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文档简介

重大疾病救助申请书申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系电话：紧急联系电话：疾病基本信息疾病名称：疾病诊断日期：疾病医院：疾病医生：疾病治疗方案：特殊情况说明是否有其他疾病：是否有过敏史：是否服用其他药物：是否有遗传病史：是否有抑郁症状：家庭经济状况家庭年收入：家庭其他经济来源：家庭负担的支出：紧急联系人姓名：与申请人的关系：联系电话：申请理由本人患有重大疾病（填写具体疾病名称），病情较为严重，经过多次治疗依然未能痊愈。由于治疗费用较高，我和我的家人已经为治疗费用倾注了大量的心血和资金。目前，我家庭不具备足够的经济能力支付我的治疗费用，特此申请贵单位提供重大疾病救助。相关证明材料疾病诊断证明：家庭收支证明：医疗费用明细：其他相关证明材料：上述资料均为真实有效，本人自愿申请重大疾病救助，并愿意遵守相关规定。申请人签名：________________________日期：________________________

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