儿科新生儿窒息课件

儿科学

新生儿窒息儿科学新生儿窒息重点

新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的新法复苏重点新生儿窒息的病理生理新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。发生率（国内）：7%~10%定义定义本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。（产前20%，产时70%，产后10%）病因本质是缺氧；病因窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠期高血压疾病孕母因素

多胎妊娠

前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形

胎儿因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病先天性畸

胎头吸引

产钳助产

臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

头盆不称

分娩因素胎头吸引产钳助产臀位产程中用药不当病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除

↓表面活性物质分泌

↓肺泡功能残气量建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官损伤肺血管阻力↑胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒息窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2

潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2潜水

原发性呼吸暂停

(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧继续

↓呼吸停止、心率减慢

呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸原发性呼吸暂停(primaryapnea)呼吸改变肌

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续

↓喘息样呼吸

↓

呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡继发性呼吸暂停(secondaryapnea)肌张

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血液生化和代谢改变临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状临床表现

早期胎动↑胎心率≥160次/分晚期胎动↓胎心率≤100次/分羊水胎粪污染宫内窒息宫内窒息新生儿窒息Apgar评分系统

皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）新生儿窒息Apgar评分系统皮肤颜色（appApgar评分法体征评分0分1分2分皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响Apgar评分法评分0分1分2分皮生后1分钟、5分钟和10分钟评分1分钟0～3分为窒息；4～7分密切注意窒息可能；8～10分为正常。1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分还可反映窒息复苏效果及预后判断胎龄小的早产儿、孕母应用镇静剂等因素影响，评分可较实际低。

Apgar评估的意义

生后1分钟、5分钟和10分钟评分Apgar评估的意义

单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点

单独的Apgar评分不应作为评估低氧美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准

脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7.0Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低出生早期有多脏器功能不全的依据美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征

多脏器受损症状

中枢神经系统→缺氧缺血性脑病呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合泌尿系统→

肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成

代谢紊乱

→

低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病泌尿系统→肾功能不全,衰竭代谢紊乱→低氧、血液系统→

DIC血小板减少

消化系统→

应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长血液系统→DIC消化系统→应激性溃疡复苏方案—“ABCDE”方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)维持正常循环

D(drug)药物治疗

E(evaluation)评价

A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中

复苏方案—“ABCDE”方案注意事项

分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循→

循环往复，至完成复苏→注意事项循环往复，至完成复苏→复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗最初评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标?任何1项为“否”初步初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒内完成摆好体位

初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道要求在生后3复苏时正确和不正确的头位摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线复苏时正确和不正确的头位摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分羊水混有胎粪，且新生儿无活力擦干用温热干毛巾快速揩干全身擦干用温热干毛巾快速揩干全身

刺激刺激新生儿呼吸的可行方法刺激刺激新生儿呼吸的可行方法流程A完成后评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率＞100次/分，肤色红润：支持护理若①无呼吸；或②心率＜100次/分进入流程B

流程A完成后评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率＞100次/分流程B：正压通气

复苏面罩正压通气充氧如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张

正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色呼吸恢复、心率＞100、肤色转红：监护、观察流程B：正压通气复苏面罩正压通气充氧正压通气操作压力：开始几次30～40cmH2O或更高（相当于按复苏囊3～4cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度频率；40～60次/min氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率＞100，肤色转红，监护观察正压通气操作压力：开始几次30～40cmH2O或更高（相当于儿科新生儿窒息课件儿科新生儿窒息课件需改插管通气的指征

需气管内清吸胎粪复苏囊面罩正压通气30秒无改善需胸外按压时需气管内给药时需长时间正压通气特殊情况：膈疝、超低体重儿需改插管通气的指征需气管内清吸胎粪儿科新生儿窒息课件

绝大多数患儿只需A、B两步

若正压通气30秒心率＜60次/分进入流程C

绝大多数患儿只需A、B两步

流程C：胸外心脏按压

方法：拇指法（首选）、食中指法部位：胸骨下1/3处，乳头线下方频率：90次/分深度：胸廓前后径的1/3同时继续正压通气，的按3:1比例进行如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行流程C：胸外心脏按压方法：拇指法（首选）、食中指法ExternalChestCompressionTechniqueofchestcompression----Notethepositionofthethumbsonthemidsternum,justbelowthenipplesExternalChestCompressionTech双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法双拇指并排或重叠于患儿拇指法右手中、食指指端垂直压胸双指法胸外按压30秒评价心率

心率＞60次/分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率＞100、肤色转红后监护、观察心率＜60次/分，进入流程D胸外按压30秒评价心率心率＞60次/分，停止按压，继续正压流程D：用药罕有需要进入流程D的指征（1条）经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍<60次/分流程D：用药罕有需要肾上腺素扩容剂碳酸氢钠未提多巴胺纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药肾上腺素儿科新生儿窒息课件扩容剂生理盐水、乳酸林格氏液、血浆适应征：★给氧后仍苍白★脉转微弱，心率快或慢★低血压、低灌注★复苏反应不佳不用白蛋白，因易造成心肌损害扩容剂生理盐水、乳酸林格氏液、血浆

推荐制剂:生理盐水推荐剂量：10ml/kg

推荐给药途径：脐静脉推荐方法：将估算量抽入大注射器推荐注入速度：5～10min推荐制剂:生理盐水

扩容后再次评价低血容量表现血压升高脉搏增强苍白程度好转如低血容量继续存在★重复使用扩容剂★可能有代谢性酸中毒时用S.B扩容后再次评价低血容量表现血压升高

用药后心率＞60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率＞100次/分、肤色转红后监护、观察用药后心率＜60次/分，①重新检查以下步骤是否适当：★通气、★胸外按压、★气管内插管、★肾上腺素应用②考虑是否有以下情况：★气胸、★膈疝、★先天性心脏病用药后心率＞60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率＞10新生儿窒息复苏某些新进展

碳酸氢钠

的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。新生儿窒息复苏某些新进展新生儿窒息复苏某些新进展

空气还是氧气复苏：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的（/reproductive-health/publcations/MSM_98_1/MSM_98_1_chapter2en.html新生儿窒息复苏某些新进展

如用药后心率为0，考虑停止复苏（在我国前尚需结合具体情况）如用药后心率为0，考虑停止复苏用得最多的