系统性红斑狼疮护理查房课件

系统性红斑狼疮(SLE)护理查房第1页目标1、如何对病人进行全面、规范护理2、理解责任护士对病人护理问题评定及护理措施落实情况3、促进年轻护士对SLE护理专科知识学习查房目第2页常见护理诊断/问题简要病史治疗重点护理措施疾病有关知识目

录饮食指导出院指导第3页简要病史24床患者，女，40岁，患者5年前无显著诱因出现颈、肩疼痛，省立医院东院就诊，诊断为：系统性红斑狼疮，服药并间断输液治疗2年自觉症状显著好转，后未治疗。1月前出现全身关节疼痛，渐进性消瘦，伴纳差、乏力，渐进性加重致走路不稳，出现下肢浮肿，口腔溃疡，皮肤破溃，偶有全身抽搐发作，在省立医院住院治疗，无显著好转。5月22日为深入治疗转北京协和医院，诊断：系统性红斑狼疮、狼疮脑病、血液系统受累、狼疮肾炎也许、胃肠道受累不除外、肺部感染、低蛋白血症，给予甲强龙、洛赛克等应用，无显著好转。于2023.5.29.10：16转入我科。入院时主诉“关节疼痛5年，加重1月”。T：36.7℃P114次/分R21次/分Bp122/90mmHg，中年女性，消瘦体型，恶病质，神志清，呼吸粗，强迫体位，面容与表情痛苦，检查不合作，全身多处皮肤破溃，脱发、双手、双足皮肤干燥，双下肢、腹部散在皮肤结痂。全身皮肤粗糙，黑色素沉着，双手指掌部红斑显著，心电图：部分导联T波低平，窦性心动过速，患者住院期间无显著诱因出现发热，体温最高39℃，患者目前病情好转，于8月1日出院。第4页5简要病史辅助检查入院时检查:血常规：白细胞计数2.5×10^9/L↓、血红蛋白79g/L↓；C-反应蛋白85.5mg/L↑；尿微量蛋白：52.6mg/L↑；D-二聚体测定：0.86mg/L↑；肝功：白蛋白：22.5g/L↓；补体：C3:0.49g/L(0.9-1.8)↓,C4:0.07g/L(0.1-0.4)↓；甲功三项：FT4：0.6ng/dl↓FT3:0.99pg/ml↓TSH:7.520uIU/ml↑。经治疗一月后复查：白细胞计数4.26×10^9/L、血红蛋白100g/L；C-反应蛋白5mg/L；尿微量蛋白：5.6mg/L；D-二聚体测定：0.08mg/L；肝功：白蛋白：32.6g/L；甲功三项：FT4：1.17ng/dlFT3:1.6pg/ml↓TSH:2.783uIU/ml。第5页6简要病史入院后予通知病重，予吸氧、心电监护、一级护理，暂予甲强龙1000mgQD控制病情，头孢他啶2gBID,左克0.4gQD抗感染，苯巴比妥0.1gprn肌肉注射，优甲乐50ugQD口服，辅以补钙护胃等治疗。第6页常见护理诊断/问题71.体温过高

与疾病感染有关2.皮肤完整性受损

与疾病所致血管炎性反应有关3.活动无耐力：低于机体需要量

与摄入不足，代谢需要增加有关

4.有受伤危险

与抽搐发作有关跌倒/坠床危险评分：≥45.口腔粘膜受损

与感染有关6.焦虑与病情反复发作、皮肤损害有关第7页P1体温过高：与免疫功能缺陷、留置导管有关护理目标：患者体温正常，未发生感染。I1①接触病人前后严格手卫生。②密切观测感染迹象，遵医嘱给予抗生素，现用现配。③给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够热量，优质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。④每四小时测量体温一次，静脉留置针及时更换。⑤妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日清洁外阴、尿道口。⑥每日评定所有导管，并尽早拔除无须要导管，患者于6月18日拔除尿管，未发生感染。O1护理评价：患者体温正常，未发生感染。护理措施第8页P2皮肤完整性受损：与疾病所致血管炎性反应有关护理目标：使已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。I2①保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，严禁使用碱性肥皂，避光、避免抓挠，修剪指甲。②患者烦躁时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生素和水分，以维持正氮平衡，满足组织修复需要。③患者消瘦，给予气垫床，并按时帮助患者翻身。02皮肤破溃处显著好转，全身皮肤颜色较前显著变淡，范围缩小，患者未发生压疮。护理措施第9页P3活动无耐力：与疾病所致多器官受累，营养摄入不足等有关护理目标：避免患者跌倒、坠床I3①严密观测病情变化，随时注意观测包括各器官病情变化，发觉异常情况应及时统计并报告医生。②给予高热量，高蛋白，高维生素易消化饮食。③必要时应用床档。03活动恢复良好，病人生活能自理。护理措施第10页护理措施P4有受伤危险：与抽搐发作有关护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故I4①遵医嘱使用镇定药。②严格卧床休息，合适约束患者四肢，应用床档。③避免多种不良刺激诱发抽搐发作，发作时口腔放置包裹纱布压舌板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或关节脱位。04患者抽搐发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤等事故。第11页P5口腔黏膜受损：与感染有关护理目标：使已受损口腔黏膜尽快修复，避免住院期间继续发生口腔溃疡。I5①给予口腔护理，保持口腔清洁，饭前饭后漱口。

②饮食清淡，忌食辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜、水果、多饮水。

③保持充足睡眠，避免劳累。

④家属给予口腔溃疡偏方涂抹溃疡处。05口腔溃疡已痊愈，未再发生口腔溃疡。护理措施第12页P6焦虑：与病情反复发作、皮肤损害和知识缺乏有关护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升I6①患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病有关知识，多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，以消除患者悲观担心情绪及心理顾虑，以配合治疗。②劝导病人家属多给予关怀、理解及心理支持。③耐心解答病情，帮助患者及家属树立信心。06患者能结识焦虑所引发不良影响，舒适感有所增加，家属表达支持与理解。护理措施第13页1.有感染危险①与免疫功能缺陷引发机体抵抗力低下有关.保持口腔清洁，勤漱口，减少产生龋齿和口腔感染。②与糖皮质激素治疗有关，必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情，定期复查外周血象。潜在并发症第14页2.出血：与血小板减少有关（该病人血小板：68×10^9/L）①嘱病人减少活动，绝对卧床休息；②刷牙时需用软毛刷；③在床上翻身时动作不可过大；④穿宽松衣裤；⑤解大便时不可用力；⑥护士要做好心理护理，让病人保持睡眠充足，情绪稳定；⑦在穿刺途中扎止血带不可过紧，要提升穿刺成功率。潜在并发症第15页3.深静脉血栓形成：与长期卧床有关（VTE风险评分：5分）①嘱病人在床上进行积极或被动地肢体锻炼②抬高患肢，促进血液循环③给予防血栓泵治疗，每日两次，每次30分钟④必要时遵医嘱给予低分子肝素钠治疗潜在并发症第16页系统性红斑狼疮：是一种具有多系统损害体现慢性本身免疫病。病人血清内可产生以抗核抗体为代表多种本身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程迁延，病情反复发作。SLE以女性多见，患病年纪以20~40岁最多，本病男女之比1：7-9。疾病知识第17页病因病因：至今尚不完全明确，以为也许与下列原因有关。1.遗传原因2.雌激素3.环境：与日光、食物、药品、化学试剂及病原微生物等环境原因有关。4.感染原因第18页19病理

本病基本病理变化为炎症反应和组织损伤。中小血管因免疫复合物沉积或局部免疫反应及补体激活直接侵袭而出现血管壁炎症，继发血栓使血管腔变窄，造成局部组织缺血坏死或功能障碍。受损器官特性性变化有：1.狼疮小体（苏木紫小体）：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块，为诊断SLE特性性根据。2.“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生，显著体现于脾中央动脉以及心瓣膜结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物.3.狼疮性肾炎第19页20临床体现第20页临床体现SLE临床体现多种多样，变化多端。1.全身症状主要包括发热、疲倦、乏力、体重下降等。约90%病人出现发热，以长期低、中度发热多见，偶有高热。第21页临床体现2.皮肤与黏膜：80%患者在病程中出现皮疹。最常见是皮肤暴露部位出现对称性皮疹，典型者于两颊和鼻梁部位呈蝶型红斑，也可在面部及四肢躯干见盘状红斑。颊部蝶形红斑，最具特性性；盘状红斑指掌部或甲周红斑网状红斑空腔无痛性溃疡脱发雷诺现象光敏感第22页什么是光敏感？系统性红斑狼疮患者若在阳光下暴晒或受其他射线或人工光源如白炽灯照射，会使病人面部红斑加重，或暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，或使全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象。有关知识第23页临床体现3.肌肉骨骼：约85%病人有关节痛，最常见于指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节肿痛。第24页临床体现4.肾：狼疮性肾炎是SLE最常见和最严重临床体现。慢性肾衰是SLE死亡常见原因。早期多无症状，伴随病程进展，可出现大量蛋白尿、血尿、多种管型尿、氮质血症、水肿和高血压等，晚期发生尿毒症。第25页临床体现265.血液系统：约60%活动性SLE有慢性贫血；约40%病人可有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少；约20%病人有血小板减少。无痛性淋巴结肿大、脾大。6.心血管：（1）心包炎，最为常见（2）心肌炎（3）心内膜炎（4）心肌缺血。7.肺与胸膜：（1）胸膜炎（2）狼疮性肺炎（3）肺间质性病变（4）弥漫性肺泡出血。8.神经系统：又称神经精神狼疮（NP-SLE），为狼疮危象一部分，主要体现为：头疼、呕吐、偏瘫、精神障碍、意识障碍、癫痫。NP-SLE出现提醒疾病处于活动期。第26页临床体现临床体现有关知识什么是狼疮危象？狼疮危象是指急性危及生命重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮血管炎等。第27页临床体现289.消化系统：（1）消化道症状：食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，能够为首发症状。（2）肝功异常（3）急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动信号（4）与肠壁和肠系膜血管炎有关。10.眼：主要包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等。11.其他：SLE活动期病人可伴有继发性抗磷脂综合征，主要体现为动静脉血栓形成，习惯性自发流产，血小板减少等。约30%病人伴有继发性干燥综合征。第28页免疫学检查临床常见辅助检查CT检查UCG检查一般检查X线检查29血象三系减少；蛋白尿、血尿及多种管型尿；血沉增快；肝功能异常等第29页治疗重点30治疗目标在于控制病情及缓和临床症状。治疗标准是活动期且病情严重者，给予强有力药品控制，病情缓和后，给予维持性治疗。第30页治疗重点31一般治疗心理治疗，树立乐观情绪急性期卧床休息及早发觉，治疗感染避免诱发SLE药品避免强阳光暴晒、紫外线照射第31页治疗重点32药品治疗

糖皮质激素免疫抑制剂植物药抗疟药非甾体抗炎药生物制剂其他第32页糖皮质激素：是目前治疗重症本身免疫疾病首选药品。代表药品有：泼尼松,是狼疮治疗基本药品。副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴奋等。

不盲目排斥,根据病情选择应用。

不随意增减剂量,容易造成病情反跳及加重。

早期预防副作用，防患于未然---护胃、补钙等。治疗重点第33页糖皮质激素剂量小剂量<15mg/日强松维持治疗中剂量30mg/日强松症状较轻大剂量>40mg/日强松疾病活动期冲击量>1000mg/日甲强龙病情危重第34页

一般上午一次口服，如病情无改善,可将每日强松量分2～3次服用，或增加每日剂量。对有主要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，能够使用甲强龙冲击治疗，剂量为500-1000mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服强松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超出60mg/d。糖皮质激素剂量第35页糖皮质激素减量指征应根据病情，考虑效益/风险进行调整，一般减量指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。糖皮质激素减量在风湿性疾病急性期，大剂量糖皮质激素（60-80mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。糖皮质激素第36页应用糖皮质激素护理：①皮肤护理：大部分病人使用糖皮质激素期间会出现不一样程度皮肤变薄、毛细血管扩张、皮肤干燥、激素性粉刺等容易引发皮肤病，注意皮肤清洁、完整是预防感染重点，做好交接班，加强基础护理。②应用糖皮质激素亦可引发病人兴奋、入睡困难，行为异常、幻觉、妄想等现象，夜班应加强巡视，确保病人安全，避免意外发生，为病人提供良好睡眠环境，确保病人正常休息。③激素类药品具有抗感染、抗病毒、抗休克、免疫抑制等作用，在使用过程中会引发病人免疫力下降，应尽也许避免多种感染源。④应用激素类药品可造成脂肪分布障碍，如满月脸、水牛背、体重增加、痤疮等，由于病人自我形象受损，会使某些病人放弃治疗，护士应做好心理疏导，通知病人待病情好转，停用激素后症状会有所减轻。⑤应用激素类药品应定期化验血糖和尿糖，若出现血糖和尿糖升高应给予对症处理。在护理过程中，应重视病人主诉，定期监测血压。糖皮质激素在起到治疗作用同步，对眼睛局部也会产生副反应，严重者会引发糖皮质激素性青光眼，光晕、渐进性视力下降、眼涨、眼痛等症状，及时报告医生，遵医嘱给予对应调整。⑥每日注意观测患者口腔黏膜有没有破溃及胃部不适、黑便等方便早期发觉消化道溃疡、出血或穿孔等严重并发症。⑦治疗期间应给予病人饮食指导，不但对疾病恢复有帮助，并且还能够减少激素不良发应。注意事项第37页治疗重点免疫抑制剂有助于更加好控制SLE活动于减少SLE爆发于减少激素用量于免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素来氟米特甲氨蝶呤第38页不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎环磷酰胺使用方法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次，冲击6次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停顿冲击治疗重点注意事项选择前臂手臂弹性较好血管进行穿刺，严格无菌操作，用药过程中加强巡视杜绝外渗，如有外渗用硫酸镁外敷，立即更换穿刺部位第39页植物药:雷公藤、白芍总苷雷公藤使用方法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量或间歇疗法一种月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大治疗重点性腺抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少第40页抗疟药：羟氯喹、氯喹

对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可造成心肌损害;对本病有一定疗效，不良反应主要是对性腺损害，可发生停经、精子减少等。

治疗重点第41页非甾体类抗炎药：常用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，该类药品损伤肝细胞，使肾小球滤过率减少，血肌酐升高，肾炎病人慎用。治疗重点第42页生物制剂：

目前用于临床和临床试验治疗SLE有抗CD20单抗（利妥昔单抗）和细胞毒T细胞有关抗原4。治疗重点第43页特殊治疗

静脉注射大剂量免疫球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗措施，对危重难治性SLE有效。使用方法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用3－5天为一疗程。血浆置换法人造血干细胞移植治疗重点第44页出现下列情况表达患者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮影响狼疮预后原因第45页心力衰竭脑损害肾功衰竭感染:细菌、结核、真菌引发肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。死亡原因第46页忌食高苯氨类蛋白食品。如牛肉、乳制品、豆制品、松鱼干，少吃豆氨酸食品，如蚕豆、大豆类食品。因这些食品有也许诱发和促使病情恶化。不食用或少食用具有增强光敏感作用食物：如无花果、油菜、香菜、芹菜等属光敏性食物，如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发系统性红斑狼疮潜在作用，也尽也许不要食用或少食用。菠菜也许增加狼疮性肾炎蛋