心电图诊断-房室传导阻滞、低血钾心电图表现

心电图诊断2上次课重点掌握下列三种类型心律失常的心电图特点期前收缩阵发性室上速、室性心动过速心房颤动、心室颤动3频发室性早搏，呈二联律4频发室性早搏，呈二联律5频发房性早搏6心房颤动7尖端扭转性室性心动过速8paroxysmalsupraventricular

tachycardia,

PSVT9心室颤动本次课主要内容

心律失常----激动传导异常房室传导阻滞左、右束支传导阻滞预激综合征

药物与电解质紊乱对ECG影响洋地黄、低钾及高钾血症心律失常----激动传导异常传导阻滞

定义：激动在传导过程中任何部位不应期延长引起的的传导延缓或传导中断。原因：传导系统器质性损害、传导系统功能性抑制（迷走张力增高)、药物作用等，造成传导系统生理性不应期的病理性延长。心电信号传递和传导阻滞

窦房结窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心室束支房室结浦肯野纤维与心室肌细胞140+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期有效不应期心肌的兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1绝对不应期和有效不应期2相对不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期3易颤期4超常期-90mV

超常期阻滞程度分类1、一度传导阻滞：激动传导延缓(相对不应期延长)2、二度传导阻滞：部分激动传导中断(有效不应期和相对不应期均延长）3、三度传导阻滞：激动传导完全中断(有效不应期无限延长）窦房传导阻滞(sinoatrialblock)存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点：

常规心电图不能记录窦房结动作电位，只能通过分析P波的规律进行推断

窦房传导阻滞1.一度窦房传导阻滞（传导延缓）每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐，体表ECG无法诊断2.三度窦房传导阻滞（传导完全中断）

窦性P波消失，与持续窦性停搏无法鉴别3.二度窦房传导阻滞：

I型：P-P间期逐渐缩短后突然延长，然后再逐渐缩短后再突然延长，如此周而复始，最长P-P间期小于最短P-P间期的2倍II型：在规则的P-P间期中，突然出现长P-P

间期，长P-P间期与短P-P间期有倍数关系二度I型窦房传导阻滞二度II型窦房传导阻滞注意与窦性停搏鉴别：长P-P间期与短P-P间期无倍数关系长P-P间期与短P-P间期有倍数关系房室传导阻滞

房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞。根据阻滞程度不同可分为一度、二度、和三度房室传导阻滞。(atrioventricularblock，AVB)一度房室传导阻滞1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期>0.20sP-R间期：0.28sPPP房室传导系统相对不应期的轻度延长，只有传导延缓，无传导中断。一度房室传导阻滞有效不应期相对不应期反应期PPPP房室传导系统相对不应期的轻度延长0.32S临床意义：大部分为功能性，少部分为器质性。部分P波后有QRS波脱漏分类：二度I型房室传导阻滞（MobitzI型）二度II型房室传导阻滞（MobitzII型）二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始；3.房室传导比例一般呈3:2，4:3，5:4等。莫氏(Mobitz)I型274:3传导3:2传导28房室传导系统：相对不应期中度延长：传导延缓

PR间期延长有效不应期轻度延长：传导中断

P波后QRS波脱漏二度I型房室传导阻滞的发生机制

房室传导系统：相对不应期中度延长：传导延缓有效不应期轻度延长：传导中断二度I型房室传导阻滞发生机制：PPP-R间期正常

P-R间期延长P波后QRS波脱漏PP-R间期延长P波后QRS波脱漏31

R1R2R3RR间期为何逐渐缩短？32

PP是固定的PR是逐渐延长的，因为延长量逐渐缩小RR=PP+PR的延长量，所以RR间期逐渐缩小。RR间期为何逐渐缩短？+++二度I型窦房传导阻滞：P-P间期逐渐缩短后突然延长，然后再逐渐缩短后再突然延长，如此周而复始，最长P-P间期小于最短P-P间期的2倍二度II型房室传导阻滞

又称：莫氏(Mobitz)

II型P-R间期固定（正常或延长）间断出现P波后QRS波群脱漏，房室传导比例一般为2:1，3:2等房室传导比例2:1房室传导比例4:33536房室传导系统有效不应期中度延长为主：传导中断相对不应期可正常也可延长：PR间期正常或延长

二度II型房室传导阻滞发生机制：

37二度II型房室传导阻滞发生机制：房室传导系统以有效不应期中度延长为主，相对不应期可正常也可延长。主要表现为传导中断。

PPPP-R间期正常P-R间期正常P波后QRS波脱漏，传导中断高度房室传导阻滞

连续出现２次或2次以上的QRS波群脱漏，为高度房室传导阻滞，例如呈3:1，4:1，5:1传导的房室传导阻滞。临床意义：

MobitzI型多为功能性，阻滞部位高，预后较好

MobitzII型多为器质性，阻滞部位低，预后较差三度房室传导阻滞又称：完全性房室传导阻滞

P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现；心房率>心室率(P-P间期<R-R间期)；根据低位起搏点的位置不同，QRS波群形态可为室上型或宽大畸形。IIV1PPPP1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率>心室率(P-P间期<R-R间期)：P-P间距:0.48s，心房率:125次/分；

R-R间距:1.64s，心室率:36次/分；3、QRS波群形态呈室上型1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率>心室率(P-P间期<R-R间期)：3、QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律4344三度房室传导阻滞发生机制

房室传导系统有效不应期无限延长，房室传导完全中断，出现房室分离现象。45三度房室传导阻滞发生机制：房室传导系统有效不应期无限延长，房室传导完全中断，出现房室分离现象。PPP-R间期正常P波完全不能下传动画\三度AVB\1_20070926190929_JUM4JUZEJUI2JUM4JUI3JUJGJUNBJUQyJUI0JUFCJUI1JUJDJUQ3JUU4JUQ2JUNE.swf永久起搏器室内传导阻滞房室束(希氏束)分叉以下的传导障碍称为室内传导阻滞。右束支传导阻滞左束支传导阻滞1、右束支传导阻滞2、左束支传导阻滞

3、左前分支传导阻滞4、左后分支传导阻滞1.右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见2.病因：各种器质性心脏病也可见于正常人3.特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓，形态变化

1.右束支传导阻滞

(rightbundlebranchblock，RBBB)50右束支传导阻滞ECG形成原理激动沿左束支下传，心室除极顺序初始正常、此后异常，出现特征性的心电图改变。511213V1右束支阻滞123V5（缓慢）初始向量1：右、前瞬间向量2：左、后终末向量3：右、前2352右束支传导阻滞心电图特点：QRS波变形：V1、V2导联呈rsR’型或M型，R’宽大；V5、V6导联呈qRS型或RS型，S波增深宽钝；QRS时间≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；V1导联VAT≥0.06s；继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。53完全性右束支传导阻滞V1、V2导联呈rsR’型或M型，R’宽大；V5、V6导联呈qRS型或RS型，S波增深宽钝；QRS时间≥0.12s（完全性）,＜0.12s（不完全性）,V1导联VAT≥0.06s；继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。1.左束支粗、短，为双侧冠状动脉供血，不易阻滞2.病因：多为器质性心脏病3.特征：QRS主波(R波与S波)增宽、粗钝或切迹2.左束支传导阻滞

(leftbundlebranchblock，LBBB)56

激动沿右束支下传，心室除极顺序从一开始即不正常。左束支传导阻滞ECG形成原理57左束支阻滞1212V52（缓慢）综合向量1：左、前终末向量2：左、后1V158左束支传导阻滞QRS波变形：V1、V2导联呈宽大的QS、qrS型或rS型，r波极小，S波深而宽大；V5、V6呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹；I、V5、V6导联绝对无q波；QRS时间≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；V5导联VAT≥0.06s；3.继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段抬高、T波直立；V5、V6导联ST段压低、T波倒置。59完全性左束支传导阻滞QRS波变形：V1、V2导联r波极小，S波深而宽大；V5、V6呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹；I、V5、V6导联绝对无q波；QRS时间≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；V5导联VAT≥0.06s；继发性ST-T改变60临床意义：左前分支细长，单支血液供应，容易发生传导阻滞。多见于冠心病、老年人。3.左前分支阻滞(leftanteriorfascicularblock,LPFB)1.电轴显著左偏≥-45°，具有肯定价值2.Ⅰ、aVL导联QRS波呈qR型，且RaVL＞RⅠ；3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS

型，SⅢ＞SⅡ；4.QRS时间轻度延长，一般不超过0.12S；5.ST-T一般正常。1.电轴显著左偏≥-45°，具有肯定价值2.Ⅰ、aVL导联QRS波呈qR型，且RaVL＞RⅠ；3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS

型，SⅢ＞SⅡ；4.QRS时间轻度延长，一般不超过0.12S；5.ST-T一般正常。临床意义：左后分支粗，散开分布，具有双重血液供应，不易损伤，故少见。提示器质性病变，预后差。

4.左后分支阻滞(leftposteriorfascicularblock,LPFB)1.QRS波群电轴右偏，在120°以上；2.Ⅰ、aVL

导联QRS波呈rS型；3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，RIII>RⅡ；4.QRS波群时间轻度延长,一般不超过0.12S5.诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚，肺气肿，正常小儿等1.QRS波群电轴右偏，在120°以上；2.Ⅰ、aVL

导联QRS波呈rS型；3.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，RIII>RⅡ；4.QRS波群时间轻度延长,一般不超过0.12S5.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚，肺气肿，正常小儿等预激综合征(pre-excitationsyndrome)定义：在正常的房室传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束(旁路)，激动除沿正常的房室传导途径传导外，尚经旁路预先激动部分心室肌。三种附加传导束(旁路)：Kent束：→典型预激综合征James束：→L-G-L综合征（短P-R综合征）Mahaim束：→Mahaim型预激综合征

1.

典型预激综合征WPW综合征(Wolff-Parkinson-Whitesyndrome)

Kent束：起于心房肌，终止于心室肌。兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌，同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌。Kent束Kent束典型预激综合征心电图特点1.P-R间期缩短﹤0.12s2.QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(△波，delta波)3.QRS时间≥0.12s，P-J间期正常（<0.26s）4.继发性ST-T改变(QRS主波及△波向上的导联ST段压低，T波倒置）delta波J点69典型预激综合征心电图特点5.A型预激：V1~V6导联delta波及QRS波主波方向均向上；

B型预激：V1、V2导联delta波及QRS波主波方向均向下。典型预激综合征A型典型预激综合征A型左侧旁路：Kent束从心房发出止于左室后基底部，心室除极的初始向量指向左前。Kent束72V3V4V5V6V1V2V1~V6导联delta波及QRS波主波方向均向上典型预激综合征A型典型预激综合征B型典型预激综合征B型右侧旁道：Kent束从心房发出止于右室前侧壁。心室除极向量指向左、后。Kent束75V3V4V5V6V1V2V1、V2导联delta波及QRS波主波方向向下；V5、V6导联delta波及QRS波主波方向向上典型预激综合征B型房室折返性心动过速(AVRT)发生机制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房传导系统房室旁路心室顺向型AVRT逆向型AVRT房室折返性心动过速(发作时)

顺传型AVRT78房室折返性心动过速(发作时)

逆传型AVRT2.L-G-L综合征（又称短P-R综合征）

Lown-Ganong-Levinesyndrome（1）P-R间期<0.12s（2）QRS时间正常。兴奋沿James束下传，越过房室结。James束：起于后结间束，终止于房室束。James束3.Mahaim型预激综合征Mahaim束：起于右心房，终止于右束支远端（1）P-R间期正常（2）QRS波起始部有delta