IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座

III-IV度会阴裂伤管理指南IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第1页会阴裂伤是指产妇在分娩过程中，胎头经过会阴处引发裂伤。普通分为I-IV度，III，IV度会阴裂伤是分娩过程中相对严重并发症。本指南意在为会阴III，IV度裂伤患者诊疗、管理和治疗提供有证据基础指导。年6月12日英国皇家妇产科学院（RCOG）公布了III，IV度会阴裂伤管理指南。指南主要内容总结以下：IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第2页会阴损伤分类I:会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤II:有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤III：有肛门括约肌复合损伤3a：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂<50%3b：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂>50%3c:EAC和内括约（IAC）肌都有损伤IV:内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第3页指南提醒1、年RCOG指南在描述肛门括约肌损伤时，应使用该指南阐述分类方法，若不确定III度损伤程度分级，则可将其归为更高级别损伤中，而不是低一级别。2、产科肛门括约肌损伤包含会阴III度和IV度损伤。3、肛门扣眼撕裂：假如直肠粘膜损伤，还伴有完整肛门括约肌损伤，那么则不能将之称为IV度撕裂，而是肛门扣眼撕裂，假如没有被及时识别和修复这种损伤，则可能造成直肠阴道瘘。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第4页产科肛门括约肌损伤（OASIS）防治1.OASIS危险原因：（1）已经确认危险原因以下：亚洲人；未产妇婴儿体重大于4kg肩难产枕后位第二产程延长，产程超出2小时，时间连续越久，危险度越高阴道助产。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第5页AGOG指南提议严重会阴裂伤危险原因：高龄产妇初产妇亚洲人巨大儿枕后位会阴正中切开术手术阴道分娩IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第6页（2）临产医生应需要意识到产科肛门括约肌损伤危险原因，但同时也应注意到现存危险原因并不能完全准确预测OASIS是否发生。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第7页2、产科肛门括约肌损伤怎样预防临床医生应通知产妇关于外阴切开术保护作用现有证据各方并不一致，还存在争议。工具助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿60°角切开。在抬头着冠时，会阴保护含有保护会阴作用。在第二产程中轻微按压会阴也含有降低OASIS发病风险。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第8页3、OASIS判别全部阴道分娩女性，均与可能发生肛门括约肌损伤或肛门扣眼撕裂风险。所以临床医生应对产妇进行系统检验，包含直肠指检等检验，以评定损伤严重程度，在缝合前更应尤其注意。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第9页OASIS损伤修复1、普通标准：III度IV度会阴裂伤修复应该由经过适当培训医师完成。修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照明设施和手术设备完善手术室完成。假如患者出血量过多，给予压迫止血，并尽快将其送入手术室。假如在产房完成OASIS损伤修复，应与资深产科医生讨论后，在特殊环境下进行。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第10页2、各类组织损伤修复缝合方法（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合（2）肛门内括约肌：可分别采取间接缝合和褥式缝正当来防止与内层括约肌重合。（3）肛门外括约肌：完全断裂可选择重合或端端连接法；外括约肌撕裂（3a，3b），应用端端连接法。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第11页OASIS损伤修复应防止8字缝合，因为这种缝正当有止血作用，可造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检验直肠情况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠粘膜，假如缝到直肠粘膜，必须及时拆除。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第12页缝线选择1、相对于PDS缝线，3-0薇乔含有较少刺激和不适感，被提议用于修复直肠粘膜。2、在修复肛门内或外括约肌过程中，不论是单丝缝线（如3-0PDS）或当代编织缝线（如2-0薇乔线）含有相同效果。3、同时提议修复肛门内括约肌过程中，应将外科结埋藏在会阴浅肌层，以到达降低线结和缝线向皮肤移动风险目标。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第13页术后管理1、在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂伤风险。2、提议修复术后使用通便药，以降低伤口裂伤风险。3、发生腹泻患者，无须常规应用容积性泻药。4、OASIS修复术后进行物理治疗有利于患者恢复。5、对接收括约肌修复术产妇产后6-12周应进行随访。6、假如产妇随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接收妇科或结直肠外科会诊。IIIIV度会阴裂伤管理指南专家讲座第14页预后在分娩和损伤修复12个月后，60%--80%产妇其对应症状会逐步消失。修复术后妊娠与分娩1、对于既往分娩过程中发生过OASIS女性，医生应注意分娩方式选择，并统计在患者病例中。2、再次妊娠时，预防性外阴切开