骨与关节结核培训课件

厦门市第五医院骨二科战晟主任医师

第七十一章骨与关节结核Boneandjointtuberculosis第1页第一节概论TB菌→血循环→骨与关节(潜伏)

（与机体抵抗力有直接关系）好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.抑制消灭发病

好发于小朋友与青少年.

30岁下列病人占80%.是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化道结核.骨与关节结核第2页一、病理根据病变部位和发展情况可分为

单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）全关节结核（关节软骨面损害）

第一节骨与关节结核概论第3页骨关节结核病剪发展过程第4页二、临床体现（1）起病迟缓，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）.小朋友起病可急骤.病变部位：多单发,有外伤史.病变部位疼痛，活动后加剧，小朋友可“夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.

第一节骨与关节结核概论第5页关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.全关节结核发展成果：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.二、临床体现（2）第一节骨与关节结核概论第6页冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿压迫脊髓→截瘫病理性脱位、骨折后遗症①关节纤维性强直②关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）③小朋友肢体骨骺破坏，肢体不等长二、临床体现（3）第一节骨与关节结核概论第7页三、试验室检查血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高.血沉：

增快.血沉是用来检测病变是否静止和有没有复发主要指标.脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓肿取得培养阳性率约70％，混合性感染中获阳性率极低.结核菌素试验：强阳性，表达体内有活动性结核病第一节骨与关节结核概论第8页四、影像学检查(1)

X光体现

十分主要,但6－8周后才有X线变化，不作为早期诊断.第一节骨与关节结核概论第9页骨与关节结核第10页第11页骨与关节结核第12页第13页（三）全关节结核第14页第15页四、影像学检查(2)骨核扫描(ECT)

可早期显示病灶，但不能定性.CT

对冷脓肿、死骨、病骨可显示.MRI

早期诊断意义较大.可理解脊髓情况.B超

可探查深部冷脓肿位置和大小.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.第一节骨与关节结核概论第16页五、治疗治疗标准：早期治疗,最大程度报持骨关节功能,

预防畸形,减少残废全身治疗和局部治疗相结合酌情采取手术疗法第一节骨与关节结核概论第17页五、治疗（全身治疗）支持疗法：注意休息、营养，间断输少许新鲜血.抗结核药品治疗标准：早期、联用、适量、规律和全程用药第一线药品:

异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一节骨与关节结核概论第18页

抗结核药品疗法（1）异烟肼成人剂量为每日300mg,分3次口服，或上午一次顿服。（2）利福平成人剂量为450mg,上午一次顿服。（3）链霉素成人剂量为750mg,肌注,qd,连用1个月;次月为qod,连用1个月;第三个月为每七天2次,连用1个月。（4）乙胺丁醇成人剂量为750mg,上午一次顿服。（5）对氨基水杨酸钠12g或阿米卡星1g,静注,qd,用于严重病例,<2W。第一节骨与关节结核概论第19页抗结核药品治疗后治愈标准

(用药二年)全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合X线体现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清楚连续3次血沉都正常起床活动己1年，仍能保持上述4项指标第一节骨与关节结核概论第20页五、治疗(局部治疗）局部制动：石膏、支架固定与牵引(成人重度关节畸形用骨牵引，解除痉挛、减轻疼痛、防骨折用皮牵引），小关节结核固定期限为1个月，大关节结核3个月.局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核.

INH100-200mg1-2次/周.第一节骨与关节结核概论第21页手术术式⑴切开排脓：混合感染，不能耐受病灶清除术者⑵病灶清除术⑶其他手术治疗①关节融合②截骨术③关节成形术术前抗结核药品治疗2～4周.五、治疗(手术治疗）第一节骨与关节结核概论第22页有显著死骨及大脓肿形成者.窦道流脓经久不愈者.单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内突破也许时者.单纯性滑膜结核药品治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者.脊髓受压体现者.五、治疗(手术治疗）病灶清除术指征：第一节骨与关节结核概论第23页手术时机

应视患者全身和局部情况而定①患者必需有耐受手术能力，无心、肝、肾、肺主要器官功能严重损害②局部无急性混合感染③通过一定期间抗痨药品准备，最佳是在经过2～4周抗痨药品治疗，全身症状消失或显著好转，血沉下降时进行手术第一节骨与关节结核概论第24页五、治疗(手术治疗）

其他器官结核在活动期者

有混合性感染，体温高，中毒症状显著者

合并有其他主要疾病难以耐受手术者病灶清除术禁忌征第一节骨与关节结核概论第25页第二节脊柱结核

Tuberculosisofspine

脊柱结核占全身骨、关节结核首位多为椎体结核，附件罕见

发病率：腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎

小朋友患者多见，30岁以上发病率显著下降第26页一、病理中心型椎体结核：小朋友多见，好发于胸椎。单个椎体.边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻椎体.（特性：椎间盘破坏）第二节脊柱结核第27页一、病理第二节脊柱结核第28页

流注脓肿：椎旁脓肿穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶部位

出现脓肿.寒性脓肿两种体现椎旁脓肿：脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根.第二节脊柱结核第29页椎旁脓肿腰大肌脓肿第二节脊柱结核第30页二、临床体现全身症状：起病迟缓，结核中毒症状,小朋友常有夜啼疼痛及放射痛:

疼痛早期不重，随病变发展而加剧。活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。

脊柱后突、驼背

拾物试验阳性,幼儿脊柱活动测验法(小朋友俯卧背伸试验)阳性脓肿及窦道

截瘫第二节脊柱结核第31页二、临床体现后突畸形窦道拾物试验阳性小朋友俯卧背伸试验第二节脊柱结核第32页第二节脊柱结核第33页三、影像学检查X线片体现为骨质破坏椎间隙狭窄或消失

椎旁脓肿CT：可显示部位，有没有空洞、死骨和脓肿。对腰大肌脓肿有独特价值MRI：早期诊断，理解脊髓情况第二节脊柱结核第34页椎间隙狭窄或消失椎旁脓肿骨质破坏第二节脊柱结核第35页第二节脊柱结核第36页第二节脊柱结核第37页第二节脊柱结核第38页腰大肌脓肿第二节脊柱结核第39页第二节脊柱结核第40页（T1加权象）除间盘破坏外，局部形成炎性包块向椎体前后方侵犯T2加权象示脓肿压迫硬膜囊第二节脊柱结核第41页四、诊断与鉴别诊断

强直性脊柱炎：本病都有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨化脓性脊柱炎：发病急，有高热及显著疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.X线体现进展快，其特性性X线体现可作鉴别腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快.X线上无骨质破坏，CT检查可发觉突出髓核第二节脊柱结核第42页强直性脊柱炎第43页脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影.嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年纪一般不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状.退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状.四、诊断与鉴别诊断第二节脊柱结核第44页五、治疗全身治疗：抗结核治疗局部固定:

石膏背心或石膏腰围或支架固定3个月,或卧石膏床3个月卧床期间可合适进行四肢运动和背部肌肉收缩活动第二节脊柱结核第45页五、治疗手术治疗:⑴切开排脓；⑵病灶清除术：前路和后路手术.⑶矫形手术.手术适应症：1.结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需要手术减压；2.脓肿和窦道形成；3.显著椎体破坏和大块死骨；4.需要矫形晚期结核引发脊柱畸形.第二节脊柱结核第46页脊柱结核并截瘫

特点：发生率约10％，胸椎多见>颈椎>腰椎发病机制：

早期瘫痪：发生于活动期。脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死和死骨压迫脊髓,可恢复,可造成脊髓血管栓塞

迟发性瘫痪：发生于静止期,瘢痕组织压迫脊髓,有后遗症,可源于脊髓血管栓塞第47页脊柱结核并截瘫第48页脊柱结核并截瘫第49页一、临床体现和诊断脊柱结核全身症状和局部体现脊髓压迫症状：束带感→运动障碍→感觉障碍→大小便障碍（排尿障碍为主）急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪→痉挛性瘫痪CT、MRI能够显示病灶部位、受压情况。MRI还能够观测脊髓有没有液化脊柱结核并截瘫第50页二、治疗脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,标准上都应接收手术部分不能耐受手术可作非手术治疗，情况好转后争取手术术式：前路病灶清除＋植骨融合＋内固定术脊柱结核并截瘫第51页脊柱结核并截瘫术前照片术前X光片第52页术中病灶清除脊柱结核并截瘫第53页病灶内置入SM脊柱结核并截瘫第54页第三节髋关节结核

Tuberculosisofhip特点：占全身骨与关节发病率第三位.小朋友多见，单侧居多病理：单纯滑膜或骨结核→全关节结核第55页一、临床体现全身症状：结核中毒症状局部症状：

疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位

“4”字试验阳性、髋关节过伸试验阳性和托马斯（Thomas）征阳性第三节髋关节结核第56页4字试验髋屈曲畸形试验第57页二、影像学检查X线：检查十分主要，须双侧对比.早期X线征：骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔变小、空洞及死骨、病理性脱位CT及MRI：可早期诊断第三节髋关节结核第58页第三节

髋关节结核第59页右髋关节结核第60页髋关节结核第61页髋关节结核第62页第三节

髋关节结核第63页三、诊断及鉴别诊断临时性滑膜炎：多为一过性,小朋友多见，有过度活动病史，体现为髋关节疼痛和跛行,X线无异常小朋友股骨头骨软骨病：亦体现为髋膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X线体现第三节髋关节结核第64页三、诊断及鉴别诊断类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症体现，X线：破坏迅速，增生性体现，骨性强直第三节髋关节结核第65页四、治疗(1)全身治疗：抗结核治疗局部治疗：屈曲畸形者应做皮牵引，畸形矫正后上髋人字石膏3个月单纯滑膜结核能够行关节腔内注射抗结核药品第三节髋关节结核第66页四、治疗(2)

手术治疗

滑膜切除术;病灶清除术：有寒性脓肿关节融合术、截骨术全髋关节置换术术后用髋人字石膏固定约3个月第三节髋关节结核第67页髋关节结核病灶清除＋植骨融合术←第三节髋关节结核第68页第四节膝关核结核

Tuberculosisofkneejoint特点：骨关节结核第二位，约占骨关节结核10%，小朋友青少年多见.病理：滑膜结核→边缘性骨腐蚀→全关节结核.第69页

全身症状，夜啼体现一、临床体现

膝部肿胀和积液十分显著。浮髌试验阳性

肌萎缩，膝部呈梭形肿胀

屈曲挛缩、窦道