妊娠合并输尿管结石的治疗

妊娠合并输尿管结石的治疗妊娠合并输尿管结石时有发生，输尿管结石本身对妊娠并无不良影响，但伴肾绞痛、感染等并发症时，可能导致流产、早产等不良的妊娠结局。由于妊娠期泌尿系统生理变化，该病有时会被误诊为其他急腹症；在诊疗过程中要以不损害胎儿为原则。因此，妊娠期输尿管结石的诊治与非妊娠期相比有一定差异。1、 妊娠期输尿管结石形成的相关因素泌尿系结石形成的主要因素有：尿流动力学改变、尿路上皮损伤以及尿液过饱和或抑制物减少。输尿管结石绝大多数来源于肾结石，故输尿管结石的成分和肾结石一样，且妊娠期与非妊娠期无差别，均以草酸盐结石和感染性结石为主［1］。妊娠对泌尿系结石形成的影响有双重性。一方面，妊娠期激素变化、机械压迫及肾脏生理改变是妊娠期输尿管结石特有的易发因素：（1）激素变化：妊娠期由于胎盘分泌1，25-二羟基胆骨化醇增多和甲状旁腺素生成减少，正常妊娠有吸收性高钙尿的生理现象，导致易发结石；妊娠早期，孕酮即作用于集合系统平滑肌，使其蠕动减弱，肾盂及输尿管扩张，极易导致原本位于肾盂内的结石脱落，造成输尿管结石嵌顿。（2）机械压迫：由于输尿管在骶骼关节处易受压，因而扩张一般发生在骨盆入口以上。此外，右卵巢静脉充血和子宫向右旋转压迫致右侧肾盂扩张重于左侧，且增大的子宫压迫输尿管致结石不易排出。（3）肾脏生理性改变：由于肾脏血液流量增加，肾小球滤过率（GFR）可增加30%〜50%，肌酐、尿素、尿酸清除率都有增加，形成高尿酸尿、高尿钙尿，孕妇尿中蛋白质、氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素的排泄增加，这也是孕妇易发生尿路感染的重要原因之一。感染、尿流缓慢、尿液过饱和等因素导致妊娠期易发结石［2］。但在另一方面，肾小球滤过增加同样导致枸橼酸盐、镁离子及糖蛋白排出增加，这些结石形成抑制物与上述结石形成的危险因素相互抵消。因此，妊娠期间尿路结石的发病率并没有增加，约为1：2500〜1:1500［3-4］/2、 输尿管结石对妊娠结局的影响经产妇输尿管结石发生风险比初产妇高2倍，90%发生于妊娠中晚期，且左右两侧输尿管发生概率大致相同。无并发症的输尿管结石对妊娠无不良影响。一旦合并肾绞痛或泌尿系感染则会导致不良的妊娠结局。输尿管结石的主要并发症为肾绞痛和感染。妊娠期泌尿系生理改变使得孕妇容易发生泌尿系感染，而感染又是结石形成的高危因素。因此，泌尿系感染与结石相互促进，使得妊娠期输尿管结石患者泌尿系感染的发生率高达20%〜45%。Lewis等［5］发现妊娠期输尿管结石患者早产胎膜早破的发生率较正常妊娠者高（7%vs.2.9%）。妊娠合并输尿管结石导致流产的报道不多，且因病例数较少，其发生率尚未被准确描述。而泌尿系结石是否与子痫前期、宫内生长受限有关尚待进一步研究［6-7］。3注意妊娠期不典型肾绞痛的鉴别诊断3.1不典型输尿管结石常易与其他急腹症相混淆典型的输尿管结石发作容易诊断，主要表现为腰背部疼痛（85%以上患者）伴肉眼或镜下血尿（75%以上患者）。可有发热、恶心呕吐、膀胱刺激症等，当结石梗阻造成肾积水、肾功能衰竭时，甚至出现少尿或无尿。不典型的患者仅仅表现为腰部酸胀不适，或随着孕龄增加输尿管结石所致疼痛部位和性质有所变化，易与其他疾病导致的腹痛相混淆；再者妊娠期容易出现生理性血尿、无症状细菌尿或者膀胱刺激征，给诊断带来一定困难。有学者统计，妊娠合并尿石症误诊率高达28%［8］。因此应注意鉴别诊断。例如妊娠合并阑尾炎，特别是妊娠中晚期发病者，常常没有典型的转移性右下腹痛症状，另因妊娠期阑尾位置随着子宫增大，可向上、向外、向后移位，波及后腹膜也会导致腰背部疼痛，甚至血尿，有时尿中可见少量白细胞。诊断的有力证据是熟悉妊娠期阑尾的位置，寻找压痛点。当找不到明确“阑尾压痛点”时可通过询问发病症状及有无慢性阑尾炎病史、血象连续观察（如分类计数中性粒细胞超过0.80）、超声（横切面阑尾呈同心园似的靶样图像，直径N7mm）等协助诊断。妊娠合并胆结石伴胆绞痛时有右上腹部疼痛症状，且有恶心、呕吐、发热等症。但胆结石患者尿中一般无红细胞、白细胞，且询问胆结石病史、Morphy征常呈阳性及超声（胆囊壁增厚及结石声像）可协助诊断。妊娠期卵巢囊肿蒂扭转也是妊娠期急腹症的病因之一，有下腹痛、恶心、呕吐等症。卵巢囊肿蒂扭转常见于突然改变体位、运动、不适当的劳动姿势及腹泻时，突发下腹部疼痛。且卵巢囊肿蒂扭转常常无血尿、白细胞尿，通过询问病史、发病情况及超声（附件区囊性无回声区内有数量不等的细点状回声，可见瘤蒂血管扭转呈麻花样改变）可协助诊断。3.2尿液分析是重要的诊断依据输尿管结石未发作时尿液检查无异常或仅有少量红、白细胞。输尿管结石致梗阻或嵌顿未合并感染时，尿液常规检查仅见红细胞增多。结石梗阻致严重的肾积水会影响肾功能，出现尿蛋白。输尿管结石合并尿路感染时，尿液中出现白细胞明显升高，且尿细菌培养呈阳性。泌尿系感染菌株以大肠埃希菌为主，＞50.0%；其次为肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、真菌等。3.3超声检查是重要的诊断手段选择恰当的辅助检查是准确诊断输尿管结石的关键。超声仍是目前诊断输尿管结石的首选，考虑到胎儿安全，CT、静脉肾盂造影、X线摄片或透视不应在妊娠期应用，特别在妊娠早期，可能致胚胎畸形［9］。（1）超声：典型表现为肾盂积水，肾盂内无回声区多大于1cm，输尿管扩张，其内见强回声光团或光斑伴声影。超声不仅可发现2mm以上X线诊断所谓的“阳性结石”，而且能够检出X线所不能发现的“阴性结石”。不过，超声诊断输尿管中下段小结石时存在一定困难，特别是妊娠子宫使常规超声探查受限，骼部和盆部输尿管结石可见性更差，加之90%妊娠妇女出现生理性肾积水，有时难与结石引起的梗阻性肾积水相区别。文献报道超声诊断的敏感性和特异性差别很大，分别波动于28.5%〜95.2%和67%〜87%［10-11］。但超声检查无创简单，对人体无害，不影响胎儿，故仍是妊娠期诊断上尿路结石首选的检查方法。目前，超声工作者针对妊娠妇女的特点，对超声诊断方法做出了一些改进。有学者认为，对于有症状的孕期尿石症患者，肾盂直径＞17mm时即有诊断意义，而对于无症状的孕期尿石症患者，在孕期的后6个月中，其左肾盂最大直径不应超过18mm，右肾盂不应超过27mm。由于阴式超声频率高，图像比腹部超声清晰，探头更接近盆段输尿管，诊断远端输尿管结石优势比腹部超声显著。因此，下段输尿管结石可采用阴式超声。（2）彩色多普勒超声：具有分辨率高，定位准确的优点，在鉴别梗阻性积水与生理性积水方面有优势。进行鉴别的依据是，检测输尿管积水的位置、肾脏血流阻力指数（RI）、双肾RI的差值（ARI）及输尿管喷尿。肾内动脉血流指数（RI、PI、S/D）是反映肾血流动力学改变的指标，测值不受声束与血管夹角以及血管管径的影响，利用多普勒测定肾内动脉血流指数用于判定有无输尿管梗阻有较大可行性。郝川［12］发现当孕妇肾动脉RI＞0.7，或单侧输尿管梗阻双肾RI相差0.04以上时，提示输尿管梗阻，诊断敏感性和特异性均较高。当有结石引起输尿管梗阻时，多普勒彩色超声发现输尿管的正常蠕动喷尿现象消失，对其完全梗阻诊断的敏感性为100%，特异性为91%。（3）磁共振尿道成像（MRU）：能够对输尿管扩张部位、程度及性质进行准确判断，特别是结石引起的肾积水，一侧肾脏无功能的孕妇，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地显示肾脏的集合系统，尤其是扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位，其敏感率达100%，病因诊断率达93%，是超声检查很好的补充。但对早孕胚胎可能有潜在的不利影响，应该尽量避免在早孕时使用。（4）输尿管膀胱镜检查：膀胱镜属于侵入性检查，孕期并不主张，但膀胱镜直视下可对部分结石患者进行处理。故膀胱镜适用于疑似输尿管结石，保守治疗失败，须行输尿管镜检查发现结石者。膀胱镜操作的安全性很高，刘春等［13］总结国内16篇文献报道的318例妊娠期使用输尿管镜的患者，引起产科并发症的只有4例。4保守治疗为主要处理措施治疗应以避免胎儿受到损伤，确保母婴安全为原则。目的是缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件。70%〜80%妊娠期输尿管结石可自行排出，故妊娠合并输尿管结石首先考虑保守治疗。单纯输尿管结石无发作者应给予期待治疗至产后处理。采取健侧卧位，减轻患侧输尿管及肾盂压力，以利于积水引流，嘱患者多饮水或适量补液（每日2000〜3000mL），增加尿量，促进体内钙盐及矿物质排出。单纯肾绞痛无其他合并症者应给予解痉、镇痛、预防感染，必要时抑制宫缩处理。常用的解痉药有黄体酮（40〜60mg，肌注）、阿托品（0.5〜1.0mg肌内或静脉注射）、山莨菪碱（10〜20mg肌内或静脉注射）；或硫酸镁（将25%硫酸镁20〜40mL加入5%葡萄糖注射液500mL缓慢静脉滴注，注意呼吸、脉搏、尿量，避免镁离子中毒）。近年来，间苯三酚用于解除妊娠期间平滑肌痉挛取得良好临床疗效［14］。与其他平滑肌解痉药相比，其特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状，对心血管功能没有影响。肌肉或静脉注射，每次40〜80mg，也可于5%或10%的葡萄糖注射溶液滴注，每日剂量可达200mg。肾绞痛不严重时可用地西泮10mg缓慢静脉推注，严重发作时可予适量哌替啶。此外，吗啡类药物较为安全，目前尚未发现小剂量使用有何不良反应。非甾体类的止痛药及可待因对胎儿有不良影响，不应使用。妊娠期输尿管结石容易诱发泌尿系感染，故应预防性使用抗生素，一般选用无肾毒性且对胎儿无不良作用的头孢类或青霉素类。肾绞痛常诱发宫缩，导致先兆流产或早产，应给予安胎治疗。20周前可用黄体酮口服或阴道用药、间苯三酚静脉点滴；20周后可用盐酸利托君（安宝）、阿托西班（依保）等抑制宫缩。妊娠26周后，应促胎肺成熟，治疗过程中密切关注母儿情况。肾绞痛合并感染时应加强抗感染治疗，原则上应根据细菌培养和药敏试验及时正确地选用抗生素控制感染，同时必须注意药物对胎儿的影响，并遵循用药指征。但细菌培养常需数日，在此之前可以经验用药。泌尿系感染最常见的致病菌是大肠杆菌，其次为肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，可根据以上菌株选用妊娠期安全的敏感药物。感染不能有效控制时应及时外科干预。5慎用其他创伤性措施当保守治疗失败、持续疼痛或止痛无效、肾盂积脓、败血症、双肾或孤立肾梗阻时需要外科干预。常用的措施有：放置输尿管内引流管、经皮肾造痿PCN）、输尿管镜腔内治疗及外科手术。目前，超声引导下双J管置入引流是临床常用的方法，适应证：包括（1）反复肾绞痛保守治疗无效。（2）输尿管结石梗阻并伴感染，伴发热，药物治疗无效者。（3）双侧输尿管结石、孤立肾结石或移植肾出现急性肾功能衰竭者。置管不需要特殊麻醉，用超声定位，不接受放射线，且孕期肾盂输尿管扩张，操作相对容易。杜美林等［15］、王青富［16］、王军才［17］等通过放置双J管引流治疗妊娠期输尿管结石，未发现流产、早产或胎膜早破等不良的妊娠事件。PCN操作简便，对胎儿的影响很小，能迅速引流感染的尿液，可使梗阻肾脏立即得到引流并解除疼痛，还可作为分娩后进一步治疗的通道。但需要外接引流袋，并适时更换，且增加感染的机会，降低患者的生活质量。PCN与输尿管内引流管相比较，换管容易而妊娠后期携带不便，故有学者建议妊娠22周以内用PCN，22周后用输尿管内引流。膀胱镜下取石或碎石主要用于以下情况：（1）疑似输尿管结石，保守治疗失败，须行输尿管镜镜检查发现结石者。（2）诊断明确，保守治疗失败，膀胱镜下放