临床药物治疗学-心血管系统常见病的药物治疗

心血管系统常见病的药物治疗心血管系统常见病的药物治疗临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗考点◆原发性高血压◆冠状动脉粥样硬化性心脏病◆血脂异常和高脂蛋白血症原发性高血压考点◆高血压的定义和分类◆高血压一般治疗原则◆高血压药物治疗原则◆常用降压药物的分类及代表药物◆降压药物的选择考纲要求熟练掌握熟练掌握一、原发性高血压1.高血压的定义和分类压≥90mmHg。（2）高血压的分类与分层：根据《中国高血压防治指南（第3版）》（2010年修订版）可将高血压按照血压水平和心血管风险进行分层。1）按血压水平分类：（见下表）血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89和/或和/或单纯收缩期高血压≥140和＜90某男收缩压为150mmHg，舒张压为105mmHA.正常血压B.1级高血压D.3级高血压E.单纯收缩期高血压心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。血管风险很高危患者（见下表）。高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史无1-2个其他危险因素≥3个其他危险因素，或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病血压（mmHg）很高危很高危很高危很高危低危很高危◆将糖耐量受损和/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；◆将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90cm，女性≥85cm；◆将估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/（min·1.73m2）、颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s和踝/臂血压指数＜0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。2.高血压的一般治疗原则规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。（2）非药物治疗（生活方式干预2）控制体重：超重：24～27.9kg/m2；3）不吸烟4）限制饮酒：每日酒精摄入量男性不应超过25g；女性不应超过15g。如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml和300ml。5）体育运动：每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船6）减轻精神压力，保持心理平衡3.高血压药物治疗原则（1）降压的目的和平稳达标2）降压达标的方式：年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。（2）降压药物应用的基本原则：应遵循以下4项原则。1）小剂量：较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量至最小有效量。2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。3）联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。4.常用降压药物的种类和作用特点①利尿药---氢氯噻嗪、螺内酯②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）---普利类③血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）---沙坦类④β受体阻断剂(β-RB）---洛尔类⑤钙通道阻滞剂（CCB）---地平类（1）钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。（2）ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。◆常用药：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。◆尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病；非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。◆最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。◆长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。◆禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。（3）ARB：作用机制是阻断血管紧张素Ⅰ型受体发挥降压作用。◆常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。◆ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。◆尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋◆不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化；◆双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。（4）利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。◆用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。◆在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪、吲达帕胺。血压的基础药物之一。◆噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用。可能导致男性乳房发育等不良反应。（5）β受体阻断剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作◆常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。◆长期应用突然停药易导致严重高血压。◆不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，◆体位性低血压者禁用。◆心力衰竭者慎用。总结：抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米---低钾、高尿酸洛尔类---支气管痉挛、心功能抑制普利类---刺激性咳嗽、高血钾沙坦类---高血钾地平类---面部潮红，踝部水肿维拉帕米、地尔硫（艹卓）---Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞利血平---心动过缓，消化性溃疡女性患者，75岁，诊断为高血压病3级，很高危组，表现为收缩则该患者最适宜选用的降压药物为A.贝那普利B.氢氯噻嗪C.普萘洛尔D.厄贝沙坦E.氨氯地平5.降压药物的选择（1）药物治疗流程：见下图。（2）常用降压药物的临床选择：见下表。（3）降压药的联合应用注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻断剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻断剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者。可使原药基础上加量或另一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。（2）常用降压药物的临床选择：见下表。常用降压药种类的临床选择适应证适应证老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥弱硬化心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防代谢综合征心力衰竭绝对禁忌证无妊娠双侧肾动脉狭窄妊娠双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂竭禁忌证相对禁忌证钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂噻嗪类利尿剂心力衰竭痛风妊娠老年高血压老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压袢利尿剂心力衰竭心力衰竭利尿剂（醛固酮拮抗剂）心肌梗死后心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力前列腺增生慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员直立性低血压心力衰竭（3）降压药的联合应用1）联合用药的意义：为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要33）联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。我国临床主要推荐应用的我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：详见下表。优先推荐利尿剂+β阻断剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻断剂注：D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂不常规推荐ACEI+β阻断剂ARB+β阻断剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻断剂D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂一般推荐4）联合用药方案：◆利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。◆ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反◆ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。B.二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI或ARB：◆前者：直接扩张动脉的作用；◆后者：通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。◆二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。◆ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。C.钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂：研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）/β受体阻断剂：◆前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻断剂的缩血管及减慢心率的作用。下列属于不推荐的抗高血压药物合用的是A.ACEI加噻嗪类利尿剂B.D-CCB加β受体阻断剂C.D-CCB加ACEID.ACEI加β受体阻断剂E.D-CCB加噻嗪类利尿剂冠心病◆心绞痛的药物治疗原则◆心绞痛发作期和缓解期的药物选择◆不稳定型心绞痛的药物选择◆心肌梗死的治疗原则◆心肌梗死溶栓治疗的药物选择考纲要求熟练掌握二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。WHO将冠心病分为以下5型：◆无症状性心肌缺血◆缺血性心肌病劳动、激动、耗氧量加大、疼→稳定型心绞痛冠脉痉挛、心肌缺血加重、疼→变异型心绞痛斑块破裂、暂时形成血栓、疼→非ST段抬高型心肌梗死形成血栓、冠脉持续、完全闭塞→ST段抬高型心肌梗死◆稳定型心绞痛---抗血小板治疗◆不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死---抗凝治疗◆心肌梗死---溶栓治疗（一）慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。患者改用氯吡格雷普萘洛尔、美托洛尔；长期服用可降低死亡率。用药后要求静息心率降至55～60次/分（不低于50次/分）合并糖尿病、心衰或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用稳定性心绞痛的治疗抗血小板药稳定期（改善预后他汀类ACEI长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55～60次/分。硝酸甘油皮肤贴片、硝酸酯类硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯更适用于同时有高血压的患者曲美他嗪、尼可地尔钙通道阻滞剂经典例题慢性稳定性心绞痛改善预后首选药物是A.氯吡格雷B.琥珀酸美托洛尔C.单硝酸异山梨酯缓释片D.阿司匹林E.硝酸甘油片（二）不稳定型心绞痛的药物治疗UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生①硝酸酯类药物②β受体阻断剂③钙通道阻滞剂发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；或硝酸甘油持续滴注尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效钙通道阻断剂抗心肌缺血的药物首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75～150mg，qd，长期维持②ADP受体阻断剂与阿司匹林联合使用③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班剂（GPⅡb/Ⅲa）主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者需需监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒优势：不需监测③磺达肝癸钠④比伐卢定①普通肝素抗凝治疗②低分子肝素（三）心肌梗死的治疗无明显诱因；安静时发生；程度重，时间长；临床表现可休克、猝死休息和含用硝酸甘油片不能缓解保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌。尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min解除疼痛①休息硝酸酯类②吸氧③监测④饮食⑤解除疼痛大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用防恶性心律失常，降低急性期病死率（四）急性心肌梗死的溶栓治疗阿司匹林＋氯吡格雷阿司匹林＋氯吡格雷，负荷剂量后给予维持剂量②低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间抗凝治疗③磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂④口服抗凝剂治疗：华法林抗血小板治疗溶栓治疗①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）①尿激酶（UK）后30分钟内③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA替③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）B.硝酸脂类C.ACEI类D.钙通道拮抗剂E.抗缺血药考纲要求血脂异常和高脂蛋白血症◆高脂蛋白血症的分型◆血脂异常治疗药物的选择三、血脂异常和高脂蛋白血症◆血脂异常主要是指：①血清总胆固醇（TC）水平过高；②血清甘油三酯（TG）水平过高；③血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平过低。◆高脂血症是指血浆中胆固醇或（和）甘油三酯水平升高，实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，严格说来称为高脂蛋白血症。（一）高脂蛋白血症的分型世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型（见下表）。血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症相当于WHO分型ⅤHDL-C（二）血脂异常治疗药物的选择--他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他CPK升高）汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）--贝-吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯饮酒①HMG-CoA还原酶抑制剂②贝丁酸类不良反应③烟酸类烟酸、阿昔莫司慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡④胆酸螯合剂考来--：考来烯胺便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收⑤胆固醇吸收抑制剂依折麦布与考来--联合应用时至少间隔2h⑥其他调脂药经典例题A.烟酸类B.贝特类C.胆固醇吸收抑制剂D.HMG-CoA还原酶抑制剂E.胆酸螯合剂1.高甘油三酯患者首选的是2.高胆固醇血症患者首选心力衰竭◆药物治疗机制及不同类型心衰的药物选择考纲要求心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段。◆在绝大多数情况下，心衰是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，在组织器官血液灌注不足的同时，出现肺循环和/或体循环淤血的表现。◆由于心衰时常伴有肺循环和/或体循环的被动性充血，因此又常称为充血性心力衰竭。（一）心衰的药物治疗机制1.心衰药物治疗◆利尿剂---减轻心脏负荷（袢利尿剂、噻嗪类）◆肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂◆β受体阻断剂---对抗交感◆正性肌力药---增强心肌收缩力◆联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同抗心衰的正性肌力药代表药物代表药物洋地黄毒苷地高辛洋地黄类毛花苷C（西地兰）毒毛花苷K拟交感药：多巴胺、多巴酚丁胺非洋地黄类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农增强心肌收缩力（正性肌力）（1）洋地黄类药物地高辛---常以每日0.125～0.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg,qd或qod）起始。（2）磷酸二酯酶抑制剂：通常只能短期使用，不推荐常规间歇静脉滴注。常用的药物有米力农。米力农的适应证：用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力（二）不同类心衰的药物选择1.急性左心衰竭的药物治疗（1）镇静剂：主要应用吗啡；（3）利尿剂：首选呋塞米；（4）血管扩张药物1）应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。2）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。（5）正性肌力药物2.急性右心衰竭的药物选择（1）右心室梗死伴急性右心衰竭2）禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。3）如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。（2）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1）止痛：吗啡或哌替啶。2）溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5～2.0倍。持续滴注5～7天，停药后改用华法林口服（3）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。3.慢性心衰的药物治疗◆醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。慢性心衰的药物治疗不包括A.利尿剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.地高辛D.抗生素心律失常◆不同类型心律失常治疗药物的选择五、心律失常心律失常是指心脏跳动节律和/或频率的异常，其发生机制是由于冲动形成异常和冲动传导异常。不同类型心律失常治疗的药物选择1.室上性快速心律失常（1）窦性心动过速