急性腹泻的诊断治疗

急性腹泻诊治太原市人民医院消化内科尹学瑞第1页

腹泻腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数显著超出平日习惯频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超出200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内复发性腹泻。第2页正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便平均重量≤200克

第3页

正常每日进入肠腔液体食物摄入2L

唾液1L

胃液2L

胆汁1L

胰液2L

肠液1L肠内水平衡第4页肠内水平衡①二十四小时进入小肠液体和电解质:②食物约2L③唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L①二十四小时内排出:粪便水分不到0.2L②小肠吸取大部分③大肠吸取1.5L第5页腹泻产生因素吸取↓分泌↑胃肠运动↑第6页

腹泻排便次数：增加≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日第7页腹泻分类按病原学感染性腹泻非感染性腹泻按病程急性腹泻（病史短于2周）慢性腹泻（病史超出4周）按发病机制渗入性腹泻

分泌性腹泻渗出性腹泻

胃肠运动功能异常性腹泻

腹泻分类第8页腹泻分类腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急，病程在2-3周之内，很少超出6-8周。慢性腹泻指病程最少在4周以上，常超出6-8周，或间歇期在2-4周内复发性腹泻。急性腹泻是指二十四小时内出现排便次数增多（≥3次），粪质稀薄或水样。一般一日大便次数达10次以上。或伴有≥1次血性粪便病程不超出14天第9页腹泻按发生机制分类分泌性腹泻肠道分泌大量液体超出肠黏膜吸取能力渗出性腹泻肠粘膜炎症渗出大量黏液脓血渗入性腹泻肠内容物渗入压升高，妨碍肠内水与电解质吸取而引发动力性腹泻肠蠕动亢进致食糜停留时间短未被充足吸取吸取不良性腹泻肠黏膜有效吸取面积减少霍乱、阿米巴痢疾Crohn病、肠结核、放射性肠炎、菌痢、溃疡性结肠炎感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎盐类及甘露醇导泄原理甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能亢进小肠大部分切除术、小儿乳糜泻等腹泻分类第10页急性腹泻肠道疾病全身性感染如败血症、伤寒、副伤寒钩端螺旋体病等急性中毒其他肠炎、急性出血性坏死性肠炎等炎性疾病使用桐油、毒蕈、河豚、鱼胆以及多种化学药品所引发变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用利血平、新斯明腹泻按病因分类腹泻分类第11页常见造成腹泻原因感染性肠道疾病36.7%肠道肿瘤29.6%原因未明20.6%小肠吸取不良6.4%非感染性肠道炎症3.3%其他3.4%第12页感染性腹泻特点

不洁饮食史腹痛，发热渗出性腹泻血白细胞升高，大便红白细胞阳性便培养可发觉致病菌抗生素治疗有效第13页炎症性肠病腹泻特点

慢性病程腹痛，便血渗出性腹泻为主可发热，可有关节疼痛等伴随症状血白细胞升高，便红白细胞阳性特异性肠镜下体现抗生素治疗无效第14页肿瘤造成腹泻特点老年患者多见，慢性病程可伴有腹痛，直肠、乙状结肠肿瘤可便血渗出性腹泻为主肿瘤其他伴随症状：消瘦、贫血、低热便潜血阳性，左半结肠肿瘤可见红白细胞特异性肠镜下体现抗生素治疗无效第15页1，感染急性腹泻常见原因是感染和药品。1.肠道感染是引发急性腹泻最常见病因，可分为：（1）细菌感染：1）：细菌性痢疾：起病急，常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感。可伴有恶心与呕吐。腹泻特性为粘液性脓血便，每日次数不等。显微镜下发觉大便含大量红细胞、白细胞、大便培养可发觉痢疾杆菌。第16页2）沙门氏菌属感染：多有不洁饮食史，常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主，少有脓血，大便每日3-5次不等。大便培养可发觉致病菌。3）大肠杆菌肠炎：常有不洁饮食史。起病较急，可有畏寒、发热及腹痛，腹泻等症状。可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主，也可有粘液和脓血。大便培养可发觉致病菌。1，感染第17页

4）小肠弯曲菌感染：症状一般较轻，体现为中上腹部疼痛伴有腹泻，以稀便或水样便为主要体现。抗生素治疗效好。5）小肠、结肠耶尔森菌感染：临床体现与弯曲菌感染相同，腹泻等症状常较轻。6）急性出血坏死性小肠炎：多以为与产气荚膜杆菌感染有关。起病较急，腹痛、腹泻等症状一般较重。腹痛较剧烈且可遍布全腹，可为连续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便，每日10余次不等，继而可带血。1，感染第18页重者大便可为血水样。常伴有畏寒、发热、恶心或呕吐等症状。本病以青少年多见。7）肠道金黄色葡萄球菌感染：起病较急，可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主。可伴有少量粘液脓血，大便培养可确立诊断。本病常有使用广谱抗生素，激素或外科大手术后发生。大便培养可发钞票黄色葡萄球菌。1，感染第19页8）伪膜性肠炎：临床特点为大便次数多，重者每日可达20次以上，粪便可有粘液脓血甚至呈血水样，有时可排除呈蛋花样伪膜。常伴有发热、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。9）霍乱：系霍乱弧菌感染所致。临床体现轻重不一，轻者症状较轻，常为水样泻，每日次数不等，可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状。重者大便次数更多，大便可呈米汤样，患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒症状。大便培养可找到致病菌。1，感染第20页（2）原虫与寄生虫感染：1）阿米巴痢疾：起病一般较急，常有发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻每日数次至十余次，大便伴粘液脓血，有时呈暗红或果酱样，量较多，具恶臭。新鲜大便检查如发觉阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑治疗有效。1，感染第21页1，感染2）急性血吸虫病：一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者。常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状。腹泻并不严重，每日3-5次不等。可为稀便或带有粘液。假如患者是反复数次感染，则常伴有肝脾肿大等体现。3）梨形鞭毛虫感染：大便每日3-5次，多为稀水样便或稀便，少有粘液。粪便找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。第22页4）滴虫感染：肠道滴虫感染也可造成腹泻，大便每日数次不等，以稀便为主，可带粘液。（3）病毒感染多见于：①肠道轮状病毒感染；②肠道腺病毒感染。临床情况一般较轻，可有腹痛、腹泻等。腹泻每日数次不等，以稀便或水样便为主。1，感染第23页（4）真菌感染：长期应用应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病中晚期，患者肠道可发生真菌感染，引发肠粘膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而造成腹泻。体现为大便次数增多，轻者为稀软便可伴粘液，每日数次不等，有时大便呈蛋清样体现。重者大便可呈粘液脓血样，粪便常规检查找到或培养发觉致病真菌时可明确诊断。1，感染第24页2、食物中毒（1）进食了被金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、嗜盐杆菌、或肉毒杆菌等污染了食物后，可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水症状，称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便，常伴有粘液、少数可有脓血。（2）服用了毒物、河豚鱼、较大鱼胆及其他有毒化学性毒物如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主，少有脓血，可伴有呕吐、腹痛等症状。第25页3、变态反应如食物过敏（牛奶、鱼、虾，海鲜产品等）可引发腹痛、腹泻。过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主，常伴有腹痛。第26页4.药品多种药品可造成腹泻。如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、利血平，心得安等。腹泻常以稀便和水样便为主，常无粘液脓血。第27页急性腹泻最主要诊治策略

重视分析急性腹泻临床资料辨别出严重腹泻患者给予及时救治针对感染性或非感染性多种病因给予恰当处理第28页临床资料搜集与分析第29页病史问询重点大多数急性腹泻症状在2-4天内恢复

若病程超出7天,需要考虑寄生虫感染和（或）免疫抑制状态如HIV感染等特殊问题间断性急性腹泻则要考虑有慢性基础疾病也许起病及病程1第30页病史问询重点单纯急性水样便腹泻,多为轮状病毒或产毒素性细菌感染腹泻次数与粪便性状2脓血便或血便是肠道侵袭性病变报警症状，需要考虑特殊病原菌感染水样便或米汤样便,量大不止,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱第31页恶心、呕吐腹痛里急后重发热病史问询重点伴随症状3常见于细菌毒素污染引发食物中毒或病毒性胃肠炎小肠疾病脐周痛，便后不缓和；而结肠疾病下腹痛，且便后缓和。分泌性腹泻往往无显著腹痛结肠性腹泻急性细菌性痢疾、伤寒、急性血吸虫病、病毒性肠炎、甲状腺危象皮疹伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜第32页食源性感染史流行病学史食物过敏史旅行史病史问询重点既往史4服药史免疫情况基础疾病第33页轻度中度重度一般情况清醒、活动自如嗜睡、乏力昏睡、无力日常活动能力正常不能工作卧床口渴无增加显著脉搏正常>90次/min>90次/min血压正常正常或收缩压下降10－20mmHg收缩压下降>20mmHg体位性低血压无有或无有干燥舌无轻微严重皮肤弹性好尚可差眼球凹陷无轻微凹陷体格检查重点-评价脱水状态第34页体格检查重点---腹部体检腹部体检包括压痛、反跳痛、肠鸣音等。急性腹泻病人一般不应出现腹部肌担心和反跳痛。出现腹部肌担心和反跳痛时，应高度警觉并采取深入检查措施，排除阑尾炎，憩室炎，附件炎，胰腺炎，缺血性结肠炎等危重疾病对于年纪＞50岁腹泻患者，应常规直肠检查第35页试验室检查粪便常规检查评定急性腹泻初始试验室检查粪便白细胞增多提醒炎性腹泻，需要考虑进行粪便培养具有血和粘液粪便以及粪便隐血试验阳性时，需要进行粪便微生物检查大便常规：可观测红白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵血常规及CRP生化检查可理解脱水情况，必要时血气分析结肠镜检查第36页粪便性状性状水样大便：肠毒素大肠杆菌，金葡菌食物中毒米汤样大便：霍乱副霍乱血水样大便：嗜盐杆菌性肠炎脓臭样大便：急性坏死性肠炎脓血便：细菌性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎果酱样大便：阿米巴痢疾或炎症性肠病海水样蓝或蛋花汤大便：伪膜性肠炎试验室检查第37页根据病情进行病原菌培养（1）频繁排出少量含有血和粘液粪便，体温＞38.5℃,二十四小时内排出不成形粪便超出6次（2）病程超出48小时50岁以上腹泻患者伴有重度腹痛，或70岁以上老年腹泻患者（3）有免疫缺陷病人(如:艾滋病、移植后,或接收肿瘤化疗)第38页肠镜检查当粪便培养不能判定像虫卵和寄生虫这种病原微生物情况下，可考虑乙状结肠镜和切片取得病原性证据在有脓血便而粪便培养阴性时，实行结肠镜检查也有助于鉴别炎症性肠病第39页病情评定与诊断第40页首先排除急腹症或全身性疾病阑尾炎

憩室炎

附件炎

肠穿孔继发腹膜炎

全身性感染（疟疾，麻疹，伤寒，钩端螺旋体病）炎症性肠病

缺血性肠炎

肠系膜动脉/静脉闭塞这些病症病情危重，需要给予尤其处理，因此提升警觉性，详细问询有关病史和体检，能够最大程度地减少误诊第41页关注特殊情况急性腹泻病老年人（≥65岁）腹泻旅行者腹泻抗生素有关性肠炎出血性结肠炎(肠出血型大肠杆菌、产志贺菌毒素大肠杆菌)爆发性腹泻免疫缺陷患者腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院取得性腹泻毒血症倾向急性腹泻第42页排除服用具有致泻作用药品副作用5-氟尿嘧啶、利血平新斯明、泻剂、具有钙或镁抗酸剂，秋水仙素，抗生素停用和对症治疗第43页以呕吐为主要症状者腹泻食物中毒潜伏期短、突然、集体爆发一般没有发热和显著脱水和食用某种食物有显著关系，停顿食用中毒食品后,发病很快停顿病毒性胃肠炎起病急恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适病程短，病死率低多种病毒所致胃肠炎临床体现基本类似第44页水样腹泻水样腹泻系指粪便多为稀水便，无血性成份，镜检红白细胞不多，是病原体刺激肠上皮细胞，引发肠液分泌增多和／或吸取障碍而造成腹泻，又称分泌性腹泻，多不伴有发热5～6月份要考虑成人型轮状病毒肠炎;发生在夏季以肠产毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎也许性大水样便或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱。第45页出血性腹泻出血性腹泻系指具有肉眼可见血和粘液粪便，是病原体侵袭肠上皮细胞，引发炎症而造成腹泻，又称为炎性腹泻，常伴有发热粪便为粘脓或脓血便,要考虑为细菌性痢疾;如血多脓少、呈果酱样,多为阿米巴痢疾。另外,应考虑侵袭性细菌感染,如肠侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等第46页病情评定与处理第47页

评定水样便腹泻脱水程度

--确定补液方案以中度-重度脱水作为有临床意义成人脱水征象，需要积极补液治疗对于突发水样便腹泻伴轻度脱水病人，也需要早期口服补液溶液，避免体液缺失第48页口服补液疗法（ORS）ORS具有服用方便和减少医疗费用益处，适用于轻、中度脱水以及没有显著呕吐患者口服补液盐配方为:氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml首日口服补液量大约是合计损失量1.5-2倍加上继续损失量总量不超出3000ml不宜口服浓度过高和饮用速度过快腹泻停顿后即停服脑、肾、心功能不全及高钾血症患者慎用第49页口服补液：适用于轻中度脱水，呕吐不重，无腹胀

轻度50-80ml/kg中度80-100ml/kg8-12小时补足累积损失量少许数次口服补液疗法（ORS）第50页静脉补液：适用于中重度脱水，呕吐、腹胀严重，口服补液无好转补液标准：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三补：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱静脉补液疗法第51页静脉补液疗法伴有严重脱水或低血容量性休克病人时，必须迅速积极静脉输液和支持监护剧烈呕吐或不能耐受口服ORS轻中度脱水病人病人意识含糊，为避免发生误吸入呼吸道时，需要静脉补液乳酸林格氏溶液,含钾浓度为4毫克当量/L，符合生理状态，能够根据脱水严重程度大量迅速补充中度至重度脱水,头4h内输入补液总量1/2，其他4h补充完成。重度脱水，第1h内补液量应占总量1/2，其他4h内输完第52页判断血性便腹泻也许病因，酌情抗微生物治疗出血性腹泻一般仅伴有轻度脱水，可用口服补液疗法纠正，一般不需要静脉补液治疗在排除阿米巴结肠炎和肠出血性大肠杆菌后，以及老年病人或有易于发生败血症情况能够经验性抗生素治疗，不需要等候大便培养成果氟喹诺酮类药品是首选抗生素之一，连续应用3-5天经验性抗菌药品治疗3-5天后，仍有血性便腹泻，病情没有改善，则需要反复粪便镜检和培养，并考虑乙状结肠镜或结肠镜＋活组织检查第53页对症治疗药品选择洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鸦片酊和其他鸦片类药品药理作用主要是削弱肠道蠕动，使肠内容物通过延迟，利于肠内水分吸取，有助于缓和轻中度分泌性腹泻症状洛哌丁胺不具有成瘾性，是最常推荐用于无并发症成人腹泻对症治疗药品应避免用于伴有高热血性便腹泻、免疫缺陷宿主、以及伴有腹泻败血症倾向情况第54页对症治疗药品选择阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱抗胆碱能药品不能减少排便量和次数，但对于解除腹部绞痛有一定疗效大剂量抗胆碱能药品有口干、心悸、尿潴留、视力含糊、肠梗阻和青光眼恶化第55页对症治疗药品选择蒙脱石、无水铝硅酸盐、次碳酸铋、铝氢氧化物和鞣酸吸附剂能够吸附肠毒素，并制止毒素黏附于肠粘膜。因此吸附剂早期使用，才有也许达成疗效吸附剂仅仅能够使腹泻次数减少，但不能减少体液丢失，不能改善脱水情况，对伴有发热血性便腹泻作用较差第56页对症治疗药品选择益生菌在病人肠道内繁殖并产生代谢产物，能够增加粪便酸度和制止肠病原菌生长；能够避免细菌侵袭肠组织；能够合成短链脂肪酸有益于肠粘膜修复；能够增加水和电解质吸取在小朋友中，有研究表白，益生菌使用能够减少急性腹泻临床过程；在成人中，主要用于慢性腹泻及抗生素有关性小肠结肠炎复发第57页持续性腹泻感染因素复杂，需要认真鉴别对于超出7天腹泻患者，应当考虑连续性感染、二重感染、感染后肠易激综合症（PI-IBS）注意识别肠道连续性感染特殊病原微生物，是尤其值得重视难点和重点问题连续出血性腹泻，需要在认真排除志贺痢疾杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、难辨梭状芽胞杆菌肠或者阿米巴等可治愈炎症病原体前提下，考虑炎症性肠病也许连续性水样腹泻病人中，最常见是蓝氏贾第鞭毛虫病，隐孢子虫病和环孢子虫病等肠道原虫感染性疾病，它们也是艾滋病毒患者连续性腹泻最常见有关病原微生物第58页1、不吃腐烂变质食物：剩饭、粥、乳制品、肉类、蛋类等，容易遭受细菌或细菌毒素污染，若人们进食上述食物，会造成腹泻。另外，在进食剩饭时一定要充足加热，虽然是从冰箱中取出食物也需要加热后方可食用。

2、最后不吃凉拌菜：假如要吃，需要充足清洁蔬菜，不用未煮沸水拌菜，拌菜时最佳加点醋或蒜。3、养成良好卫生习惯：不在不洁摊位购买食品或进餐，腹泻预防第59页