医学临床-多器官功能障碍综合征的诊疗

2023/8/291多器官功能障碍综合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome)2023/8/292讲授内容MODS概述病因及发病机制临床表现和诊断预防和治疗2023/8/293MODS概述

1.多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

指在严重创伤、休克、感染等急性疾病过程中同时或序贯出现两个或两个以上的系统/器官功能障碍或衰竭的临床综合征。过去称多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)/多系统器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)2023/8/294MODS概述2

全身炎症反应综合症：是MODS的发病基础(SystemInflammatoryResponseSyndrome

SIRS)感染、创伤、休克等均可引起SIRS；

（符合以下4条中2条或2条以上即可诊断SIRS）

（1）体温>38OC或<36OC；（2）心率>90次/min；（3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg

（4）血液白细胞计数>12×109/L或

<4×109/L或干状核比例>10%2023/8/295讲授内容MODS概述病因及发病机制

临床表现和诊断预防和治疗2023/8/296病因各种感染引起的脓毒症严重创伤、烧伤、大手术后各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后各种原因致肢体、组织或器官缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物、机械通气其他创伤和感染为最常见病因2023/8/297发病机制

尚未完全明了,不同病因，稍有差异，较多有1.炎症反应学说2.二次打击学说3.肠道屏障学说4.氧自由基学说

…….2023/8/298炎症反应学说局部炎症全身炎症适度反应过度反应MODS、MOF痊愈感染、创伤、休克SIRS/CARS失衡2023/8/299炎症反应学说2023/8/2910肠道屏障学说机械屏障化学屏障生物屏障免疫屏障2023/8/2911肠道屏障学说肠道屏障功能受损细菌或毒素易位细菌或毒素内皮细胞活化炎症介质、细胞因子释放全身炎症反应综合症（SIRS）多器官功能障碍综合症（MODS）2023/8/2912感染MODS/MOFSIRS细菌病毒真菌寄生虫中毒疾病代谢障碍创伤缺血、缺O2

其他感染、ＳＩＲＳ、MODS/MOF之间的关系2023/8/2913讲授内容MODS概述病因及发病机制临床表现和诊断

预防和治疗2023/8/2914速发型MODS

指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS十ARF、弥散性血管内凝血(DIC)十ARDS十ARF。特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。目前对发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失效，未列为MODS。（有待探讨?）

2023/8/2915迟发型MODS

是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间(多72h后)，继而发生更多的器官系统功能障碍。特点：此型的形成往往由于继发感染或存在持续的炎性介质释放或毒素/抗原的持续作用。2023/8/2916MODS的诊断依据

完整MODS诊断依据包括：原发病存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱因符合全身炎症反应综合征的临床表现出现两个/两个以上系统或器官功能障碍即：完整MODS诊断包括：原发病+多器官功能障碍

2023/8/2917MODS的初步诊断熟悉MODS的发病基础，警惕存在MODS的高危因素及时做更详细的检查危重病人应进行生命体征的动态监测当某一器官出现功能障碍时，要注意观察其它器官的变化熟悉MODS的诊断指标2023/8/2918MODS的初步诊断肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅助呼吸;血气分析血氧降低肾:(ARF）尿少\比重持续1.010,血肌酐增加胃肠:（应激性溃疡）呕血、便血、胃肠穿孔心：(急性心衰)心动过速、心率失常肝：(急性肝衰竭)黄疸、肝昏迷、肝功失常凝血功能:(DIC)出血瘀斑/呕血/咯血

/DIC指标异常

2023/8/2919讲授内容MODS概述病因及发病机制临床表现和诊断预防和治疗2023/8/2920MODS的预防和治疗积极治疗原发病重点监测病人的生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先出现的器官功能不全，阻断病理连锁反应2023/8/2921MODS的各论

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）急性肾功衰竭（ARF）

应激性溃疡、肠麻痹急性心衰急性肝衰弥漫性毛细血管内凝血（DIC)

急性脑功能衰竭休克

……2023/8/2922

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF）2023/8/2923一概念

急性肾功能衰竭

指短时间内（几小时到几天）发生的肾功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合症。AKI的诊断标准◆

肾功能在48小时内突然降低至少两次Scr升高绝对值>0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr较前升高50%◆持续6小时以上尿量<0.5ml/kg/h单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因

2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会AKI的分期1，KDIGOAKI指南分期

SCr

尿量１相对升高≥50%或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持续6-12小时2相对升高>200-300%<0.5ml/kg/h,持续时间≥12小时3相对升高>300%血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄<18岁患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持续≥24小时或无尿≥12小时2023/8/2926广义急性肾衰竭：①肾前性②肾性③肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）二分类

2023/8/2927三原因１、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：（1）血容量的不足（2）心输出量减少如充血性心衰（3）肝肾综合征（4）血管床容量的扩张过敏性休克

2023/8/2928２、肾性急性肾衰竭

肾脏实质性损伤常见原因占肾性ＡＲＦ的百分数

1.急性肾小管坏死75%

*肾缺血*肾毒素

2.急性肾小球肾炎7%

3.急性间质性肾炎9%

*感染：细菌、病毒

*药物：青霉素类、头孢类

4.急性肾血管疾病4%

5.慢性肾脏疾病的急剧加重2023/8/2929３、肾后性急性肾衰竭

急性尿路梗阻常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。2023/8/2930

典型为7～14天，但也可短至几天，长至4～６周。

（1）患者可出现少尿，尿量在400ml/d以下。

(一）少尿期四临床表现2023/8/2931（2）氮质血症ＡＲＦ，尿少蛋白质代谢产物排出↓原始病因(创伤、烧伤)组织分解↑血中非蛋白氮增呕吐、腹泻、昏迷ＡＲＦ代谢紊乱2023/8/2932（3）水、电解质、酸碱失衡代谢性酸中毒⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑⑵尿少，酸性物质排出↓⑶肾脏排酸保碱能力↓具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。2023/8/2933

高钾血症少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因。原因：⑴钾排出减少⑵组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出⑶低血钠时，远曲小管钠钾交换减少2023/8/2934水中毒⑴肾排水减少⑵体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留⑶治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多2023/8/2935消化系统症状恶心，呕吐呼吸系统症状呼吸困难，憋气循环系统症状高血压，心力衰竭神经系统症状意识障碍，抽搐血液系统症状出血倾向DIC感染多器官功能衰竭死亡率高达７０％ＡＲＦ全身并发症2023/8/2936

(二）多尿期肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。出现多尿，昼夜排尿可达到3～5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。(三）恢复期2023/8/2937（一）血液检查

轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L血清钾≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氢根＜20mmol/L实验室和其他检查2023/8/2938尿蛋白+～++尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多＜1.015尿渗透浓度＜350mmol/L尿钠增高，２０～６０mmol/L（二）尿液检查2023/8/2939尿路超声KUBIVPCT放射性核素检查肾血管造影（三）影像学检查2023/8/2940*积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素*快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量*防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤。治疗2023/8/2941（二）维持体液平衡补液量＝显性失液量＋非显性失液量－内生水量估算：进液量＝尿量＋５００ml2023/8/2942（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为０.８g／（kg·d）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量2023/8/2943（四）高钾血症

高钾血症＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5％碳酸氢钠100mlivdrop50％葡萄50ml+胰岛素10Uivdrop口服离子交换树脂透析

2023/8/2944（五）代谢性酸中毒当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴严重酸中毒，应立即透析2023/8/2945（六）感染尽早使用抗生素根据药敏试验选用肾毒性低的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量2023/8/2946（八）透析疗法

透析方式：血液透析（ＨＤ）

血液滤过（HF）腹膜透析（ＰＤ）连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）2023/8/2947紧急透析指征（1）药物不能控制的高血钾(>6.5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿；（3）药物不能控制的高血压；（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH<7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)。急性肝功能衰竭(acutehepaticfailure,AHF）概念有多种因素引起的，在短时间内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化功能发生严重障碍，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合症。病因

病毒性肝炎化学药物中毒

药物

对乙酰氨基酚利福平吡嗪酰胺

毒物毒蘑菇外科疾病肝癌，肝外伤内科疾病妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、自身免疫性肝炎诊断

临床表现乏力、恶心、呕吐Ⅱ度以上肝性脑病凝血功能改变肝脏体积变小黄疸进行性加深。临床表现消化道症状意志障碍肝性脑病肝臭出血其他器官功能障碍①肾功能损害②脑水肿③肺水肿④感染化验①转氨酶升高、胆红素升高、胆酶分离②PT、APTT、PT%均延长③Cr、Bun升高④水电解质酸碱失衡治疗病因学治疗①化学物质中毒②病毒性肝炎③内外科疾病一般治疗①营养支持②白蛋白③维持水电解质平衡预防MODS防止感染肝性脑病的治疗人工肝肝移植2023/8/2954

急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）2023/8/2955概念

ARDS(acuterespiratorydistresssyndrome）指以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的急性呼吸困难综合征。常规吸氧难以纠正低氧血症，死亡率高。ARDS多是全身性炎症反应所致的MODS在肺部的表现。多在原发病发生后24～72小时内最先出现，与其他器官相比发生率最高，达83～100%2023/8/2956一、ARDS发病机制（一）病因直接因素:直接通过物理化学作用损伤肺上皮细胞和内皮细胞，引起肺毛细血管通透性增加；

间接因素:通过一系列环节（SIRS、CARS、MODS、MOF）活化炎症效应细胞释放过量细胞因子和炎症介质，作用于肺泡毛细血管膜的特定靶位，从而导致毛细血管通透性增高。2023/8/2957（二）ARDS的主要病理特征:肺微血管通透性增高致肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。2023/8/29582023/8/2959二、病理生理改变肺顺应性降低肺内分流增加通气/血流比值失衡2023/8/2960三、ARDS临床表现:1.唇舌指（