hp感染诊治专题知识讲座

hp感染诊治专题知识讲座hp感染诊治专题知识讲座第1页一、概述Hp（Helicobacterpylori）是定植于胃粘膜上皮表面一个微需氧革兰氏阴性杆菌。螺旋杆菌属螺菌科，有螺旋形菌体和数根带鞘鞭毛组成。1982年澳大利亚学者Marshall和Warren发觉，并证实该菌会造成胃炎和消化性溃疡，并所以赢得诺贝尔生理学及医学奖hp感染诊治专题知识讲座第2页二、流行病学Hp感染率Hp感染影响原因Hp感染传输路径Hp感染转归hp感染诊治专题知识讲座第3页Hp感染率全球自然人感染率50%，儿童10-80%，发展中国家＞发达国家；我国成人感染率40-60%我国不一样地域、不一样民族感染率30-80%年纪、种族、性别、地理位置、社会经济情况影响感染率；首要原因是社会经济情况，基础卫生设施、饮水安全、基础卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤居住环境会增加Hp感染率；hp感染诊治专题知识讲座第4页Hp感染影响原因年纪、种族、性别、地理位置、社会经济情况影响感染率；首要原因是社会经济情况；基础卫生设施、饮水安全、基础卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤居住环境会增加Hp感染率；hp感染诊治专题知识讲座第5页Hp感染传输路径口-口传输粪-口传输医源性传输：胃镜

hp感染诊治专题知识讲座第6页Hp感染传输路径Hp感染家族聚集性150对夫妻，平均结婚6.5年内一方Hp阳性者，另一方78.94%阳性一方Hp阴性者，另一方20%阳性

hp感染诊治专题知识讲座第7页Hp感染转归自发去除极少见→终生感染100%胃炎15-20%消化性溃疡＜1%胃癌hp感染诊治专题知识讲座第8页胃疾病Hp感染检出率慢性胃炎中50-70%胃溃疡中70-80%十二指肠溃疡90%hp感染诊治专题知识讲座第9页三、致病机制Hp定植：

Hp水解尿素→NH3毒素引发胃粘膜损害：空泡细胞毒素VacA、细胞毒素相关蛋白CagA宿主免疫应答介导胃粘膜损伤：白介素-8、中性粒细胞浸润；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生长抑素调整失衡造成胃酸分泌异常hp感染诊治专题知识讲座第10页四、Hp感染与疾病相关性1.慢性胃炎:①胃炎类型：浅表性胃炎、弥漫性胃窦炎、多灶性萎缩性胃炎3种类型；②病理特点：粘膜上皮变性、中性粒细胞浸润和慢性炎症细胞浸润、肠上皮化生、非经典增生、腺体萎缩等；③多数无症状，个别伴有非特异性功效性消化不良症状；

hp感染诊治专题知识讲座第11页四、Hp感染与疾病相关性2.消化性溃疡：胃溃疡者Hp70-80%，十二指肠溃疡90%；根除Hp后显著降低溃疡复发率（4%vs80%）；

Hp感染是溃疡病独立危险原因；

hp感染诊治专题知识讲座第12页四、Hp感染与疾病相关性3.胃癌：

Hp感染率与胃癌发生率呈正相关；

Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化深入发展；

Hp根除后可降低早期胃癌术后复发率；胃癌发生模式：正常胃粘膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→不经典增生→胃癌。世卫组织将Hp定为Ⅰ号致癌因子，胃癌始动因子。hp感染诊治专题知识讲座第13页四、Hp感染与疾病相关性4.胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）：感染Hp后，胃粘膜出现淋巴细胞浸润、淋巴滤泡—取得性粘膜相关性淋巴样组织出现—淋巴瘤发生提供组织学背景；根除Hp后可治愈早期低度恶性胃MALT淋巴瘤；

hp感染诊治专题知识讲座第14页四、Hp感染与疾病相关性5.胃食管反流病：二者关系不必定

Hp感染与GERD发生呈负相关；当前观点倾向于二者之间不存在因果关系；

-根除Hp与多数GERD发生无关，也不加重已存在GERD；

-根除Hp不影响GERD者应用PPI疗效；对于需长久应用PPI维持治疗Hp阳性GERD者，主张根除Hp；hp感染诊治专题知识讲座第15页四、Hp感染与疾病相关性6.功效性消化不良：上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD病生基础；

Hp感染致胃粘膜炎症可造成胃运动和感觉异常；

FD患者Hp感染率35-87%；hp感染诊治专题知识讲座第16页四、Hp感染与疾病相关性7.其它胃肠外疾病：根除Hp能不一样程度缓解一些疾病症状和临床指标。机理尚无定论。

炎症性肠病、胰腺炎、肝脏疾病；

特发性血小板降低性紫癜、不明原因缺铁性贫血；缺血性心脏病、神经紊乱性疾病、肥胖和糖尿病、皮肤疾病、青光眼等

hp感染诊治专题知识讲座第17页五、诊疗诊疗方法诊疗标准hp感染诊治专题知识讲座第18页诊疗方法侵入性方法

-快速尿素酶试验

-胃粘膜直接涂片染色镜检

-胃粘膜组织切片染色镜检

-细菌培养

-基因检测方法

-免疫快速尿素酶试验hp感染诊治专题知识讲座第19页诊疗方法非侵入性方法

-13C-或14C-尿素呼气试验

-粪便Hp抗原检测

-血清和分泌物抗体检测

-基因芯片和蛋白芯片检测hp感染诊治专题知识讲座第20页诊疗方法检测方法特点应用敏感性%特异性%快速尿素酶试简、快、廉、准现症感染88-9888-98病理组织学准确现症感染93-9995-99细菌培养准确现症感染、科研70-92100呼气试验简、快、准现症感染、治疗后复查90-9989-99粪便抗原检测简、准、廉现症感染、准确性与呼气试验相近89-9687-94血清抗体检测简、准不能判断是现症还是过去感染，人群流调88-9986-99hp感染诊治专题知识讲座第21页诊疗标准HP感染若干问题共识意见现症感染诊疗①胃粘膜组织快速尿素酶法、组织切片染色、幽门螺旋杆菌培养3项中任意1项阳性；②13C或14C阳性；③粪便Hp抗原检测（单克隆法）阳性；④血清Hp抗体检测阳性（从未治疗者）。hp感染诊治专题知识讲座第22页诊疗标准注：血清抗体检测阳性提醒曾经感染，Hp根除后，抗体滴度在5-6个月后降至正常。从未治疗者，视为现症感染。hp感染诊治专题知识讲座第23页Hp根除标准在根除治疗结束最少4周后复查。符合下述3项之一者可判断幽门螺杆菌根除。①13C或14C呼气试验（UBT）阴性；②粪便Hp抗原检测（HpSA，单克隆法）阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材快速尿素酶试验均阴性。hp感染诊治专题知识讲座第24页诊疗注意事项不一样试剂准确性有差异，检测试剂盒方法需经过验证；操作人员和操作方法差异；一些药品对检测结果影响：抗菌药品、铋剂、抑酸药。（前二者停药4周，后者停药2周进行检测）；不一样疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会造成尿素酶试验假阴性。不一样时间、采取各种方法或采取非尿素酶依赖试验方法检测可取更可靠结果。hp感染诊治专题知识讲座第25页诊疗注意事项残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用呼气试验、组织切片法或HpSA方法。胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。活动性炎症高度提醒有Hp感染，活动性消化性溃疡者排除NSAID或阿司匹林原因后，Hp感染可能性大于95%。hp感染诊治专题知识讲座第26页诊疗注意事项如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不一样时间或采取各种方法检测可取更可靠结果。WGO指南：治疗全部幽门螺旋杆菌阳性者，但无意进行治疗就不要进行检测。即必须依据适应症进行HP检测，不应任意扩充检测对象。hp感染诊治专题知识讲座第27页六、治疗治疗适应症常见治疗方案根除失败主要原因及补救办法hp感染诊治专题知识讲座第28页治疗适应症幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有没有并发症史）√胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤镜下切除或手术胃次全切除√长久服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长久使用NSAID（包含低剂量阿司匹林）√不明原因缺铁性贫血√特发性血小板降低性紫癜√其它幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）√个人要求治疗√hp感染诊治专题知识讲座第29页根除益处1.促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率，使绝大个别消化性溃疡不再是一个慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。2.约80%以上HP阳性早期胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（病变局限于粘膜和粘膜下层）、低等级胃MALT淋巴瘤根除HP后取得完全应答。3.根除HP可使1/12—1/5HP阳性FD患者症状得到长久缓解，优于其它任何治疗；另外，可预防消化性溃疡和胃癌。hp感染诊治专题知识讲座第30页根除益处4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：尽管根除HP预防胃癌最正确时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除HP仍可消除炎症，使萎缩减慢或停顿，并有可能使个别萎缩得到逆转。5.早期胃肿瘤镜下切除后仍存在再次发生胃癌风险，根除HP可显著降低这一风险。6.长久服用PPI者易从胃窦为主胃炎发展为你胃体为主胃炎，胃酸深入降低，胃癌危险显著升高。7.胃癌家族史：绝大个别胃癌发生与HP感染、环境原因和遗传共同作用结果。根除HP消除胃癌发病主要原因。hp感染诊治专题知识讲座第31页根除益处8.计划长久服用NSAID：HP感染和服用NSAID（包含低剂量阿司匹林）是消化性溃疡2个独立危险原因。根除后患消化性风险风险降低。9.证据表明，根除HP增加血红蛋白、血小板，对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.个人要求治疗：年纪小于45岁、无报警症状（包含消化道出血、连续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等），支持根除；年纪≥45岁或有报警症状者则不予治疗，需先行内镜检验。hp感染诊治专题知识讲座第32页治疗方案抑酸药和/或鉍剂+两种抗生素联合治疗方案；理想治疗方案：①根除率≥90%；②病变愈合快速，症状消失快；③患者依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格廉价。hp感染诊治专题知识讲座第33页当前6中药品耐药率甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四环素1-5%hp感染诊治专题知识讲座第34页常见治疗方案标准三联疗法PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+阿莫西林1.0bidPPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid

过去作为没有鉍剂时首选方案；

当前标准三联根除率已低于或远低于80%，已不在适合作为一线疗法hp感染诊治专题知识讲座第35页怎样提升幽门螺旋杆菌根除率？

国际新推荐延长标准三联疗程：7天-10天-14天四联疗法PPI+四环素+甲硝唑+铋剂序贯疗法PPI+三种抗生素

伴同疗法

PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

克拉霉素高耐药地域（＞15-20%），首推铋剂四联方案；如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法hp感染诊治专题知识讲座第36页铋剂方案经典铋剂四联疗法PPI+四环素+甲硝唑+铋剂经典铋剂四联方案拓展PPI+阿莫西林+克拉霉素+铋剂×2周

PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+铋剂×2周PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类+铋剂，作为补救治疗

加入铋剂后根除率调高8-14%

hp感染诊治专题知识讲座第37页铋剂安全性Meta分析表明，含铋剂与不含铋剂相比，仅粪便变黑有差异，提醒短期服用（1-2周）铋剂有相对高安全性；注意铋剂剂量、疗程和禁忌症hp感染诊治专题知识讲座第38页怎样提升幽门螺旋杆菌根除率？序贯疗法：

前5天标准剂量PPI+阿莫西林1.0bid

后5天标准剂量PPI+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid伴同疗法：标准剂量PPI+阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid左氧氟沙星三联疗法：标准剂量PPI+阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5/d

hp感染诊治专题知识讲座第39页我国井冈山共识意见推荐方案疗效必定廉价不良反应少hp感染诊治专题知识讲座第40页青霉素过敏推荐方案hp感染诊治专题知识讲座第41页注意事项6种抗菌药品

①阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可重复使用；

②克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药品耐药率高，治疗失败后易产生耐药性，标准上不可重复应用；对铋剂有禁忌症或证实耐药率低地域，也可选非铋剂方案，包含标准三联、序贯疗法或伴同疗法；一线、二线方案难以划分，依据药品取得性、费用、潜在不良反应等原因综合考虑；一个方案初治失败，可在剩下方案中再选一个方案进行补救治疗。hp感染诊治专题知识讲座第42页关于疗程铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提升疗效；推荐疗程为10天或14天，放弃7天hp感染诊治专题知识讲座第43页二次治疗失败后推荐需评定再次根除治疗风险-效益比；

①胃MALT淋巴瘤②有并发症史消化性溃疡③有胃癌危险胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、严重萎缩性胃炎）④有胃癌家族史有经验医生在全方面评定、分析可能失败原因后，精心设