PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座

PCI中化险为夷逃生技巧PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第1页PCI紧急临床状态死亡心肌梗塞心律失常和传导阻滞心血管穿孔-心包填塞穿刺血管并发症-低血压，休克脑血管并发症PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第2页冠脉介入治疗危险并发症导引导管——损伤冠脉指导导丝-血管穿孔，心包添塞球囊-血管夹层，急性闭塞，穿孔，血栓形成支架-血管痉挛，夹层，分支闭塞，血栓抗血小板，抗凝充分，穿刺部位血管并发症不一样介入装置本身并发症：旋切引发穿孔，旋磨引发无血流等PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第3页几个主要并发征处理技巧血管闭塞：冠脉痉挛，血栓形成，夹层冠脉穿孔无血流或慢血流心包填塞PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第4页急性闭塞冠脉急性闭塞：是PTCA后院内死亡、心肌梗死和急诊CABG主要原因。支架时代：夹层已极少能够造成冠脉急性闭塞，但仍是造成PCI后缺血并发症主要原因支架闭塞形式：在支架两端、尤其是支架远端残留夹层可造成支架内血栓形成。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第5页急性闭塞识别急性闭塞：PCI时或PCI后靶血管血流TIMl0～Ⅱ级。濒临闭塞：球囊扩张后造影有夹层或血栓造成>50％狭窄，血流正常(TIMI3级)，急性闭塞危险性高。残留有复杂夹层是急性闭塞最强预测指标。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第6页急性闭塞处理策略标准：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。·恢复血运：处理应针对痉挛、夹层和血栓三方面。1。首先应解除痉挛，同时确保ACT在有效范围。2。严重夹层：放置支架；长时间球囊扩张修复夹层在小血管还有应用；3。有残余血栓：Ⅱb／Ⅲa拮抗剂、重复球囊扩张、支架覆盖全部病变；4。不明原因：此时要多向造影以排除左主干夹层及空气栓塞。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第7页急性闭塞处理策略稳定血液动力学状态。维持血压和灌注：升压及正性肌力药、IABP、甚至CPS；反抗迷走反射：用阿托品、输注盐水、暂时起搏。紧急CABG：①支架无法处理长夹层；②有左主干损伤；③有冠脉穿孔（不能处理）；④有以上情况可考虑紧急CABG。（备注）PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第8页冠脉痉挛处理微血管痉挛可造成无复流现象或血管闭塞排除夹层与血栓：不能缓解痉挛应多体位投照，观察是否有夹层或血栓。冠脉内用药：硝酸甘油(NTG)：冠脉内应用NTG200～300ug多可快速缓解冠脉痉挛，有时需要更大剂量。钙拮抗剂：NTG效果不好者应用钙离子拮抗剂，冠脉内维拉帕米或地尔硫革；备用暂时起搏。撤出冠脉内器械：病变内痉挛者可撤出球囊保留导丝并冠脉内应用NTG，病变以远血管痉挛者应部分或全部回撤导丝。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第9页冠脉痉挛处理球囊扩张：冠脉内NTG和钙离子拮抗剂仍不能缓解病变内痉挛可采取低压力(1～4atm)长时间(2～5min)球囊扩张多可缓解痉挛，仍不缓解者病变内夹层可能性大，用与参考血管直径相同球囊低压扩张。抗副交感药品：乙酰胆碱可诱发血管收缩，当冠脉痉挛合并有低血压及心动过缓时应用阿托品。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第10页冠脉痉挛处理全身循环支持：冠脉痉挛并低血压时用药困难，此时仍应该冠脉内用NTG及钙离子拮抗剂，同时用IABP或多巴胺等维持循环。酚妥拉明会恶化血管痉挛，不可应用。支架：在以上办法无效后应用。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第11页冠脉夹层小夹层(minor)：支架前时代A型和B型夹层不影响临床结果大夹层(major)及：支架前时代c～F型夹层，缺血并发症率也高，心肌梗死、急诊CABG及死亡率高5—10倍，所以这种夹层即使血流不受影响也应放置支架。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第12页夹层PTCA全部夹层发生率·造影发觉：20％～40％。·IVUS发觉：60％～80％。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第13页夹层夹层识别注意事项-假夹层：1主要因为造影剂注射力量小或发生在血管直径改变较大及转弯处部位。2可因为深置指导导管、强支撑导丝等造成假病变，应经过调整导管位置及冠脉内应用硝酸甘油排除这种可能性。3在靶病变以远部位新出现病变应高度怀疑假病变，4在弯曲病变应用强支撑导丝时，判别方法是换用支撑力弱导丝或将导丝回撤使软导丝部分置于可能假病变部位，如仍不能证实假病变则可完全撤出导丝。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第14页夹层处理无症状、无ECG改变、TIMI血流3级——近期和长久预后好，再狭窄率不高。放置支架标准：①长度<10mm、管径狭窄<30％而且血流正常夹层能够不进行任何处理。不过支架置入简单而且使病变稳定，较多术者主张置入支架；②对于血流正常不过有缺血并发症危险原因夹层放置支架，对于小血管(直径<2．5mm)可放置小血管支架，不然应采取低压力长时间球囊扩张；PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第15页夹层处理③支架放置标准：夹层长度<20mm大血管支架完全覆盖夹层；螺旋夹层可采取多支架，也有仅在夹层远端或近端采取“点支架”策略，不能放置支架时长球囊、低压力、长时间扩张也是一个方法。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第16页夹层处理支架两端夹层：需要放置支架几个情况：1IVUS：假腔占管腔50％以上；2多普勒冠脉血流贮备(CFR)：CFR<2．5。3冠脉血流贮备分数(FFR)：有压差或用腺苷后FFR<0．75。4对支架后血流不好、仍有50％以上管腔狭窄者应采取IABP(有血液动力学不稳定)和CABG。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第17页夹层处理③冠脉血流贮备分数(FFR)：有压差或用腺苷后FFR<0．75。·对支架后血流不好、仍有50％以上管腔狭窄者应采取IABP(有血液动力学不稳定)和CABG。

PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第18页慢血流与无复流识别：排除了病变部位急性闭塞、血栓、严重夹层、高度狭窄、心外膜血管痉挛等原因后冠脉前向血流急性降低，TIMI≤1级者为无复流（no-reflow），TIMIⅡ级者为慢血流(slow-flow)。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第19页无复流临床特征导管室内无复流对患者影响与急性闭塞相同，不过后果会比急性闭塞重，重者出现传导障碍、低血压、心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。使死亡率、再次MI率和恶性心律失常率增加10倍左右，而且心功效障碍多见。复流-时侧支循环及前向循环功效障碍，同时多发生在支架之后，恢复需要相对较长一段时间，在这一段时间有造成严重缺血事件风险。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第20页无复流现象处理无复流诊疗是排除诊疗，影响血流夹层、严重残余狭窄、血栓和痉挛等均应逐一排除，因这些问题处理比无复流轻易。·首先冠脉内注射NTG(200～800ug)以排除或缓解无复流合并血管痉挛，不过对无复流现象多无效。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第21页无复流现象处理冠脉内注射钙离子拮抗剂是无复流最主要治疗办法：维拉帕米或地尔硫卓弹丸注射，可使65％～95％无复流逆转。最近有报道冠脉内应用尼卡平其增加冠脉贮备作用远强于维拉帕米或地尔硫卓。无复流引发低血压状态不是冠脉内应用钙离子拮抗剂禁忌证，低血压时同时在升压药品及IABP支持下应用钙离子拮抗剂。应备有暂时起搏器以备少见完全传导阻滞并发症。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第22页无复流现象处理其它冠脉血管扩张剂如罂粟碱(papaverine)、硝普钠(nitroprusside)及腺苷等药品都有用于反抗无复流。冠脉内应用腺苷(10～20ug)可抑制中性粒细胞功效及其介导自由基形成，抑制内皮损伤，理论上反抗无复流会更加好。冠脉内注射硝普钠(10～50ug)，尤其是在MI和静脉桥效果好PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第23页无复流现象处理鸡尾酒廖法：肝素+异搏定+NTG+盐水ACS应用Iib/IIIa预防，SVG无效远端保护装置SVG不用预扩张，应用自扩张支架保持足够灌注压，氧供，降低及逆转迷走反射PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第24页无复流现象处理快速冠脉内注射盐水或造影剂有利于去除由损伤内皮细胞、红细胞、中性粒细胞和血栓形成栓子。IABP-·对于血流TIMl分级<3、有缺血症状尤其是AMI者，IABP可改进血流、加紧活性物质去除、缩小梗塞面积，不过对无复流本身无影响；有循环障碍者应采取经皮心肺支持；CABG对无复流无益，因其血管阻塞部位在毛细血管水平。·暂时起搏纠正严重心动过缓，纠正低血压。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第25页支架血栓易发原因：支架血栓发生率靠近1％。1急性冠脉综合症血管直径

病变形态。4残余夹层5支架置入术管腔形态不满意PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第26页支架血栓形成处理马上行冠脉造影，术中可应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。多体位造影，排除冠脉夹层。支架内血栓造影诊疗：造影特征是管腔内有一个或多个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均含糊；假如交叉投照时有一个方向无充盈缺损，则冠脉夹层可能性较大。再次行PCI：软导丝，再次扩张后残余狭窄≤20％，且无充盈缺损。术后强化抗血小板治疗。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第27页冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔发生率在0.15％～2.5％。穿孔分类:I型：常见，限于动脉外膜下，造影可见局部溃疡状或蘑菇状突出，多因导丝或旋切装置引发。Ⅱ型：心肌内或心包内不足片状造影剂渗漏。Ⅲ型：造影剂经穿孔连续外流。ⅢA型：造影剂流向心包。ⅢB型：造影剂流向心室腔或其它部位。I型和п型穿孔表现为包裹性．ш型穿孔表现为游离性PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第28页冠状动脉穿孔-穿孔预后冠脉穿孔17％～24％患者会发生心包出血和心脏压塞。·冠脉穿孔死亡率(0％～9％)、MI率(4％～26％)、心脏压塞率42％、急诊外科手术率(24％～36％)及输血率(34％)均高。·导丝穿孔(包含在CTO病变时)不使用血小板糖蛋白Ilb／шa受体拮抗剂者几乎不会发生心脏压塞。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第29页冠状动脉穿孔-穿孔预后穿孔时使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂者死亡率高2倍。·冠脉穿孔可造成冠状动脉－室瘘、冠状动脉一静脉瘘。·有些穿孔造影显示不明确，术后8～24小时突然出现心脏压塞。桥血管多位于心包外，穿孔时可造成胸部或纵隔出血，不过极少能造成心脏压塞。I型穿孔：多是良性，有迟发心包填塞可能，出血量逐步增多也可造成管腔狭窄及闭塞。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第30页冠状动脉穿孔-穿孔预后Ⅱ型穿孔：相对稳定。·ⅢA型穿孔：造成心脏压塞，需急诊心包穿刺引流或手术处理。·ⅢB型穿孔：相对稳定，不过可造成动脉一心室瘘或动脉－静脉瘘，冠脉窃血。·血流自由流动穿孔：院内MACE40％～60％，死亡率20％。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第31页冠状动脉穿孔及心脏压塞诊疗冠状动脉穿孔诊疗·明确穿孔术中造影易发觉。·小游离穿孔造影不易发觉，不过也会造成心脏压塞。·血管壁外血肿造影间接表现是血管壁受压，PCI后远端血管腔变小普通认为是痉挛所致，应注意排除穿孔，后者不会被硝酸甘油缓解。·穿孔严重结果是心脏压塞，后者有时可在PCI后数小时或数天发生，所以对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发觉延迟穿孔。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第32页冠状动脉穿孔在血小板IiB/IIIa受体结抗剂广泛应用下，穿孔后果愈加严重!!!PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第33页心脏压塞诊疗及时发觉和诊疗心脏压塞对防止严重后果含有主要意义，术中造影发觉冠脉游离穿孔强烈提醒会发生心脏压塞。术中或术后患者出现胸闷、烦躁、恶心、心动过缓或心动过速和低血压状态时首先要想到心脏压塞，此时应静脉注射阿托品提升心率和排除迷走反射，即刻行超声或x线透视都是诊疗心脏压塞快速可靠方法。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第34页心脏压塞诊疗超声诊疗心脏压塞准确，但不一定每个导管室都能及时及速应用。x线透视下心影搏动显著减弱或消失(心影稍大)强烈提醒心脏压塞，RAO30度透视下假如心影搏动消失、且心影内可见与心影外缘平行相隔透亮带则结合症状可确诊心脏压塞，假如透亮带与心影外缘靠近重合则不提醒有心包出血。PCI中化险为夷的逃生技巧专家讲座第35页冠脉穿孔处理标准处理标准是封闭穿孔和保持血流动力学稳定，应首选非外科伎俩封闭穿孔，解除心脏压塞，不过应及时通知外科后备。导丝引发局限穿孔多较稳定，假如未用血小