第十六章胰腺疾病考试重点总结

第十六章胰腺疾病考试重点总结胰腺的解剖和生理横卧于第横卧于第1～2腰椎前方，为后腹膜所覆盖，固定于腹膜后不能移动嵌入十二指肠环内，其下缘的一小部分向后、向上突出，包绕着肠系膜上动、静脉，称为胰肠系膜上静脉与门静脉的分界处体尾界限不清，尾部与脾门相接约85%人的主胰管与胆总管汇合于Vater壶腹，进入十二指肠降部，形成共同通道副胰管：在主胰管上方，单独开口十二指肠（二）血供及淋巴引流①胰十二指肠上动脉（源于胃十二指肠动脉）①胰十二指肠上动脉（源于胃十二指肠动脉）动脉②胰十二指肠下动脉（源于肠系膜上动脉）③脾动脉①肠系膜上静脉静脉②门静脉③脾静脉头部胰十二指肠上、下淋巴结最终注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结体尾胰体上、下缘和脾门淋巴结淋巴回流（三）胰腺的生理功能胰液来源胰液来源腺泡细胞和胰腺导管管壁细胞750～1500ml/d碳酸氢盐和各种酶（淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶）分泌不同的内分泌激素（见下表）胰腺的内分泌细胞和内分泌失调综合征细胞类型细胞类型分泌激素肿瘤名称胰岛素胰岛素瘤促胃液素促胃泌素瘤Zollinger-Ellison综合征高血糖素高血糖素瘤糖尿病，皮肤坏死迁移性红斑血管活性肠肽肠肽瘤WDHA，Verner-Morrison综合征生长抑素生长抑素瘤抑制综合征胰多肽胰多肽瘤无症状或腹泻5-羟色胺类癌综合征胰腺先天性疾病（一）环状胰腺大部分位于十二指肠降部的大部分位于十二指肠降部的Vater壶腹水平，部分或完全包绕十二指肠比较罕见，多数不引起症状与十二指肠受压的程度密切相关主要的临床表现少数病人的受压部位在Vater壶腹或胆道下端，可出现黄疸必须手术十二指肠梗阻部位的近侧与空肠做侧侧吻合，吻合口应在十二指肠膨胀部的最低点如有胆道梗阻应考虑加行空肠胆总管Roux-en-Y吻合术发病位置（二）异位胰腺较为常见较为常见最常见的是位于十二指肠、胃、空肠、回肠等的肌层或黏膜下层，亦好发于先天性回肠憩室内无症状，但胰腺的任何疾病均可发生在异位胰腺，以慢性胰腺炎较为多见无症状者无需处理；有症状时应切除发病位置症状酗酒、暴饮暴可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，酒精也能直接毒害胰腺胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等→胰管阻塞上腹部手术、医源性（内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开）、外伤腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染可能累及胰腺食胰管阻塞手术与创伤血液循环障碍，高钙引起的胰石症，糖尿病性胰血管病，情绪激动引起Oddi功能失调，遗传等利尿剂、雌激素、免疫抑制剂1.感染胰腺坏死、感染和全身脓毒血症是急性胰腺炎后期的主要病变。导致其感染的病原体均为混合感染，多为革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌。肠黏膜屏障的保护作用受损是细菌移位的原因。2.炎症因子的激活导致多脏器功能衰竭的发生。（二）临床表现（二）临床表现病变位置胰头——右上腹疼痛，向右腰和右肩放射炎性渗出致肠麻痹早期即可剧烈而频繁，吐后不缓解仅有上腹剑突下压痛有病例以突发休克为主要表现胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、DIC→胃肠道及腹腔内Grey-Turner征腰腹部青紫色斑Cullen征脐周围皮肤蓝色改变突发上腹剧痛是最常见症状胰体尾——左上腹疼痛，向后腰部及左肩部放射胰体——上腹部疼痛恶心、呕吐腹膜炎休克（三）诊断与鉴别诊断血、尿淀粉酶测定血、尿淀粉酶测定24h后开始上升，48h到高峰，此后缓慢下降可发现胆源性胰腺炎最具诊断意义的影像学检查，还能鉴别是否胰腺坏死MRCP可诊断胆道结石、胆胰管解剖异常引起的胰腺炎有意义最常用血淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶MRI胰酶测定影像学其它辅助检查（补）有助于评估与监测胰腺炎CRP胰腺坏死时CRP↑降低<1.5mmol/l表出血坏血钙预后差死性胰腺炎血糖预后不佳胰腺坏死诊断性腹穿腹腔液淀粉酶增高若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，提示胰腺炎较严重诊断标准①与急性胰腺炎临床表现相符的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③符合急性胰腺炎的影像学表现。1.局部：急性胰周液体积聚；胰腺假性囊肿；急性坏死物积聚；包裹性坏死等。下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是A.血清脂肪酶B.血清正铁血白蛋白C.血清淀粉酶D.尿淀粉酶E.血清乳酸脱氢酶禁食、胃肠禁食、胃肠减压持续胃肠减压可预防呕吐，减轻腹胀、降低腹内压补液/防休克因液体大量丢失，故补液、纠酸，改善微循环解痉、止痛诊断明确可用，如654-2，阿托品，效果不佳可加用非甾体类，弱阿片类，吗啡虽可引起Oddi括约肌张力增高，但不影响预后抑制胰腺分泌抑酸（奥美拉唑）、胰蛋白酶抑制剂，生长抑素营养支持禁食期间给予全胃肠外营养抗感染治疗2.手术治疗适应症仅有胆囊结石胰腺病情严重最常用的是坏死组织清除加引流术不能除外其它急腹症时伴胆总管下端梗阻或胆道感染者合并肠穿孔、大出血、假性囊肿胰腺和胰周组织坏死继发感染解除梗阻，引流切胆囊待病情稳定后切胆囊胆道梗阻、无法耐受手急诊或早期内镜下Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管胆源性胰腺炎的手术胰腺炎的手术治疗术法决定手术治疗，术中常用处理措施中最重要的是A.放置多根引流管B.胆道引流术C.空肠造瘘或胃造瘘D.探查并解除胆道梗阻E.坏死组织清除加引流术肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次/分。1.最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.急性胃炎C.急性肠梗阻D.急性胰腺炎E.急性胆管炎2.下列检查应首先选择A.血、尿常规B.尿淀粉酶测定C.胸腹部X线平片D.血清淀粉酶测定E.腹部B型超声检查3.在诊断尚未确立之前，不应采用的是A.禁食、胃肠减压B.吗啡类止痛药C.胰酶抑制剂D.体液补充E.营养支持慢性胰腺炎（慢性复发性胰腺炎）长期大量饮酒和吸烟长期大量饮酒和吸烟遗传、自身免疫等腺体萎缩和纤维化最常见，位于上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部食欲缺乏、饱胀、暖气、脂肪泻、体重减轻及糖尿病表现纤维增生压迫胆总管最常见危险因素其它病因胰腺功能低下概述诊断及鉴别诊断诊断=典型临床表现+辅助检查（诊断=典型临床表现+辅助检查（淀粉酶因分泌障碍不高）辅助检查意义腹部平片胰腺部位钙化点，沿胰管方向有胰石影能显示主胰管、分支胰管、胆总管影像显示胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张，最典型的是不规则的串珠样扩张胰腺局限性结节、胰管扩张，囊肿形成，胰肿大或纤维化显示胰腺腺体的形态改变，有无钙化，胰管有无扩张、狭窄和结石，还能发现假性囊肿MRCPERCP关于慢性胰腺炎CT表现的描述，错误的是A.胰管可呈串珠状扩张，偶可中断不连续B.胰腺明显肿大C.胰腺内可见到钙化斑D.肾周筋膜增厚E.可有胰腺假性囊肿形成鉴别诊断（1）术前：胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患以及胰腺癌；急性发作期与急性胰腺炎。鉴别手段：术中冰冻切片或细针穿刺细胞学镇痛（非甾体）、营养支持少食脂肪，多进蛋白质和碳水化合物，忌暴饮暴食特别脂肪泻患者用肌切开胰管空肠吻合胰腺切除胰腺切除+胰管引流切开胰管取出结石严重胰腺纤维化而无胰管扩张用，根据病变做胰体尾或全胰切除、Whipple术切除胰头病变部位（解除压迫缓解疼痛还能引流）饮食疗法壶腹部狭窄者，使引流通畅下列为ERCP（逆行性胰胆管造影）的适应证，除了A.胰腺癌B.急性胰腺炎C.胆管癌D.胆管结石E.十二指肠乳头炎性狭窄胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖基础是由于A.胰管与胆总管两者解剖位置靠近C.胰腺有副胰管和胆总管相通D.胆总管和胰腺导管开口于十二指肠内侧壁E.胰腺导管开口于胆总管开口之下下述关于环状胰腺说法恰当的是A.环状胰腺的常见临床症状是黄疸B.环状胰腺组织内一般不含正常的腺泡和胰岛C.环状胰腺多数引起明显的临床症状D.环状胰腺是最常见的胰腺先天性疾病E.手术治疗常采用切断环状胰腺组织的方法以解除十二指肠的梗阻急性出血坏死型胰腺炎的严重临床表现有A.上腹剧痛，高热持续1周以上B.常伴有休克C.腹胀显著，腹壁紧张与上腹肿块，可并发胰腺脓肿D.血尿淀粉酶不增高E.以上各点都是胰腺癌与壶腹癌胰腺癌胰头癌（70～80%）胰头癌（70～80%）和胰体尾癌导管腺癌（90%）、少见有黏液性腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯、遗传等病理危险因素（二）临床表现适消化道症状消瘦和乏力呈进行性加重，癌肿剧烈胆总管越近，黄疸出现越早，可表现为小便深黄，大便陶土色伴皮肤瘙痒+无痛性胆囊肿大食欲缺乏、腹胀、消化不良等饮食减少、消化不良、睡眠不足引起轻度糖尿病、抑郁，晚期出现上腹部包块、腹水阳性辅助检查CA19-9MRCP临床意义最大，常用来辅助诊断和随访增强及三维重建是首选影像学检查，可定性、定位，尤其术前评估具有重要意义可显示胰管、胆管梗阻部位和扩张程度内镜超声EUS为CT、MRI补充，可发现<1cm肿瘤，必要时还能引导穿刺常规检查PET评估有无转移，判断术后肿瘤有无复发怀疑胰腺癌首选的检查方法是A.MRIB.B超D.X线气钡双重造影E.血尿淀粉酶测定A.慢性胆囊炎B.胆石症C.原发性肝癌D.胃癌E.胰头癌位置：胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。2.胆囊大、肝大，大便陶土色、小便色深。3.合并胆道感染：寒战、高热、上腹痛和饱胀不适。切除率，生存率高肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重（三）梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断梗阻性黄疸主要依据：黄疸+胆管扩张。天性疾病等。1.影像学检查（同前）至于PCT、ERCP、十二指肠低张造影的临床适用——听我口述！2.几种主要疾病的鉴别诊断特点特点腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）B超及CT早期黄疸+胰头癌表现呈无痛性进行性黄疸（黄疸出现晚、程度轻、进展慢）肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重迅速进行性加重的黄疸+胆囊不大十二指肠低张造影、CT、内镜B超、CT及PTC疾病胆管结石胰头癌十二指肠癌肝门胆管癌远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。切除后将胆、胰、胃肠重建——Child法，将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。2.肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉者——扩大切除，即将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻3.胰腺癌合并胆道或十二指肠梗阻者A.不可切除——介入或胆肠、胃肠吻合解除梗阻，后期放疗等综合治疗。B.可切除——先新辅助再评估是否切除。胰腺癌最好发的部位是A.胰头部B.胰腺体部C.胰腺尾部D.各部分发生率基本相同E.异位胰腺伴梗阻性黄疸的胰头肿瘤术中探查，发现肿瘤切除困难，为消除黄疸最好应作A.胆囊十二指肠吻合术B.胆总管十二指肠吻合术C.胆总管空肠吻合术D.胆总管T形管引流术E.胆囊空肠吻合术A.胰头癌B.急性化脓性胆管炎C.慢性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性胆囊炎1.胆绞痛、发热、黄疸2.无痛性进行性黄疸关于胰腺癌的叙述不正确的是A.好发年龄在20～30岁之间B.多为胰头癌C.按组织类型，以导管细胞癌最多D.广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移E.早期诊断困难，手术切除率低，预后差胰腺神经内分泌肿瘤大体：肿瘤表面光滑，边界清，较正常组织略硬，大多呈褐色或暗红色，直径多在1～2.5cm。组织学：诊断恶性胰岛细胞瘤的最可靠指标是转移。——在功能性胰腺内分泌肿瘤中最为常见（九版P466）2.临床表现主要表现为Whipple三联征。（1）自发性周期性发作性低血糖症状，多在空腹或在运动后发作。（2）发作时血糖低于2.8mmol／L。其它表现（2）低血糖诱发儿茶酚胺释放引起出冷汗、心慌、面色苍白、震颤。（3）经常性低血糖，使脑细胞发生退行性变，出现记忆力减退、嗜睡、痴呆、幻想、狂躁等。1）反复血糖检测，均低于2.2mmol／L。2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。3）饥饿试验，48小时内可诱发症状。4）血胰岛素测定：正常值为35.8～143.5pmol／L，升高70%以上提示此病；B超尤其对术中定位有帮3.治疗一经确诊，尽早手术切除，以免长期低血糖发作造成中枢神经不可逆性损害。手术关键：（1）彻底探查胰腺各部。（2）警惕多发肿瘤的存在，术中可连续监测血糖以避免遗漏。（3）术中冷冻切片或细胞学检查证实切除物或拟切除组织为胰腺组织。（4）术中如未发现肿瘤，而术前血糖和胰岛素测定结果肯定为胰源性低血糖，术中可在血糖监测下从左向右分段切除胰腺，直至在切除标本内找到肿瘤和血糖升高为止。如病理检查证实为胰岛增生，则往往需要切除80%以上的胰腺组织。对于微小而且数量众多无法切除干净的胰岛细胞瘤和已有远处转移的恶性胰岛素瘤，可采用链脲佐霉素或奥曲肽等药物治疗。女，42岁，经常于清晨或空腹后出现乏力、心慌、冷汗，重者神志不清，抽搐、昏迷。可于进食或口服、静点葡萄糖后缓解。发作时测血糖常低于2.5mmol/L。该病人最可能的诊断是A.胃泌素瘤B.胰岛素瘤C.心血管疾病D.脑血管疾病E.癫痫（二）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综多为恶性（60-70%），源于G细胞，有淋巴结或肝转移。光镜下形态和类癌不能区别。可靠的证明：免疫组化学、细胞学检查或从肿瘤中提取出促胃液素。2.临床表现（顽固性溃疡病+腹泻）①溃疡部位不典型，可有出血、穿孔或幽门梗阻等并发症，常有溃疡病手术后复发史；②腹泻（10%）。（4）溃疡病伴有高钙血症。（5）有多发性内分泌肿瘤家族史。4.治疗：肿瘤切除+全胃切除术。（三