肺炎总论专题知识

肺炎总论专题知识肺炎总论专题知识第1页发病率：肺炎是一个常见病，多发病。我国每年约有250万例肺炎发生，125,000人因肺炎死亡。在各种病因中占第五位。

概述

OVERVIEWOFPNEUMONIA肺炎总论专题知识第2页

机体防御（HOSTDEFENCE）

正常情况下因为呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统及肺泡内吞噬细胞作用使隆突下呼吸道处于无菌状态。许多原因能够损伤这些防御机能和人体免疫力，使病原菌乘虚而入抵达下呼吸道，造成使肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，及细胞侵润。

肺炎总论专题知识第3页

病原体变迁人口老龄化、吸烟医院取得性肺炎发病率增加病原学诊疗困难不合理使用抗生素造成细菌耐药性增加个别人群贫困化加剧伴有基础疾病和免疫功效低下发病率及病死率高发原因肺炎总论专题知识第4页病因和发病机制空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸肺炎总论专题知识第5页CLASSIFICATION分类肺炎总论专题知识第6页一病因学分类（etiology）

细菌性肺炎80%Bacterialpneumonia病毒viruspneumonia支原体mycoplasma，衣原体，真菌fungus.Allergic，chemicalandradiopneumonia肺炎总论专题知识第7页间质性肺炎interstitialpneumonia小叶性肺炎lobulosepneumonia大叶性肺炎lobarpneumonia二解剖学分类（anatomicsite）肺炎总论专题知识第8页大叶性肺炎肺炎总论专题知识第9页间质性肺炎肺炎总论专题知识第10页小叶性肺炎肺炎总论专题知识第11页

小区取得性肺炎（CAP）

community-acquiredpneumonia医院取得性肺炎（HAP）hospitalacquiredpneumonia三按感染场所分类Infectiveplace肺炎总论专题知识第12页临床表现症状：症状改变大，可轻可重，决定于病原体和宿主状态。体征：肺实变体征胸腔积液体征肺炎总论专题知识第13页诊断肺炎总论专题知识第14页确定肺炎诊疗

首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道感染区分开来。上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸片检验可判别。必须把肺炎与其它类似肺炎疾病区分开来。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。肺炎总论专题知识第15页评定严重程度肺炎严重性决定于三个主要原因：

局部炎症程度肺部炎症播散全身炎症反应程度肺炎总论专题知识第16页重症肺炎诊疗标准（主要标准）需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗肺炎总论专题知识第17页重症肺炎诊疗标准（次要标准）R>30次/分PaO2/FiO2<250多肺叶浸润意识障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl)白细胞降低4.0×109/l血小板降低＜10.0×109/l低体温T＜36低血压，需要强力液体复苏符合一项主要标准或三项次要标准者能够诊疗肺炎总论专题知识第18页确定病原体

痰经纤支镜或人工气道吸引防污染样本刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血和胸腔积液培养肺炎总论专题知识第19页治疗

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抗感染治疗是肺炎治疗最主要步骤经验治疗：依据当地域、本单位流行病学资料选择抗生素抗病原体治疗：依据培养及药敏试验结果，选取体外敏感抗生素。肺炎总论专题知识第21页患病环境不一样选择抗生素也不一样青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等肺炎总论专题知识第22页重症肺炎治疗首先选取广谱抗生素足量、联适用药CAP:常见大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类任何一个，必要时可联合万古霉素。肺炎总论专题知识第23页抗生素用药48~72小时后应对病情进行评定肺炎总论专题知识第24页症状无改进主要原因

药品未能覆盖致病菌，或细菌耐药

特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效宿主原因如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药品热肺炎总论专题知识第25页预防

加强锻炼，增强体质。降低危险原因如吸烟、酗酒等。应用流感或肺炎疫苗：老年人、有基础疾病者或免疫抑制者。肺炎总论专题知识第26页肺炎球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia

肺炎总论专题知识第27页肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引发肺叶或肺段急性渗出性炎性实变病变。占CAP半数。Clinicalsymptoms：highfever,chill,cough,sputumwithblood（rustsputum）andchestpain。发病以冬天及春天为多,多见于青壮年，多发于男性，轻型者多。起病急,病程短，但因抗菌药品广泛使用，使本病起病和症状均不经典。概述肺炎总论专题知识第28页病原体特征:革兰氏阳性球菌，涂片上呈成双，成链状排列。个别有毒力肺炎球菌含有一层荚膜，可抵抗白细胞吞噬；荚膜由高分子多聚糖组成，含有抗原性，有86个血清型，40—70%正常人上呼吸道常存有肺炎球菌，有一个别含有毒力，在一定情况下，一定诱因就易发病。病因发病机理（一）肺炎总论专题知识第29页病因发病机理（二）发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为健康青壮年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、痴呆者、慢支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺点患者易患。肺炎总论专题知识第30页病因发病机理（三）肺炎球菌不产生毒素，不引发原发组织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组织侵袭作用。荚膜刺激引发肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌渗出液经过Cohn孔向肺中央个别扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。病变始于肺外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引发渗出性胸膜炎。肺炎总论专题知识第31页病理Pathology

充血期（1~2天）红肝变期（3~4天）灰肝变期（5~6天）消散期 （7天~）肺炎总论专题知识第32页充血水肿期：肺泡壁毛细血管充血、水肿。肺泡腔内大量浆液性渗出，并含有少许红、白细胞。肺炎总论专题知识第33页红色肝变期：肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内大量纤维素和红、白细胞。肺炎总论专题知识第34页灰色肝变期：肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细血管受挤压，红细胞已大部溶解消失。相邻肺泡中纤维素经过kohn's孔相连。肺炎总论专题知识第35页吸收消散期：中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解，肺泡壁毛细血管重新开放。肺炎总论专题知识第36页Lobarorsegment-lobardistribution

未使用抗生素时代，感染多快速扩散至整个肺叶，因为叶间胸膜存在，普通局限于一叶，旧称大叶性肺炎（Lobarpneumonia）。严重者可侵犯一个以上肺叶。

现在因为对高热病人早期使用抗生素，病变及时被遏止，普通不形成大叶性肺炎，往往形成Segmentlobarpneumonia。2．Disease’course

病变特点是渗出性炎症，肺炎球菌致病性主要是它对组织侵袭力，而不在毒素作用，没有组织破坏。不留纤维瘢痕。病理转归肺炎总论专题知识第37页

Highfever，Continuedfever，fevermaintainedat39—40℃，continuousforseveraldaysorweekswithdailyvariationlessthan1℃。假如体温退后再发生寒战，高热，应考虑并发症出现如：脓胸，心包炎等

胸痛（Pleuralpain）特点：①刺痛

②咳嗽，深吸气加重

③病者卧减轻

④可有放射痛肺上叶局部胸膜肺下叶炎症累及膈胸膜中心

临床表现（症状）肺炎总论专题知识第38页临床表现Clinicalmanifestation经典症状typicalsymptomsCoughexpectoration:Coughnotproductingsputum→thinsputum→rustsputum→粘稠脓性痰thickpurulentsputum→thinyellowsputum。肺炎总论专题知识第39页Sign体征全身体征热病面容，呼吸浅速,单纯庖疹发绀对应受损脏器体征心率快心律不整心音改变。黄疸颈静脉怒张。微循环障碍呼吸系统肺炎总论专题知识第40页Complications并发症胸膜炎，脓胸，心包炎，心肌炎。肺炎总论专题知识第41页WBC

20-30109/L,N>80%,maybenormalorlow痰和血细菌学检验Chestradiography早期→肺纹理增多 实变期→大片致密阴影 消散期→阴影转淡，消失试验室检验LaboratoryFindings

肺炎总论专题知识第42页大叶性肺炎X线表现肺炎总论专题知识第43页大叶性肺炎X线表现肺炎总论专题知识第44页大叶性肺炎吸收消散期肺炎总论专题知识第45页诊疗Diagnosis

突发寒战，稽留高热，胸痛，咳嗽，铁锈色痰，呼吸困难。病变侧肺实变体征,试验室及胸片检验

判别诊疗DifferentialDiagnosis

1肺结核

（以叶形分布浸润型肺结核）干酪性肺炎：病程长，有结核中毒症状，肺上叶有空洞，密度不一侵润病灶，痰结核菌阳性，PPD强阳性。抗炎治疗无效。

2急性肺脓肿肺炎总论专题知识第46页3急性渗出性胸膜炎4肺癌lungcancer

5其它病原体所致肺炎(见后)

肺炎总论专题知识第47页抗菌素治疗：

普通护理，对症治疗1）退热defervesce物理降温，药品降温2）止痛acesodyne强痛定0.1im或可待因15mgpo3）呼吸困难者氧疗4)支持治疗：卧床休息，补充蛋白质，热量及维生素，水分。处理并发症治疗Treatment

肺炎总论专题知识第48页复习题一、呼吸系统常见临床症状和体征二、肺炎解剖学分类三、CAP与HAP定义四、重症肺炎诊疗标准五、肺炎球菌肺炎病理分期及临床表现肺炎总论专题知识第49页病例分析患者杨某，男，20岁，酗酒后遭雨淋，于当日晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽可铁锈色痰，送当地医院就诊：听诊：左下肺大量湿罗音，触诊语