神经外科手术部位感染PDCA

神经外科

颅内感染控制

持续改进背景资料(部分法规规范)医院感染管理办法医院感染管理办法释义江西省三级综合医院评审标准实施细则医院感染监测规范医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范医院消毒卫生标准医院洁净手术部建筑技术规范医院感染诊断标准医院感染暴发报告及处置管理规范背景资料（事件简述）神经外科发生术后颅内感染病例，2019年3月-12月报告5例，均为急诊手术。手术室多次环境卫生学培养未检出细菌。各相关部门自查均未发现直接致病原因。感染病人相关资料感染病人相关资料颅内感染诊断标准1.发热、头痛、颈强直、脑膜刺激征阳性。2.脑脊液常规结果：白细胞＞10.0x10*6/L外周血血象高，白细胞＞10.0x10*9/L。3.脑脊液生化中葡萄糖定量＜2.5mmol/L脑脊液蛋白总量＞0.45g/L。4.脑脊液培养阳性。其中脑脊液培养阳性结果即可诊断颅内感染，培养阴性则需要满足前3条中的2条。可能存在的问题神经外科感染控制需要多部门配合，对各相关部门进行调查，包括以下相关部门：1、手术室2、供应室3、设备科4、检验科5、神经外科6、医务人员（医务处）7、护理人员（护理部）8、医院感染管理科1、手术室是否严格执行消毒、隔离操作相关规范空气、物表消毒器械器材清洗、消毒、灭菌人员管理耗材是否合格设备运转是否正常是否按时开启是否定期维护是否定期监测自检设备能否配备空气粒子采样器ATP检测仪清洗消毒设备2、供应室器械清洗消毒灭菌环节是否规范清洗环节灭菌环节质量控制灭菌监测是否规范物理监测化学监测生物监测3、设备科是否严格控制假冒伪劣耗材进入手术用耗材是否经设备科审查是否有外来器械、耗材4、检验科检测手段是否满足国家标准要求检验方法是否符合国家规范采样技术指导（临床检验和卫生学检验）5、神经外科手术过程是否易导致感染（显微镜）手术方案是否存在易感染缺陷手术过程中是否严格遵守无菌操作规程是否鉴别诊断明确感染是否送检，送检标本是否合格术后换药是否遵循无菌技术术后引流情况护理是否遵守操作规程6、医务人员（医务处）是否掌握医院感染诊断标准并及时上报是否掌握消毒隔离等技术规范并认真执行是否掌握“手术部位感染预防控制指南”是否严格执行规范、指南、标准要求7、护理人员（护理部）是否掌握消毒隔离等技术规范并认真执行是否掌握“手术部位感染预防控制指南”是否严格执行规范、指南、标准要求三基培训内容进一步加强院感内容8、医院感染管理科是否按照医院感染管理办法等规范开展工作医院感染病例是否及时处理医院感染监测是否能够实时动态监测（回顾性与前瞻性，人力物力财力）医院感染管理系统运作是否有效解决方案方案一：全方位预防措施方案二：深入调查有的放矢方案三：方案一与方案二同时进行方案一：全方位预防措施优点：经济简便，可立即实行，不需要太多财力投入。缺点：1、即使解决问题仍不能明确原因2、可能无效3、需要多部门协作难点：多部门协作，任何一个环节漏洞均可导致前功尽弃。具体措施多部门联动，共同努力，查漏补缺，预防为主。手术室定期更换滤网，并请第三方检测加强手术间消毒管理和监测频率配备必要的清洗消毒设备（超声清洗机、麻醉管路清洗机等）加强手术人员管理（着装、手卫生）禁止外带器材药品进入，统一由设备科购入。灭菌物品保存于包装破损检查神经外科加强医院感染相关标准、规范的学习完善手术方式和术后处置方案术前、术中、术后严格执行无菌操作规范及时报告病例供应室加强业务学习清洗消毒灭菌流程管理与质量控制定期监测设备科器械、耗材采购严格把关所有器械、耗材由设备科统一采购，禁止科室自购。对器械、耗材质量进行监督追踪，及时更换有问题的产品。检验科深入学习国家相关规范、标准，及时跟进。对采样工作进行指导，加强沟通。分析未能检出细菌原因（培养基？），解决问题。配备相应的检验设备，加强细菌分离鉴定能力医务处抗菌药物合理应用管理标本送检率标本采集技术培训手术方式对医院感染影响的研究医生无菌操作技术考核培训医务人员三基考核培训院感内容护理部手术室人员管理（进出、着装、术前准备、术中行为）手术室设备运行监管，记录详细有案可查手术室设备使用培训，严格执行相应操作规程（按规范启闭、清洗消毒、器械耗材无菌保存与使用）手术室、神经外科护理人员无菌操作技术的培训考核工作供应室工作人员业务学习、监督考核医院感染管理科采取措施提高病例报告及时率漏报调查协调各科室工作技术指导监督考核资料汇总，调查分析，持续改进方案设计与执行。质控办监督、考核以上部门工作情况汇总、反馈工作成果持续改进方案二：深入调查有的放矢优点：明确原因，有的放矢，精确准确，责任清晰。缺点：1、需要人力物力财力投入且较大调查者需深入调查每一个环节，各部门参与人力需求增加，不一定能发现细节问题需要多部门配合机制2、可能仍然查不出原因3、耗时较长，需持续调查具体措施配置相应的人员、设备设施，专职开展深入调查研究工作医院感染管理科为主，协调各科