肢短，头大，方额，鼻梁平，胸廓狭，肋外翻，腹前突，臀后翘，指短宽，“V”形手，“O”形腿，智力正常、运动发育迟缓先天性软骨发育不全临床特征：短肢型矮小肢短，头大，鼻平，腹前突，臀后翘，指短宽，“V”形手，“O”形腿短肢型矮小肢短，头大，鼻平，腹前突，臀后翘，指短宽，“V”形营养性维生素D缺乏(end)课件营养性维生素D缺乏(end)课件营养性维生素D缺乏(end)课件脑积水头围与前囟进行性增大体征：颅骨叩诊破壶音B超、CT确诊脑积水头围与前囟进行性增大营养性维生素D缺乏(end)课件大头娃王孟真6岁，头围74厘米颅内肿瘤大头娃王孟真6岁，头围74厘米先天性脑积水先天性脑积水6岁男孩，自幼营养欠佳，较瘦小，可见方颅、肋膈沟和“O”型腿。查血钙稍低，血磷降低，X线示干骺端临时钙化带呈毛刷样，考虑其确切的诊断是：

a营养不良

b维生素D缺乏性佝偻病

c维生素D缺乏性手足搐搦症

d抗维生素D佝偻病

e软骨营养不良6岁男孩，自幼营养欠佳，较瘦小，可见方颅、肋膈沟和“O”型腿治疗Treatment

一般治疗GeneralTherapy

供给丰富营养、及时添加含VitD辅食、多户外活动、注意预防并发症治疗Treatment

一般治疗GeneralTherap维生素D制剂治疗口服法：VitD：50~100

g（2000~4000IU）/d

1月

预防量10

g(400IU)/d1,25(OH)D3：0.5~2.0

g/d

1月

预防量VitD

10

g(400IU)/d维生素D制剂治疗口服法：临床常用制剂鱼肝油:VitA:VitD=10:1伊可新\贝特令:维生素AD制剂，VitA:VitD=3:1钙尔奇：钙和VitD3制剂罗钙全：

通用名:骨化三醇胶丸活性成分：1,25(OH)D3

，剂量：0.25ug/粒临床常用制剂鱼肝油:VitA:VitD=10:1成分：

A:D=3:1>1岁，每粒含VitA2000U，VitD700U。<1岁，每粒含VitA1500U，VitD500U。成分：

A:D=3:1>1岁，小儿钙尔奇每片含：碳酸钙750mg，（钙300mg）维生素D3

60IU小儿钙尔奇每片含：突击疗法ShockTherapy用于重症或不能口服者VitD20万~30万IU(7500

g)/次肌注

1次，3月后预防量其他治疗：

加强营养，户外活动，补充钙剂

突击疗法ShockTherapy预防Prevention孕妇、乳母：富含维生素D食物、多晒太阳足月儿：2周起补充VitD400IU/d至2岁，户外活动早产、低体重儿：2周起补充800IU/d

3月

400IU/d至2岁青春前期（10~14岁）:VitAD制剂**确保儿童每日获得VitD400IU是预防和治疗的关键。预防Prevention维生素D缺乏性佝偻病不正确的预防措施是

A.适当多晒太阳

B.提倡母乳喂养

C.孕母补充维生素D及钙剂

D.及时添加辅食

E.早产儿2个月开始补充维生素D维生素D缺乏性佝偻病不正确的预防措施是维生素D缺乏性手足搐搦症

Tetany

of

vitamin

D

Deficiency

维生素D缺乏性手足搐搦症

Tetanyofvitamin概述定义：由于维生素D缺乏而甲状旁腺不能代偿，因此血中钙离子浓度降低，出现神经肌肉兴奋性增高症状，如惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。致惊浓度Convulsant

CalcemiaConcentration

总钙：<1.75~1.88mmol/L(7~7.5mg/dl)

离子钙：<1.0mmol/L(4mg/dl)概述定义：由于维生素D缺乏而甲状旁腺不能代偿，因此血中钙离子发病机制Pathogenesis血浆钙的存在形式影响血离子钙浓度的因素离子型：蛋白质结合型：无生理活性复合型占46~50%，生理活性形式血浆蛋白浓度：血浆蛋白结合钙

Ca2+

血PH：PH

Ca2+血磷浓度：25(OH)D31,25(OH)2D3血P（-）发病机制Pathogenesis血浆钙的存在形式离子型：蛋病因EtiologyVitamin

D缺乏肠道吸收钙相对不足发热、感染、新生儿窒息、摄入磷过多

导致高磷、低钙

Vitamin

D缺乏甲状旁腺不能代偿血钙神经肌肉兴奋性增高阳光充足应用VitD治疗血钙肠道钙吸收不足钙沉积病因EtiologyVitaminD缺乏Vitamin临床表现Clinical

Manifestations<6月婴儿多见典型发作：隐匿型：惊厥手足抽搦见于较大婴幼儿喉痉挛婴儿多见最常见，突发，无热面神经征Chvostek

sign腓反射Peroneal

reflex陶瑟征Trousseau

sign临床表现ClinicalManifestations<6图1：手痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心。手足搐搦表现Carpopedalspasm

图2：足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。图1图2图1：手痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心诊断Diagnosis症状突发无热惊厥反复发作发作后神志清醒无神经系统体征血钙浓度低有佝偻病病史、体征诊断Diagnosis症状鉴别诊断Differential

Diagnosis其他无热惊厥性疾病低血糖症清晨空腹发生进食不足或腹泻史重症昏迷补充葡萄糖缓解低镁血症新生儿、小婴儿触觉、听觉过敏肌肉颤动Mg2+<0.58mmol/L婴儿痉挛症1岁内起病突然发作智力异常EEG高幅异常节律原发性甲旁减发作间歇性血磷高>3.2mmol/L血钙低AKP正常或稍低基底节钙化鉴别诊断DifferentialDiagnosis其他无中枢神经系统感染