妇产科学胎盘早剥专家讲座

胎盘早剥Placentalabruption

第一临床医学院妇产科教研室妇产科学胎盘早剥第1页Obstetricsis“bloodybusiness”Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics妇产科学胎盘早剥第2页产科出血分类产前出血产后出血

胎盘早剥宫缩乏力前置胎盘胎盘残留血管前置产道损伤子宫破裂凝血异常

妇产科学胎盘早剥第3页定义妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。

妇产科学胎盘早剥第4页发生率发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％.

发生率随孕妇年纪和产次增加.妇产科学胎盘早剥第5页病因Etiology孕妇血管病变机械性原因(外力\脐带牵引)子宫内压力骤减子宫静脉压突然升高相关高危原因--吸烟可卡因滥用孕妇有血栓形成倾向

妇产科学胎盘早剥第6页病理改变

主要病理改变是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处罚离。妇产科学胎盘早剥第7页胎盘早剥出血类型显性剥离

出血突破胎盘和子宫壁附着处隐性剥离

血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处混合性剥离隐性剥离时出血到达一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流妇产科学胎盘早剥第8页妇产科学胎盘早剥第9页两种病理现象

子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，因为胎盘后血肿压力加大，使血液浸入子宫肌层，引发肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面展现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功效障碍

妇产科学胎盘早剥第10页严重胎盘早剥可能发生凝血功效障碍从剥离处胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP

凝血功效障碍消耗大量凝血因子妇产科学胎盘早剥第11页妇产科学胎盘早剥第12页临床表现

I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：①轻微腹痛或无腹痛。②贫血不显著。腹部检验：①子宫软，大小与妊娠周数相符。②胎位清楚，胎心率多正常产后检验见胎盘母体面有凝血块及压迹。妇产科学胎盘早剥第13页妇产科学胎盘早剥第14页临床表现II度：胎盘剥离面积1/3左右。症状：①突然发生连续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。②无阴道流血或少许阴道流血。③贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检验：①子宫大于妊娠周数②胎盘附着处压痛显著（后壁胎盘不显著）③宫缩有间歇。④胎位可及胎儿存活。妇产科学胎盘早剥第15页临床表现Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重症状：①突然发生连续性腹痛、腰背痛②休克症状腹部检验：①子宫大于妊娠周数②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。③胎位触不清楚，胎心消失无凝血功效障碍属Ⅲa。有凝血功效障碍属Ⅲb。妇产科学胎盘早剥第16页辅助检验

B超检验（1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。（4）超声检验有没有胎动及胎心搏动还能够了解胎儿存活情况B型超声诊疗胎盘早剥有一定不足

妇产科学胎盘早剥第17页◆判定胎盘位置和剥离程度◆还能判定胎盘剥离处血液淤积主要部位妇产科学胎盘早剥第18页辅助检验化验检验

①血常规②相关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。③肾功效：尿常规，肾功效与二氧化碳结协力。妇产科学胎盘早剥第19页试管法

6分钟凝固示血纤维蛋白原1.5g/L以上＞6分钟凝固1-1.5g/L＞30分钟不凝＜1g/L已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。妇产科学胎盘早剥第20页诊疗症状和体征B超检验试验室检验妇产科学胎盘早剥第21页临床特点胎盘早剥症状和体征改变较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时还未危及宫内胎儿内出血型，即使阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡妇产科学胎盘早剥第22页

前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关原因经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史腹痛无腹痛发病急，猛烈腹痛子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少许阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音普通正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检验于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检验胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检验无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊改变妇产科学胎盘早剥第23页并发症

消耗性凝血障碍（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性肾功效衰竭产后出血羊水栓塞妇产科学胎盘早剥第24页对母儿影响

母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率显著升高

妇产科学胎盘早剥第25页治疗

标准：及时诊疗，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠★纠正休克：输血，输液★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产

★并发症处理

--产后出血--凝血功效障碍--肾功效衰竭

妇产科学胎盘早剥第26页阴道分娩适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ度患者普通情况很好，预计短时间内能结束分娩者--人工破膜--静脉滴注催产素促进子宫收缩--亲密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心--分娩后及时应用子宫收缩药

妇产科学胎盘早剥第27页剖宫产适合用于：①Ⅱ度胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能马上分娩者；④破膜后产程无进展者

妇产科学胎盘早剥第28页剖宫产注意事项A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；C:若属不能控制出血，或发生DIC，应行子宫切除妇产科学胎盘早剥第29页产后出血25％胎盘早剥患者发生产后出血处理：快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫妇产科学胎盘早剥第30页凝血功效障碍最终目标是快速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽可能用新鲜全血和新鲜血浆在治疗DIC同时，应及时终止妊娠妇产科学胎盘早剥第31页凝血功效障碍补充凝血因子

√新鲜血

√冰冻血浆

√纤维蛋白原

√血小板悬液与其它凝血因子抗凝治疗--肝素纤溶抑制剂妇产科学胎盘早剥第32页肾功效衰竭

每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血钾显著增高，CO2结协力下降，提醒肾功效衰竭，出现尿