肝脏疾病病人的护理

肝脏疾病病人护理2023/10/10肝脏疾病病人护理第1页肝脏解剖生理概要细菌性肝脓肿及护理原发性肝癌及护理讲课内容肝脏疾病病人护理第2页肝脏解剖生理概要肝脏疾病病人护理第3页解剖概要肝脏疾病病人护理第4页解剖概要肝脏疾病病人护理第5页肝性脑病黄疸胆红素升高凝血机制障碍腹水肌肉萎缩呕血便血生理概要肝脏疾病病人护理第6页分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调整血液循环生理概要肝脏肝脏疾病病人护理第7页肝脏生理功能分泌胆汁

代谢解毒凝血功能参与免疫肝脏疾病病人护理第8页

肝脓肿（liverabscess）肝脏疾病病人护理第9页定义及分类肝脓肿肝脏受感染后因未及时或正确处理而形成脓肿临床上常见细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿肝脏疾病病人护理第10页

细菌性肝脓肿（bacterialliverabscess)肝脏疾病病人护理第11页

系指化脓性细菌引发肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。细菌性肝脓肿

概念肝脏疾病病人护理第12页病因病理细菌侵入肝脏病人抵抗力弱细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第13页病原菌入侵途径

胆道系统

最主要入侵途径肝脓肿最常见原因（21.6％--51.5%）

胆囊炎

胆管炎

胆管结石

胆道狭窄

胆道肿瘤

寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第14页病原菌入侵途径

门静脉腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第15页病原菌入侵途径

肝动脉体内任何部位化脓性感染

并发菌血症急性上呼吸道感染亚急性细菌性心内膜炎化脓性骨髓炎痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第16页病原菌入侵途径

淋巴系统与肝脏相邻部位感染

化脓性胆囊炎

急性胃、十二指肠穿孔

膈下脓肿

肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第17页病原菌入侵途径肝外伤后继发感染开放性肝损伤细菌由创口入肝脏肝脓肿闭合性肝损伤形成肝内血肿内源性细菌感染（尤其是合并有肝内小胆管断裂时）形成肝脓肿细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第18页病原菌入侵途径其他：隐源性感染，也许与肝内存在隐匿病变有关有人指出，隐源性肝脓肿中25％合并有糖尿病。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第19页临床表现由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速造成显著全身症状，并在短期内显著加重临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第20页临床表现寒颤高热：出现最早，最常见寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛：肝脏肿大肝被膜急性膨胀肝区连续性钝痛

炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难

细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第21页临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受呃逆细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第22页细菌性肝脓肿临床表现体征：肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面相称部位皮肤可有红肿及凹陷性水肿脓肿位于右肝下部右季肋部或右上腹部饱满，甚可见不足隆起，且能触及肿大肝脏或波动性肿块，并有显著触痛及腹肌担心等左肝脓肿体征局限在剑突下肝脏疾病病人护理第23页细菌性肝脓肿辅助检查血常规WBC：10－20x109/L中性在90％以上有核左移或中毒颗粒肝功轻度异常ALT升高，ALP升高血培养急性期1/3病人阳性肝脏疾病病人护理第24页细菌性肝脓肿辅助检查X－ray体现肝脏阴影增大右膈肌抬高膈肌不足隆起右下肺不张肺段不张胸腔积液少数产气性细菌感染或与支气管川通脓肿能够看到气液平脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留液气平面造影剂存留肝脏疾病病人护理第25页细菌性肝脓肿辅助检查B-us能辨别肝内2cm脓肿病灶能测定脓肿部分、大小及距体表深度确定脓肿穿刺点或手术引流入路阳性诊断率96％

注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿展现相同影像

肝脏疾病病人护理第26页细菌性肝脓肿辅助检查B-us肝脏疾病病人护理第27页辅助检查B-us肝脏疾病病人护理第28页细菌性肝脓肿辅助检查CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘含糊增强示双环征，由强化脓肿壁和周围水肿带组成CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）组成，内壁不规则。肝脏疾病病人护理第29页细菌性肝脓肿

肝多发脓肿肝左叶脓肿肝脏疾病病人护理第30页诊断诊断一般并不困难凡有化脓性疾病者突然出现显著寒战高热肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大白细胞增高提醒细菌性感染者应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界不清液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮肝穿刺取得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第31页鉴别诊断阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见显著毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。右膈下脓肿：常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，一般全身症状略轻于细菌性肝脓肿，认真超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。

细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第32页鉴别诊断肝内胆管结石合并感染：

颇难鉴别，但一般临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石诊断。伴癌性高热肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热肝癌作鉴别，而伴癌性高热肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。一般肝癌引发癌热多无寒战，肝局部多无显著炎症体现（如凹陷水肿、显著压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有显著边界、有包膜实质性占位；其他定位诊断办法亦有助鉴别。细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第33页细菌性肝脓肿鉴别诊断右下肺炎亦可出现与肝脓肿相同症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。肝脏疾病病人护理第34页并发症

向膈下间隙穿破形成膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸穿破肺组织至支气管，形成支气管胸膜瘘，脓肿同步穿破胆道，形成支气管胆瘘右肝脓肿左肝脓肿穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第35页并发症

脓肿向下穿破入腹腔引发腹膜炎；

脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；

假如同步穿破门静脉和胆道，大量血液由胆道排出入十二指肠，体现为上消化道大出血，细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第36页细菌性肝脓肿治疗

细菌性肝脓肿经多种办法诊治死亡率约为：单纯抗菌药品治疗者20%左右，抗菌药品合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变加以治疗，肝脏疾病病人护理第37页细菌性肝脓肿治疗结合原发感染灶分析，选用合适抗菌药品，获细菌培养成果后加以调整。十分重视全身性支持疗法。合适配合中药治疗。对已液化成熟脓肿，小而多发者宜单纯药品治疗，单个较大或其中有较大脓肿者，可在超声指导下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药品。或经皮穿刺置入导管作引流。肝脏疾病病人护理第38页细菌性肝脓肿治疗在目前已有较好抗菌药品与较精确超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多种脓肿而穿刺不能达成充足引流者，或药品治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。原发化脓灶对应治疗。肝脏疾病病人护理第39页细菌性肝脓肿治疗肝脏疾病病人护理第40页细菌性肝脓肿护理肝脏疾病病人护理第41页病情观测症状观测并发症观测营养支持饮食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维食物，确保足够液体摄入量，必要时静脉给高热护理环境舒适体温监测确保液体摄入物理降温药品降温抗生素应用

护理措施细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第42页疼痛护理引流管护理妥善固定卧位无菌标准定期更换引流瓶护理措施细菌性肝脓肿肝脏疾病病人护理第43页

肝肿瘤

tumorofliver肝脏疾病病人护理第44页肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌一般指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一。肝脏疾病病人护理第45页原发性肝癌(Primarylivercancer)肝脏疾病病人护理第46页前言原发性肝癌是世界上流行最高十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。肝脏疾病病人护理第47页概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生肿瘤－－有别于继发性肝癌肝脏疾病病人护理第48页病因、发病机理病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞DNA中HCV与肝癌发病密切有关

肝炎病毒是促癌原因之一肝脏疾病病人护理第49页

病因、发病机理肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌肝脏疾病病人护理第50页病因、发病机理黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物试验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌

多种原因协同作用，肝炎病毒为主肝脏疾病病人护理第51页病理大体形态分类

发病率

癌肿

临床意义巨块型最多>10cm，单/多种肝破裂结节型较多 5cm±右叶多见肝硬化弥漫型少 小、弥漫分布肝衰竭小肝癌 单结节<3cm 预后好

细胞分型

肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来

混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态肝脏疾病病人护理第52页转移途径血行转移

肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓

肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、积极脉旁、锁骨上种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔肝脏疾病病人护理第53页

临床体现

起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期消化系统体现

肝区疼痛—主要、首发症状性质：连续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增加快，肝包膜受牵拉疼痛有没有、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关肝脏疾病病人护理第54页临床体现肝肿大：为中、晚期最常见主要体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹积极脉肝脏疾病病人护理第55页临床体现黄疸—晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

腹水特点：增加快、血性肝脏疾病病人护理第56页全身体现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸取高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症肝脏疾病病人护理第57页转移灶体现肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压体现肝脏疾病病人护理第58页并发症肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染肝脏疾病病人护理第59页

辅助检查甲胎蛋白（AFP）临床意义：

诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性很少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。肝脏疾病病人护理第60页诊断标准：AFP>500μg/l，连续4周AFP由低浓度逐渐升高不降AFP>200μg/l，连续8周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测办法有关肝脏疾病病人护理第61页其他肿瘤标识物

GGT、AKPAFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%

肝脏疾病病人护理第62页

影像学检查超声显像：2CM↑；确诊率76－82％CT：2CM↑；确诊率90％↑MRI：<2CM；显示肿瘤内部构造数字减影肝动脉造影：1CM放射性核素扫描：3－5CM肝穿：腹腔镜肝脏疾病病人护理第63页

诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌基本措施