帕金森病培训课件

帕金森病

（Parkinson'Disease)

第1页第2页第3页定义帕金森病（Parkinson’sDisease,PD)又称震颤麻痹（Paralysisagitans),是一种由于脑内黑质纹状体通路多巴胺缺乏所致，临床体现以震颤、肌强直、运动减少和姿势异常为主要特性锥体外系、慢性、进行性、变性性疾病。

第4页正常运动中枢神经系统构造1、锥体系—力量2、锥体外系—张力尾状核-壳核病变：GABA（γ-氨基丁酸）减少，张力低、运动增多黑质-纹状体病变：DA（多巴胺）减少，张力高、运动减少3、前庭小脑系统—共济第5页锥体外系统锥体外系统是运动系统一种组成部分，包括锥体系统以外运动神经核和运动传导束。由基底神经节(新纹状体——尾状核、壳核，旧绞状体——苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状构造等组成。主要调整肌张力、肌肉调整运动和平衡。锥体外系统损害，可出现肌张力变化，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。第6页第7页第8页第9页中枢神经系统解剖-失状位与轴位第10页多巴胺概述

多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式化学名称为4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，简称「DA」。多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑情欲，感觉，将兴奋及开心信息传递，也与上瘾有关。第11页运动异常分类（锥体外系）

（MovementDisorders)1、运动减少帕金森病帕金森综合征2、运动增多肌张力障碍舞蹈症3、其他肝豆状核变性第12页帕金森病（帕金森症）分类

(Parkinsonism)原发性（帕金森病），75-80%（中脑黑质细胞不明原因减少）继发性（帕金森综合征），8%左右（其他疾病局限地影响基底神经节）症状性（帕金森病叠加综合征），10-15%（疾病影响到其他部位为主，同步累及到基底神经节）遗传变性性第13页一、原发性

（帕金森病或震颤麻痹）1、按病程分型：良性型、恶性型2、按遗传分型：家族型、少年型3、按症状分型：震颤型、少动强直型、震颤或少动强直痴呆型、震颤或少动强直不伴痴呆型4、按受累肢体分型：半侧型、全身型中脑黑质细胞不明原因减少第14页二、继发性（又称帕金森综合征）1、感染：脑炎、慢病毒和艾滋病2、药品：利血平、吩噻嗪类、丁酰苯类、α-甲基多巴、氟桂利嗪类和抗抑郁类等3、毒物：MPTP、CO、CO2、锰、汞、甲醇、乙醇、氰化物等第15页继发性（又称帕金森综合征）4、血管性5、脑外伤：拳击6、脑肿瘤：尤其是脑中线肿瘤7、中脑空洞症：交通性脑积水8、代谢性：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、基底节钙化、慢性肝脑变性其他疾病局限地影响基底神经节第16页三、症状性

（又称帕金森病叠加综合征）1、进行性核上性麻痹2、Shy-Drager综合征3、纹状体黑质变性4、关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征5、皮质纹状体脊髓变性（Jacob-Creutzfeldt病)6、Alzheimer病第17页7、弥漫性Lewy体病8、Pick病9、侧萎缩症综合征10、皮质-齿状核-黑质变性11、正常脑压积水疾病影响到其他部位为主，同步累及到基底神经节第18页四、遗传变性性1、常染色体显性路易体病2、Huntington病3、Wilson病4、Hallervorden-Spatz病（苍白球色素退性变综合征）5、橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）和脊髓小脑黑质变性6、家族性基底节钙化7、家族性帕金森病综合征伴周围神经病变8、神经棘红细胞增多症第19页帕金森病（帕金森症）分类

(Parkinsonism)原发性（帕金森病），75-80%（中脑黑质细胞不明原因减少）继发性（帕金森综合征），8%左右（其他疾病局限地影响基底神经节）症状性（帕金森病叠加综合征），10-15%（疾病影响到其他部位为主，同步累及到基底神经节）遗传变性性第20页病理学特性第21页中脑黑质正常与异常体现第22页帕金森病病理生化变化选择性黑质多巴胺神经元丧失（50－70％）;纹状体多巴胺含量显著减少（80－99％）;与临床症状严重程度成正比;路易氏（Lewy）小体：含大量突触核蛋白;胶质细胞增生;进行性多巴胺神经元变性和死亡。

第23页帕金森病病理诊断标准

1、黑质致密带色素神经元变性、脱失伴神经胶质细胞增生2、存在Lewy体第24页帕金森病-神经生化不平衡黑质生成多巴胺耗竭神经递质乙酰胆碱相对增多乙酰胆碱与多巴胺之间平衡被打破上述两种神经递质失平衡造成运动功能破坏第25页帕金森病-神经生化失衡黑质生成多巴胺对脊髓前角运动神经元起抑制作用神经递质乙酰胆碱对脊髓前角运动神经元起兴奋作用

正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱第26页流行病学特性一、国外流行特点全世界人口中帕金森病患病率约0.1-0.5%二、我国PD流行特点患病率约为35-60/10万人口，*65岁以上老年人帕金森病患病率约1%，70岁以上高达5%-8%。第27页病因学特性

第28页一、年纪原因（年纪老化）1中老年较常见中枢神经系统变性疾病，50岁后来发病率逐渐增高。2黑质细胞定量分析—细胞变性达60%，多巴胺含量减低达80%即可出现帕金森病临床体现。第29页二、环境原因（环境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）类毒素2环境污染：杀虫剂、除草剂、化肥具有MPTP，土壤中-壹豚酮（Rotentone)3工业、水源污染：空气清新剂、塑料树脂、胶、环氧聚合物树脂、油漆、汽油等等4作用在呼吸链复合体Ⅰ（ComplexⅠ)：造成神经元死亡5不吸烟者PD发病率高(烟碱)(茶多酚预防)

6感染：病毒感染，但迄今未找到是哪种病毒第30页三、遗传原因（易感原因）1PD约有5%-20%患者具有阳性家族遗传史2PD为常染色体不全显性遗传，其外显率为60%3PD为一种多因子遗传疾病意大利PD家系致病基因定位于第4号染色体q21-q23

区域5PD患者有线粒体基因突变：造成复合体活性下降6体内毒素代谢酶多态性造成个体对PD遗传易感性差异7不过孪生子和种族研究成果不支持PD具有遗传性第31页四、内源性毒素1脑内多巴胺自动氧化和氧化脱羧代谢过程2PD脑内黑质铁含量增加3解毒酶基因突变，使酶活性减少4氧自由基生成过多和清除酶活性下降：脂质过氧化反应↑5产生氧自由基过氧化氢、6-羟多巴、丙二酰二醛（MDA）、半西昆及西昆等有毒物质--神经细胞变性、坏死第32页小结1、上述任何一种原因都不能全面解释PD发病2、一种解释：伴随年纪衰老，部分携带有PD遗传易感基因者，在环境污染中接触有毒物质，最后造成PD发病。3、另一种解释：伴随年纪老化，由于长期暴露于环境中有毒物质侵害，使部分人群体内基因发生变异，最后发展成PD*因此帕金森病发生和发展是年纪衰老、环境污染遗传易感性共同作用成果第33页帕金森病临床体现第34页一般特点1、多见于50-60岁之间，男性>女性2、临床前期能够连续10-23年，起病迟缓，逐渐加重3、气候影响运动障碍，晴天—好，阴、雨、寒冷—坏4、过度疲劳、应激、焦虑、抑郁及全身感染—加重症状5、早期症状震颤（占60-70%）、步行障碍（占12%）、肌强直（10%）、动作迟缓（10%）第35页震颤—静止性震颤，首发症状，占65%（早期症状）—先出现肢体远端（手或脚），多由一侧上肢开始

对侧上肢

下肢

下颌、口唇

头—“搓丸样”动作（Pill-rolling)，4-6Hz/s

—静止时显著，随意运动时略有减轻或暂停，情绪担心时加重，睡眠后消失。第36页强直（僵直）—最先出现颈前肌群受累（早期症状）—累及四肢、躯干、颈及面部肌群—“猿猴状”姿势-头前倾、躯干俯屈、双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。—“铅管样强直”若伴有震颤者呈“齿轮样强直”—产生机制•迄今未明

第37页铅管样强直

肌强直体现屈肌与伸肌张力同步增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。齿轮样强直

如肌强直与伴随震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。第38页运动障碍—运动不能(akinesia)进行随意运动时，运动困难—运动减少，自发或自动运动减少，并且运动幅度减少—运动徐缓(bradykinesia)，随意运动执行迟缓—精细动作差：书写困难，小字征(Micrographia)，生活不能自理—走路时，双上肢摆动差（早期症状）—面具脸（Maskedface):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝视—言语障碍：语音低沉，言语不畅，吐字不清，难听懂—产生机制：苍白球传出障碍-随意运动反射性姿势调整障碍第39页姿势反射障碍

慌张步态（Festination)，起步困难，小碎步越走越快，前冲步态，转弯困难,易摔倒。第40页其他症状植物神经功能症状：迷走神经背核受累（便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍—尿失禁，尿频，排尿困难）感觉症状（占40-45%）：麻木、麻刺感、疼痛、隐痛、肌强直所致发凉或烧灼感嗅觉减退（占75-90%）精神症状：焦虑或抑郁痴呆（占20-40%）：皮层下痴呆（记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍）第41页帕金森病病程进展没有左旋多巴（LD）治疗前，PD初发5年内20％致残，随后5年内40％，23年内使40-45％仍生存患者致残。应用LD治疗PD后，生存期显著延长，甚至能与同龄正常人相称PD初发时使用LD治疗者会经历一段“蜜月期”，疗效满意疾病进展和LD长期应用最后致运动并发症发生（剂末现象、肌张力障碍、“开－关”现象、异动症等）神经精神并发症及认知功能障碍是疾病后期主要威胁第42页帕金森病诊断

及鉴别诊断第43页一临床诊断标准（ClinicalAssessment)原发性帕金森病诊断标准*1.无显著诱因及病因2.具有震颤、强直、少动（必须具有）和姿势平衡障中两项3.应用L－dopa治疗有效*需要记住

第44页英国帕金森病协会脑库诊断标准第一步：帕金森病症状诊断(纳入标准)1.运动减少(积极肢体反复运动速度和幅度减慢)2.具有下列三项中一项

1)强直2)静止性震颤(4－6Hz)3)姿势平衡不稳定（排除原发性视觉、前庭、小脑和本体感受器病变）第45页第二步：帕金森病排除标准

1.具有反复脑卒中和帕金森病特点逐渐加重病史2.具有反复脑损伤病史3.具有明确脑炎病史4.具有动眼危象5.反抗精神科药品治疗症状过度敏感6.受累亲属超出一人7.连续缓和8.一侧肢体受累连续3年以上第46页

9.核上性眼肌麻痺10.具有小脑症状11.早期严重植物神经功能受累12.早期严重痴呆,伴有记忆、言语和失用障碍13.出现病理征14.脑CT检查证明有脑瘤或交通性脑积水存在15.对L－dopa治疗效果差16.曾接触过MPTP物质第47页第三步：支持PD诊断证据（三项以上即可确诊）1.一侧发病2.存在静止性震颤3.进行性加重4.连续性、非对称形一侧肢体受累5.L－dopa治疗效果良好(70%-100%有效)6.L－dopa诱导多动症7.L－dopa治疗有效连续5年以上8.临床病程达23年以上第48页功能成像检查

(FunctionalImaging)一般影像学检查（CT、MRI）：无特异性,对鉴别诊断和排除某些疾病有帮助2.生化检测:高香草酸（HVA）3.同位素核素扫描：SPECT、PET检查4.基因检测：PCR、DNA序列分析第49页多巴转运蛋白检查第50页帕金森病主要鉴别诊断1.特发性震颤：无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效

2.黑质纹状体变性（属多系统萎缩）3.进行性核上性麻痹：有突出眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻4.LBD（路易体痴呆）5.其他强直少动综合征第51页帕金森病治疗办法第52页突触间隙多巴胺传递第53页帕金森病-神经生化失衡正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱第54页详细药品及使用办法一、抗胆碱能药品1、适用范围多用于较年轻患者（≤60岁）静止性震颤为主要症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无显著疗效）认知功能正常第55页详细药品及使用办法2、作用机制确切机制尚不清楚，一般以为基底节神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药品能加重PD症状，抗胆碱药品则减轻PD症状，支持这个观点。第56页详细药品及使用办法3、药品及使用方法安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid开马君 5-10mg tid东莨菪碱0.2-0.4mg Tid从小剂量逐渐增加剂量第57页详细药品及使用办法4、副作用（1）中枢性记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇定和焦虑异动症—口面部更易发生（2）周围性口干、视力含糊—青光眼慎用、便秘、恶心、尿储留—前列腺肥大者慎用、出汗障碍、心动过缓第58页详细药品及使用办法二、金刚烷胺1、也许机制增加多巴胺释放抑制突触间多巴胺再摄取直接作用于DR抗胆碱作用第59页详细药品及使用办法2、适应症对少动和强直疗效比抗胆碱药强，对震颤疗效比抗胆碱药弱单药治疗或与LD适用都有疗效既往以为疗效连续6周-6个月，现有人以为疗效可连续更长时间第60页详细药品及使用办法3、给药办法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐渐加量超出上述剂量无更大改善，且有增加副作用也许肾功能损害者应减少剂量第61页详细药品及使用办法4、副作用（1）中枢性精神错乱、幻觉、失眠、恶梦（2）周围性斑、踝部水肿、口干、视觉含糊第62页详细药品及使用办法三、神经保护剂1、selegiline（思吉宁）—公认保护剂（MAO-BI）单剂5mgBid（早、中）LD辅剂5mgQd(老年人）2、已证明VitE无保护作用；没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效；测试中神经保护剂：多巴胺激动剂、例如辅酶Q10第63页详细药品及使用办法

—多巴胺及有关制剂*一、多巴胺受体激动剂1、概论：过去23年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上LD；与LD相比，减少了运动并发症；在早期病人中，抗帕金森作用优于抚慰剂；早期病人中，抗帕金森病作用与LD相仿。*目前使用最多且最有效PD治疗药品第64页详细药品及使用办法

—多巴胺及有关制剂2、作用机制与疗效多巴胺激动剂—能够直接刺激多巴胺受体一类药品，其分子构造也许部分与多巴胺相同。最初作为LD辅助用药用于晚期出现运动并发症患者。多巴胺激动剂单药治疗疗效可连续数年加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症，是公认神经保护剂目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂第65页3、国内常用多巴胺激动剂

—多巴胺及有关制剂药品初始剂量（mg）常用剂量（mg/d）溴隐亭1.25，bid-tid7.5-40培高利特0.05，qd0.75-6Pramlpexde0.125，tid0.75-3Ropinirol0.25，tid9-24泰舒达50,qd50-250克瑞帕5，bid20-60第66页详细药品及使用办法

—多巴胺及有关制剂4、非麦角类D2和D3受体激动剂临床研究显示，疗效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中疗效与LD相称50%对Ropinirole单药治疗有满意疗效PD患者疗效可连续3年以上，30%可连续5年以上第67页详细药品及使用办法

—多巴胺及有关制剂二、左旋多巴1、六十年代后期左旋多巴引入PD治疗，成为最有效治疗药品。大大改善症状，延长患者寿命，减少死亡率2、左旋多巴副作用（神经精神方面）运动波动（剂末现象、开关现象），异动症，神经精神并发症，主要在于左旋多巴用量过大，疗程过长。第68页详细药品及使用办法

—多巴胺及有关制剂3、详细使用办法（常与周围性多巴脱羧酶抑制剂适用）（1）美国LD+卡比多巴=sinemet标准片，水溶片，控释片（息宁）（2）欧洲LD+苄丝肼=美多巴标准片，水溶片，HBS饭前饭后1小时第69页第70页运动并发症对策

—减少多巴用量改用控释片，加用长半衰期激动剂