深化理论指导实践从食物过敏诊疗现状引发的思考

深化理论指导实践

从食物过敏诊疗现状引发的思考向伟教授

海南医学院患儿，男，3天6小时，因"呕吐咖啡色液体和鲜血1天余"入院。系第1胎第1产，胎龄41+4周，于外院因“胎儿过大”剖宫产出生，羊水清，量中，出生体重3500g，无胎膜早破，脐带、胎盘未见异常，生后阿氏评分1分钟、5分钟评分10分。生后系人工喂养，予羊奶粉开奶，1天前出现呕吐3次，呕吐为咖啡样物、暗红色血块等，量中，转至海南西部中心医院新生儿科住院，予“洗胃、止血敏及白眉蛇毒血凝止血、维生素K1预防出血”等治疗，患儿仍持续性出血，肤色苍白，予“扩容、输注悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆”等治疗，考虑患儿病情危重，由我院120团队转至我院，途中予“输注新鲜冰冻血浆、补液”等治疗，经皮氧维持在95%以上，门诊拟“消化道出血”收入海南省儿童医院新生儿科。查体：体温36.8℃，心率156次/分，呼吸44次/分，血压56/32mmHg，体重3.19kg。精神、反应稍差，全身皮肤黏膜苍白，中度黄染，无出血点及大理石花斑。前囟平软，张力正常，呼吸平顺，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼未见异常分泌物。吸气性三凹征（-），双肺呼吸音粗、对称，未闻及明显湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐带未脱落，未见渗血、渗液，腹部平软，肝肋下2cm，质软，边缘钝，脾肋下未扪及，肠鸣音约2-3次/分。毛细血管再充盈时间约3S，四肢肌张力正常。吸吮、觅食、握持及拥抱等原始反射均可引出，握持有力。血气:7-22：pH7.5、PCO229mmHg、PO278mmHg、Na+137mmol/L、K+3.7mmol/L、Ca++1.09mmol/L、Gllu4.3mmol/L、Lac4.2mmol/L、BE-0.6mmol/L，SO298.8%、HCT28%、tHb98g/L、tBIL200umol/l。末梢血糖3.8mmol/L。生化全套：谷丙转氨酶13U/L、谷草转氨酶29U/L、总胆红素180.4umol/L、尿素5.49mmol/L、肌酐27umol/L、肌酸激酶163U/L、肌酸酶同工酶43U/L、镁0.95mmol/L、降钙素原0.45ng/ml。血常规：白细胞数13.2x10^9/L、血红蛋白浓度110g/L、红细胞压积32.10%、血小板数304x10^9/L、C-反应蛋白0.79mg/L。粪便常规：酱色，糊状便，OB阳性（++），白细胞未见，红细胞多数。入院诊断1.消化道出血2.新生儿休克3.新生儿贫血小儿消化道出血的判断根据呕血、黑便、血便和失血性周围循环衰竭等表现，呕吐物或黑便，潜血试验强阳性，血红蛋白和红细胞比积进行性下降等证据，临床上易作出消化道出血的判断。注意在判断消化道出血前，还需明确以下三个问题：

一、患儿是否存在消化道出血患儿进食某些物质后，可出现大便或呕吐物呈黑色、红色或咖啡色等酷似出血表现。如进食紫米粥、甜菜、水果汁、某些抗生素、小儿咳嗽糖浆时，呕吐物貌似血液与胃内容物混合物；如进食动物血、菠菜、葡萄、甘草、碳粉、含铁制剂、铋剂后，患儿可出现黑便。这时可通过潜血试验及镜检不见红细胞，或停用铁剂或肉食后，潜血试验转为阴性，现采用单克隆抗体检测大便潜血，敏感性、特异性更高，能排除动物血对结果的影响，即可明确呕吐物和大便的确不含血液，来缓解家长焦虑和减少不必要医疗支出。二、出血是否来自消化道在作出消化道出血判断前，还要排除口腔、鼻咽部出血和肺部咯血，如新近有拔牙史、鼻出血或咽喉炎的患儿，呕吐物或便中可含血液或潜血试验阳性；还有新生儿（尤其是出生后1天内）因吞咽入母亲的血也可出现类似上消化道出血的表现（新生儿咽血综合征）。肛门附近如阴道、尿道出血污染粪便，可表现为便血，均需用注意鉴别。此外，如病史和查体不支持，根据患儿呕吐物和大便中仅有的几滴或几小片血，也不能简单作出消化道出血的判断。三、出血量的判断由于出血大部分积存于消化道，呕血与黑便中常混有胃内容物与粪便，且相同出血量在不同年龄段患儿临床表现截然不同，临床上不可能对患儿出血量作出精确估计。一般来说，便血根据出血量的不同可分为隐性出血、显性出血和大出血三种。隐性出血系指每日出血量3～5ml，排出的含血粪便颜色可无变化，但大便潜血试验可呈阳性，但需注意直肠肛门出血，即使量很少，因不与粪便混合可表现为显性出血。显性出血指肛门排出鲜红、暗红或果酱样、黑便，一般来说出血量达50～70ml以上可出现黑便。大出血指肛门排出大量血便，出血量达循环血量20%以上（或200ml以上），或足以引起循环指标明显波动的急性出血。通过询问病史，呕血、便血次数及出血量有助于估计失血量，但由于所出血液可在胃肠内停留数小时才排出，故应动态观察病儿精神、神志、面色、脉搏、血压、皮肤毛细血管充盈度及尿量等组织、血液灌注情况作为估计失血量的主要手段。失血量不足血容量的10%时，病儿常无明显症状及体征。失血量达血容量10%～20%时，出现脉率快、脉压差减少、肢端稍凉，血压稍降或正常。失血量达20%～25%时，出现面色苍白、口渴、多汗、头晕、心悸、血压下降、尿少、四肢凉等，血压也可因机体代偿保持在正常范围，但脉压差减少。失血量达25%～40%时，出现面色发灰、口渴难忍、烦躁、四肢凉、发绀、皮肤发花、血压中度下降、尿量明显减少。当失血量>40%时，患儿神志不清、呼吸障碍、脉搏难触及，血压极低或测不到，无尿。此外，发病年龄越小，对失血耐力越差，婴儿失血>30%即可出现严重休克，失血越急，越易引起休克。因此如患儿出现下列表现要考虑存在出血性循环衰竭可能：①大量呕血或便血；②仰卧位低血压或休克；③体位性低血压或心动过速。对出血量较大的患儿，尤其是患儿出现头昏、乏力、心动过速、血压偏低、猝然倒地等表现时，常危及生命，需紧急处理。

患儿入院予禁食，静脉营养，生理盐水扩容、碳酸氢钠纠酸，白眉蛇毒血凝酶、维生素K1、酚磺乙胺止血，L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒、注射用奥美拉唑保护胃肠道粘膜及输注悬浮红细胞纠正贫血等处理，患儿病情好转，无呕吐咖啡色液体及鲜血，无黑便。开奶，予普通奶粉喂养，患儿两天后再次出现呕吐咖啡色液体，解柏油样便1次，量多。复查血常规血红蛋白浓度110g/L，粪便常规OB阳性（++），白细胞及红细胞均未见。再次禁食及对症治疗，病情好转，无呕吐咖啡色液体及鲜血，无黑便。查过敏原，鸡蛋白0.47IU/ml，牛奶1.29IU/ml，牛肉0.19IU/ml，总IgE<100IU/ml。予氨基酸粉喂养，病情好转，未再出现消化道出血，一般情况好，痊愈出院。出院诊断1.食物过敏（牛奶蛋白）2.消化道出血、新生儿休克、新生儿贫血出院后继续予氨基酸粉喂养，半年后改为深度水解奶粉喂养，半年后改为部分水解蛋白奶粉喂养。患儿无消化道出血，一般情况可，目前生长发育正常，但患儿出现过敏性鼻炎及上呼吸道过敏反应。食物过敏是食物不良反应的一种，指一种或多种特定食物成分进入人体后使机体致敏，再次反复进入可导致机体对之产生异常免疫反应，引起生理功能紊乱和(或)组织损伤，进而引发一系列临床症状。食物过敏在儿童中的发病率为0.02％～8％，因年龄、地区、过敏原而不同。食物过敏症状呈非特异性，涉及消化系统、呼吸系统、皮肤、心血管系统和神经系统等。其中60％儿童食物过敏累及消化系统，严重者可导致生长发育迟缓、贫血和低蛋白血症。食物过敏相关消化道疾病是指食物过敏引起消化道黏膜损伤，以消化道症状为主要表现的一类疾病。临床表现为呕吐、反流、喂养困难、拒食、易激惹、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、消化道出血、生长发育障碍等。食物过敏相关消化道疾病大多数是非IgE介导或混合介导。目前已较为肯定食物过敏引起的一些消化道疾病：口腔过敏综合征(oralallergysyndrome，OAS)严重过敏反应食物蛋白诱导的肠病(foodprotein-inducedenteropathy，FPIE)食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(foodprotein-inducedenterocolitissyndrome，FPIES)食物蛋白诱导的直肠结肠炎(foodprotein-inducedproctocolitis，FPIP)乳糜泻嗜酸细胞性食管炎(eosinophilicesophagitis，EoE)嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis，EG)

婴幼儿食物过敏已成为全球性的公共卫生问题HuY,etal.PediatrInt.

2010Oct;52(5):820-4YangM,TanM,WuJ,etal.Prevalence,Characteristics,andOutcomeofCow'sMilkProteinAllergyinChineseInfants:APopulation-BasedSurvey[J].JPENJParenterEnteralNutr,2018AlkazemiD,AlbeajanM,KubowS.EarlyInfantFeedingPracticesasPossibleRiskFactorsforImmunoglobulinE-MediatedFoodAllergiesinKuwait[J].IntJPediatr,2018,2018:1701903.上升1.2倍小麦鸡蛋坚果类大豆贝壳类花生鱼牛奶我国婴幼儿食物过敏患病率高达7.7%10年间上升约1.2倍1牛奶蛋白是婴幼儿食物过敏的主要原因2,31岁以下婴幼儿牛奶蛋白过敏(CMPA)患病率达2.69%VieiraMC,MoraisMB,SpolidoroJV,etal.Asurveyonclinicalpresentationandnutritionalstatusofinfantswithsuspectedcow'milkallergy[J].BMCPediatr,2010,10:25.食物过敏会对患儿造成远期的负面影响zCMPA患儿Z评分（身高-年龄）明显低于一般人群标准参考值1CMPA患儿生长不良风险更高*标准参考值：根据NationalCenterforHealthStatistics（NCHS）生长参考值一项回顾性分析，纳入513例0-24个月CMPA患儿，评估其生长发育状况比例身高-年龄Z评分CMPA患儿一般人群一项国外针对儿科医务人员进行的食物过敏相关知信行调查研究显示：儿科医务人员缺乏对食物过敏诊疗知识的认知，在临床诊疗过程中不规范现象严重存在，需要加临床规范诊疗Al-Herzetal.BMCPediatrics(2017)17:11参与调查的4家医院通过率食物过敏相关知识得分情况一项调查研究，纳入274例儿科医生，调查对食物过敏的知信行，实际调查者为140人，进行38题食物过敏相关诊疗知识问答，超过2/3正确视为通过研究显示：国内外食物过敏诊断仍存在不规范现象张萱等.中华儿科杂志,2020,58(9):753-757国内一项针对儿科医务工作者知信行调查研究显示：对于食物过敏诊断和治疗的相关知识回答正确率仅为18.6～63.4%，表明儿科医生对食物过敏诊疗的认知不全，还需要进一步培训和教育医生对食物过敏诊疗相关知识回答正确率研究显示：国内外食物过敏诊断仍存在不规范现象临床上不规范诊疗，对食物过敏患儿带来许多潜在风险疾病误诊，无法得到正确的诊治延误诊断，拖延病情，患儿折腾生长发育迟缓，更会有远期影响临床上不规范的诊疗行为仅凭症状进行经验性诊断1单纯依靠实验室检查结果诊断1替代配方使用不规范1（比如使用部分水解配方，以及诊断性食物回避使用eHF诊断，食物回避时间不足等）黎海芪.中华儿科杂志,2013,51(3):187-188食物过敏症状无特异性，会累及多个系统HostA.Frequencyofcow'smilkallergyinchildhood[J].AnnAllergyAsthmaImmunol,2002,89(6Suppl1):33-37.丹麦一项出生队列研究，共纳入1749名新生儿，采用饮食回避+激发试验作为牛奶蛋白过敏诊断标准，随访1年皮肤症状荨麻疹、皮肤红斑、湿疹、风团/血管性水肿50-70%胃肠道呕吐、腹泻、粘液便/血便、便秘等50-60%呼吸系统鼻塞、鼻部瘙痒、咳嗽、呼吸急促/喘息等20-30%其他症状拒食、全身性过敏反应症状和病史不能作为诊断标准，只能帮助筛选疑似食物过敏ZengY,etal.BMCPediatr.2019;19(1):191哭闹程度消化道症状皮肤症状呼吸道症状……CMPA症状评估量表1综合分数≥某临界点，即考虑CMPA若仅凭症状诊断食物蛋白过敏，会造成漏诊(假阴性)

及

误诊(假阳性)如评分临界点过高，作为食物过敏的早期诊断标准，可能增加诊断不足风险，造成漏诊(假阴性)如评分临界点过低，则许多患有肠绞痛和反流的婴儿可能会达到该标准，造成误诊(假阳性)成智等.现代生物医学进展,2016,116,30:5957-5960仅凭症状经验性诊断会造成漏诊和抗生素滥用CMPA漏诊易造成患儿营养不良1胃肠道症状CMPA漏诊率高达70%1选择2012年7月至2015年6月消化门诊就诊的448例诊断为婴儿牛奶蛋白过敏患儿，采用问卷调查法收集临床资料和应用量表进行症状量化评估，其中既往诊疗中漏诊(误诊包括乳糖不耐受，肠炎，胃炎，上感，功能型便秘，肠套叠等)病例296例,，观察误诊病例及非误诊病例中的营养不良发生状况营养不良判断基于性别、体重/身高-年龄z评分，存在营养不良风险：-2≤z<-1，中度营养不良：-3≤z<-2，重度营养不良：z<-3本研究中抗生素滥用率高达62%

P<0.05中华医学会儿科学分会免疫学组等.中华儿科杂志,2013,51(3):183-186规范化诊疗对临床安全至关重要，可以帮助患儿获得更多临床获益食物过敏症状无特异性，常累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统等，甚至可发生严重过敏反应。规范化的诊疗对患儿的预后具有重要意义。减轻疾病给患儿带来的痛苦减轻疾病对生长发育的影响减轻疾病对家庭造成的负担避免疾病造成远期影响食物过敏诊断方法在发展中不断优化，逐渐走向精准诊断Cudowska

B,

et

al.

Advances

in

medical

sciences,2010,55(2):pp153-160纵观食物过敏诊断的发展史，是一部医学认知和技术革新的发展历史食物回避+激发试验用于食物过敏诊断已成为国际共识早期近代现代借助家族过敏史，食物接触史以及症状判断是否为食物过敏随着实验室技术加强，开始进行特异性免疫学指标的检查，综合判断食物回避+口服激发试验作为金标准*，综合实验室指标和症状，精准诊断阳性率(%)早期诊断较多依靠经验进行诊断此诊断方法已成为WAO、ESPGHAN、iMAP、中华医学会等权威组织的指南共识非IgE介导的食物过敏中，不同诊断方法的诊断效率不同1*金标准指双盲安慰剂对照的食物激发试验食物过敏临床常见实验室检测方法中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会,等.中华皮肤科杂志,2019,52(10):711-716皮肤点刺试验SPT用于诊断IgE介导的食物过敏仅SPT阳性不能诊断食物过敏，其结果的解释必须结合病史SPT阳性预测值（PPV）＜50%，而阴性预测值（NPV）＞90%，<1岁婴儿SPT阴性结果，需要排除假阴性可能血清特异性IgE检测sIgE用于诊断IgE介导的食物过敏血清sIgE阳性表示患者对该抗原有I型变态反应发生，但不一定产生临床症状，即致敏sIgE水平越高,与临床的相关性越强不同年龄、不同食物抗原之间存在较大差异特异性斑贴试验APT诊断食物过敏的最可靠方法激发前严格回避可疑致敏食物2-6周，若疑为牛奶蛋白过敏，建议饮食回避期间使用AAF替代其它EOS：部分食物过敏患儿会出现外周血嗜酸性粒细胞升高，有助诊断IgG：一般不建议用于食物过敏诊断消化科相关检查：伴有消化道症状者口服激发试验OFC对非IgE介导的食物过敏尤其是小麦过敏有一定诊断价值APT特异性高（>90%），但敏感性较低由于缺乏标准化的抗原，使其临床应用受到限制仅根据实验室检查结果诊断食物过敏可能造成漏诊误诊血清sIgE、皮肤点刺（SPT）检查无法识别非IgE介导的CMPA2，且sIgE特异性仅有47.7%1，容易误诊，SPT为67.5%1，仍有误诊风险斑贴试验（APT）对于CMPA诊断敏感度只有52.8%，临床可能呈现假阴性1一项系统评价和荟萃分析，目的是综合分析实验室检查对于食物过敏的诊断准确、风险评估以及成本效益。检索从2000年1月至2017年2月的以下数据库：AMED（Ovid），CABAbstracts（Ovid），Cochrane图书馆，CINAHL（EBSCO），EMBASE（Ovid），GlobalHealth（Ovid），PsycINFO（Ovid），WebofScience，世卫组织全球卫生图书馆和卫生经济评价数据库。由两名审稿人独立筛选标题和摘要，然后审阅全文以鉴定合格的研究。最终纳入11项研究符合纳入标准，共招募1098名参与者。FloresKimJ,etal.Allergy.2018;73(8):1609-21.VenterC,etal.ClinicalandTranslationalAllergy.2013;3(1).斑贴试验(APT)敏感性分析血清特异性IgE(sIgE)特异性分析67.5%皮肤点刺试验(SPT)的特异性分析诊断性食物回避使用eHF，可能造成误诊漏诊MeyerR,GroetchM,VenterC.TheJournalofAllergyandClinicalImmunology:InPractice,2018,6(2):383-399.BerktasM,KirbiyikF,AribalE,etal.ClinicoeconOutcomesRes,2020,12:307-315.E,Sladkevicius,E,etal.JournalofMedicalEconomics,2010,13(1):119-128.临床研究显示1：近30%的过敏患儿不耐受eHF，即使是轻中度患儿也可能对eHF不耐受1-3近30%因此在诊断过程中可能引起症状复发或者无法准确诊断，造成误诊漏诊高低致敏性整蛋白配方(普通婴儿奶粉)部分水解配方(pHF)深度水解配方(eHF)氨基酸配方(AAF)高过敏原中等过敏原低过敏原无过敏原延迟诊断将对食物过敏患儿和社会造成疾病负担调查发现，由于不规范的诊断路径，导致最终确诊的时间增加一倍，从4周推迟到8周延迟诊断一方面会造成患儿症状的持续，会导致喂养困难，影响患儿及家庭的生活质量

同时也会增加卫生系统的医疗负担4weeks8weeks延误诊断

Lozinsky

AC,

et

al.

Children2015,2,317-329我国亟待建立以患儿为中心的规范化诊疗标准早在20世纪90年代，“以患者为中心”的提法便出现在文件中；21世纪后，卫生部开展了“以病人为中心”，提高医疗服务质量的核心理念。以患儿为中心，顾及患儿的生理和心理感受，理解患儿家长的心情，采用规范化诊疗路径，快速缓解患儿的症状，增加患儿和家长的生活质量，并进行有效的长期管理情感及心理上支持生理上舒适感支持家人和朋友的参与出院和后续治疗就医途径医疗服务协调沟通和患者教育尊重患者价值观和偏好多个国际权威组织鼓励：食物过敏管理实践需要因地制宜根据不同国家和地区的实际情况进行食物过敏实践管理1由于人口，医疗环境，生活习惯差异等。权威组织鼓励在不同国家和地区，根据当地情况制定相应的指南共识，根据不同国家和地区的实际情况进行食物过敏实践管理1。各个国家和地区的医保政策不同，需根据各地实际进行配方选择2Vandenplas教授在2007年的CMPA专家组共识中就提及到：由于各个国家和地区的医保政策不同，AAF与eHF的成本收益很难阐述”，需根据各地的实际情况进行选择。国际共识iMAP中提及某些国家（比如中国）基于当地的医保及报销政策，采用AAF作为诊断首选配方3GulerN,etal.AllergolImmunopathol(Madr).2019Aug30.pii:S0301-0546(19)30094-1VandenplasY,

et

al.

ArchDisChild.2007Oct;92(10):902-8.Venter

C,

et

al.

Clin

Transl

Allergy,2017,7:26AAF首选，逐步成为国际临床应用趋势FiocchiA,etal.WorldAllergyOrganJ.2018;11(1):2.VandenplasY,etal.ArchDisChild.2007;92(10):902-8.GulerN,etal.AllergolImmunopathol(Madr).2020;48(2):202-10.4.BasildonandThurrockUniversityHospitals.APPROPRIATEPRESCRIBINGOFSPECIALISTINFANTFORMULAE.5.EbisawaM,Ballmer-WeberBK,ViethsS,etal.Foodallergy:Molecularbasisandclinicalpractice[M]:KargerMedicalandScientificPublishers,2015.6.GuestJF,etal.CurrMedResOpin.2009;25(2):339-49.7.MoraisMBd,etal.JournalofMedicalEconomics.2016:1-21.DRACMPA

2018AAF和eHF均可作为食物过敏的饮食替代，但各国医保政策原因，AAF的价格因素成为指南制定的重要考虑因素1-2国际权威推荐配方选择要因地制宜3尽管AAF更安全，eHF在部分国家成为了管理CMPA的首选，是因为：AAF价格是eHF的2.5倍，甚至更高4AAF是自费产品，eHF列入医保报销5AAF首选逐步成为国际临床应用的趋势澳大利亚62009巴西研究72016土耳其指南32019节约医疗资源一线诊断方法一线管理方案AAF首选，适合中国的食物过敏临床诊疗方案徐书贤.儿科:最迫切的民生焦虑1儿科医务人员负担重负担重，每千名儿童仅半个儿科医生工作长，儿科医生工作量是非儿科医生1.68倍2儿科疾病更难以诊治儿科是“哑科”，疾病更难诊断过敏症状反复，家长易焦虑3AAF/eHF均为自费产品，价格相当国内eHF/AAF均不是医保用药在中国，AAF价格甚至和eHF相当AAF首选，临床应用更安全符合中国食物过敏临床诊治需求快速缓解症状，尽早确诊，少走弯路避免症状反复，赢得家长信任营养全面充足，支持健康成长权威推荐：诊断食物过敏需进行2-6周食物回避*开放性食物激发试验由于存在一定的严重过敏反应的风险性，且操作流程复杂，建议只应用于少数条件完备的儿童专科医院3

，如果lgE检验已为阳性，则无需进行食物开放性激发试验4。KoletzkoS,NiggemannB,AratoA,etal.Diagnosticapproachandmanagementofcow's-milkproteinallergyininfantsandchildren:ESPGHANGICommitteepracticalguidelines[J].JPediatrGastroenterolNutr,2012,55(2):221-229.MuraroA,WerfelT,Hoffmann-SommergruberK,etal.Allergy,2014,69(8):1008-1025.中华医学会儿科学分会免疫学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识.中华儿科杂志2009；47（11）：835-838.SampsonHA,HoDG.Relationshipbetweenfood-specificIgEconcentrationsandtheriskofpositivefoodchallengesinchildrenandadolescents[J].JournalofAllergyandClinicalImmunology,1997,100(4):444-451.食物过敏诊断应考虑(除全身性过敏反应或速发型反应)欧洲权威(ESPGHAN&EACCI)建议1-2病史体格检查实验室方法诊断性食物回避2-6周+激发试验(诊断金标准)家族史过敏史喂养史症状开始及持续时间血清特异性IgE检测(sIgE)皮肤点刺(SPT)斑贴试验(APT)IgE介导：~2-4周非IgE介导：可长达6周最新中国专家共识推荐：AAF2-6周作为食物过敏诊断性饮食回避的替代配方中华医学会儿科学分会消化学组.中华儿科杂志.2017;55(7):487-92.中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会,etal.中华皮肤科杂志.2019;52(10):711-6.2017年食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识1：推荐采用回避牛奶及奶制品+

AAF2-4周

进行CMPA诊断2019年儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识2：推荐牛奶蛋白回避4-6周，

期间使用完全无过敏原的AAF替代AAF诊断性食物回避2-4周，诊断效率高达90%李在玲等.第十届全国儿童消化系统疾病学术会议,2014:88-89国内首个对婴儿食物过敏-激发试验的临床观察研究，纳入185例高度怀疑CMPA患儿（0-6个月龄），食物回避2-4周，用AAF喂养，同时评估临床症状。给予开放性牛奶蛋白激发试验，评估临床症状，进行实验室检查，根据激发试验结果予以确诊判断陈同辛,张慧.婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断和治疗指南[J].实用儿科临床杂志,2009,24(21):1697-1700.KoletzkoS,NiggemannB,AratoA,etal.Diagnosticapproachandmanagementofcow's-milkproteinallergyininfantsandchildren:ESPGHANGICommitteepracticalguidelines[J].JPediatrGastroenterolNutr,2012,55(2):221-229.对于确诊食物过敏患儿，多个指南/共识建议回避致敏食物至少6个月《婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断和治疗指南》219,9k《Diagnosticapproachandmanagementofcow's-milkproteinallergyininfantsandchildren:ESPGHANGICommitteepracticalguidelines》“IfthediagnosisofCMPAisconfirmed,thentheinfantshouldbemaintainedonaneliminationdietusingatherapeuticformulaforatleast6monthsoruntil9to12monthsofage.”“一旦确诊CMPA，患儿应回避致敏食物至少6个月或至9~12月龄，并采用低敏配方进行喂养1,2”免疫细胞是有记忆的，其导致的高致敏期持续至少6个月即使过敏症状短期消退后，记忆性淋巴细胞会持续6个月以上，一旦接触到过敏原会再次发生过敏症状因此仍需回避致敏原以减少过敏反复发作释放组胺等嗜酸性粒细胞生成抗原淋巴细胞产生sIgE出现过敏症状产生记忆性淋巴细胞抗原再次刺激大量产生sIgEsIgE与肥大细胞结合过敏原接触导致特异性IgE生成，与肥大细胞结合且长期间存在至少6个月以上，即使过敏症状消退，由于结合sIgE的肥大细胞仍然存在，仍需严格回避过敏原，避免过敏反复发作以IgE介导的高致敏期为例：Giovannaetal.ItalianJournalofPediatrics2012,38:35WesteraL,DrylewiczJ,denBraberI,etal.ClosingthegapbetweenT-celllifespanestimatesfromstableisotope-labelingstudiesinmiceandhumans[J].Blood,2013,122(13):2205-2212.氨基酸配方100%无致敏性，帮助患儿安全渡过6个月高致敏期eHF存在残存肽链，仍具有致敏性；近30%患儿不耐受eHF，轻中度患儿也可能对eHF不耐受1-3因此高致敏期间使用eHF，可能会造成症状反复，病程延长MeyerR,GroetchM,VenterC.TheJournalofAllergyandClinicalImmunology:InPractice,2018,6(2):383-399.BerktasM,KirbiyikF,AribalE,etal.ClinicoeconOutcomesRes,2020,12:307-315.E,Sladkevicius,E,etal.JournalofMedicalEconomics,2010,13(1):119-128.InoueR,MatsushitaS,KanekoH,etal.ClinExpAllergy,2001,31(7):1126-1134.HostA,HalkenS.Allergy,2004,59Suppl78:45-52.0残余致敏性无敏β-乳球蛋白(BLG)：牛奶蛋白过敏常见的过敏原4AAF不含β-乳球蛋白，是100%无过敏原的氨基酸配方粉5研究终点时，相比较于基线，CMPA各系统症状评分（皮肤，胃肠道，呼吸道以及舒适度）均显著降低。表明：氨基酸配方粉可以缓解CMPA患儿各种症状月评分月评分月评分月评分喂养AAF6个月，显著改善CMPA患儿各种症状使用氨基酸配方粉喂养CMPA患儿3个月或6个月后，CMPA症状评分变化情况Outcome

of

immune

tolerance

of

CMPA

infants

using

amino

acid

formula.

Poster

on

Pediatric

Allergy

and

Asthma

Meeting

(PAAM)

2019特殊医学用途婴儿配方食品通则（GB25596-2010）DupontC,etal.ArchPediatr.2018;25(3):236-43.NiggemannB,BinderC,DupontC,etal.Prospective,controlled,multi-centerstudyontheeffectofanamino-acid-basedformulaininfantswithcow'smilkallergy/intoleranceandatopicderma