血管吻合技术

血管吻合技术显微血管吻合是显微外科技术中最基本的操作技术。虽然，通过不断探索，有效的吻合方法，除缝接吻合法外，如套叠吻合、激光吻合、静脉环套吻合、胶黏吻合法等也不断问世；但是，迄今为止，缝接吻合法仍是显微血管吻合最常用的方法。常用：端端吻合、端侧吻合、套叠吻合。血管结构如何寻找血管1、按解剖寻找：中、近节离断因指固有神经粗大，故书中可先寻找到指固有神经，在指固有神经侧上方寻找，此法均能寻找到断裂指固有动脉，末节的动脉系统多在指腹正中线靠近指骨处。2、作辅助切口：断指因受伤机制不同，血管回缩不一，当在残端无法寻找到断裂血管时可沿肢体侧方作适当长度的辅助切口，仔细探查寻找即可找到回缩的固有神经及动脉。3、残端局部淤血：当血管断裂时，残端于血管内的血液可自断裂处渗出并淤积血管周围组织内，术中显微镜下于淤血部位仔细分离可找到断裂血管，此法可叫“残血如金”，在末节是更为实用。4、静脉寻找方法：

a、按解剖：指背静脉走行在靠近关节处相互靠拢并汇合，继而向两侧分开成两颗粗大的指背静脉。

b、术中若静脉寻找困难，可先吻合动脉系统，然后松开止血带，此时再植体血液流动，静脉系统充盈，再在显微镜下即可探查见膨胀的静脉显微血管吻合的一般原则1、准备进行吻合的血管必须显露清楚。2、血管壁正常并有正常的血流。3、端端吻合的血管口径相近，口径相差1/4~1/5，通常仍可作端端吻合，相差1/3时则可将口径较小的血管断端沿其纵轴作45°斜向切断后再行对端吻合，相差超过1/3时宜行端侧吻合。4、吻合口张力适当，以不损伤血管壁又能保持血流畅通为度。5、缝合动作轻巧，避免血管内膜损伤；针距边距均匀针数合理，是提高血流通畅率的关键所在。血管端端吻合1、放置止血夹和硅橡胶薄膜背衬在离断端4~5mm处，将止血夹与血管纵轴呈垂直方向放置，在血管深侧衬入一片约1cm*1cm大小的淡黄色硅橡胶薄膜作为背衬。2、血管外膜旁膜的处理为了避免在缝合打结时将外膜旁膜带入血管腔内，可以行外膜、旁膜环切法：左手持纤维血管镊将外膜、旁膜夹住牵向断端，右手持显微剪将外膜旁膜勒向断端，再用剪刀整齐地剪去牵出的外膜、旁膜。3、血管断端冲洗用肝素盐水经注射器平针头或小硅胶管冲净断口官腔内血块或血液。4、进针的方法进针方向应使缝针与血管壁垂直，以减轻中层和内膜的损伤。缝针先从右侧由外向血管壁进针，通过断口自官腔左侧由内向外出针。同时左手用显微血管镊进行反压，使缝针从镊尖穿出。用显微持针器和血管镊打结。5、缝合的顺序缝合4针时，按照断口钟面计算，先缝12点的一针，再缝6点的一阵，第三针封在3点，最后翻转血管将第四针缝在9点。缝合8针时，第一、第二针分别缝在12点和6点，第三针仍缝在3点的位置上，在1点半和4点半处分别缝第四、第五针，然后翻转血管，在9点的位置上缝第六针，而在7点半和10点半处分别为第七、第八针。6、通畅试验缝合完毕，将血管外膜旁膜还原覆盖在吻合口。动脉先松开远心侧血管夹，静脉则先松开进心侧血管夹，再松开另一血管夹。若见少量渗血可yoga盐水棉球轻压2分钟左右即能止血。若果针距过大而渗血，则宜补缝一针。然后进行血管通畅试验，其方法是用两把显微血管镊在动脉吻合口的远侧或静脉吻合口的近侧压瘪官腔，将一把镊子想远侧或近侧勒血，松开近吻合口的血管镊，血液经吻合口充盈被压瘪的血管则表示吻合口通畅。显微血管端侧吻合1、血管开孔

用显微血管镊夹住要开孔血管的血管壁轻轻提起，纵行剪出大小与要吻合血管的断端经45°斜切后口径相同的空，端侧吻合后以锐角相交或减少血流旋涡的生成。2、吻合的顺序先缝合纵轴方向最远和最近两点，再缝合前壁中点，接着缝合这三针的两个中点；将血管翻转，缝合血管后壁的三针。

套叠吻合1.适应症：两端的血管口径相差较大，且是动脉近端小，远端大；静脉是近端大，远端小。方法：先将小的一侧剪成斜面，尽可能的将两端的口径相差变小，再进行吻合.进针的顺序由从小的管腔先进针，大的出针，依次缝合。显微血管的移植1、静脉移植修复动脉缺损供移植的静脉以肢体较远侧无病变的浅静脉为好，切取的静脉用肝素盐水作液压扩张以解除痉挛。由于静脉压低于动脉压，故切取的静脉宜略短于动脉缺损的长度。若供移植的静脉有静脉瓣，则需将近心侧与远心侧倒置，然后作两个端端吻合2、静脉移植修复静脉缺损用于修复静脉，切取静脉与静脉缺损长度相等3、动脉移植修复动脉不及静脉移植修复动脉缺损常用。切取的动脉与缺损动脉长度相等4、动脉移植修复静脉缺损由于弊多于利，一般不宜采用。血管吻合注意事项1．准确进针，针距、边距均匀：血管缝合的进针应一次完成，切忌反复穿刺血管壁。缝血管的针距及边距视血管直径与管壁厚度而变化，一般针距为0.3—0.5mm，边距为0.2—0.4mm。血管直径超过1mm时，针距及边距可再大一些。静脉吻合时，边距也可大一些，以保证吻合口外翻。当针距增大时，边距也应增大，方可使吻合口对合良好。管壁厚的血管，边距也可大于0.4mm。 2．张力适宜，防止扭曲：吻合血管的张力太大时，易致血管壁损伤，轻者仅损伤内膜，严重时则引起吻合口撕裂。张力太小则可能产生吻合血管折叠，血流不畅。吻合血管的扭曲是由于两吻合血管的对位不良。在手术显微镜下操作，手术者集中思想观察镜下血管情况，由于视野很小，显微镜视野外的血管发生了轴形旋转，在镜下常不易被觉察，直到血管吻合完成后，移开手术显微镜时才发现。这类吻合应拆开，重新缝合。这种失误对初学者来说不是罕见的。为此，术者在吻合血管前应将血管准确对轴、对位，防止扭曲及旋转。  3．无创操作，创面湿润：血管吻合时，忌用镊子直接夹持吻合口，以免损伤血管内膜；只用镊子夹持外膜。手术野以常用冲洗溶液冲洗，保持吻合血管的湿润状态。4密切配合，外翻对合：血管缝合吻合法虽可以一人操作完成，但如果有一熟练的助手协助，不但可提高吻合速度，而且可使吻合口有效地外翻。为使吻合口外翻，措施有二，一是进针时缝针与血管壁间的夹角为30°—45°，而不是通常的90°，这种角度的缝合可使血管外膜的边距少一些，内膜的边距大一些，打结时内膜外翻良好。二是打结时手术者轻轻提起缝合针线，助手轻压缝合的血管壁，可保证血管内膜外翻。5.有效地解除血管痉挛：及时解除吻合血管的痉挛状况，是保证显微血管吻合成功的关键之一。任何机械刺激、化学物质刺激及寒冷，均可引起血管痉挛。避免上述因素是防止血管痉挛所必需。而解除血管痉挛的最有效方法目前有下列几种：（1）持续的热生理盐水纱布湿敷是最有效的方法，但往往费时较多，一般需20分钟左右，如果血管蒂很长，血管严重痉挛，费时可达1小时以上。（2）高浓度的地卡因（4—10%）解除血管痉挛也很有效，但是药物剂量应小心控制。（3）机械扩张及液压扩张也是常用的方法，对于吻合口处的痉挛，只要用显微镊子伸入管腔内，轻轻撑开，即可解除痉挛，便于血管吻合。对于整段的不易解除的血管痉挛，可采用液压扩张，这只用于静脉，特别是静脉移植。用液压扩张的血管，很少再度发生痉挛。6．及时配合术中用药：在显微外科组织移植时，作者习惯在游离移植的组织断蒂前，静脉快速点滴低分子右旋糖酐（分子量2000以下）500ml，一小时左右滴完。这不仅具有稀释血液的作用，而且可增加血流速度及抗菌素凝作用，同时还对移植组织的缺氧状况有保护作用。7．密切关注病者的全身状况：显微外科手术要求者长时间高度地思想集中。初学者往往容易把注意力全部集中于移植组织或再植器官的成活与否上，而忽视全身状况的严密观察。国内外均有报导显微外科手术后死亡的病例。不但在急诊手术时要密切注意全身状况，即使是选择性手术，也应密切注意。作者曾遇到一例单纯性皮瓣移植，术中发生DIC，经过及时发现，及时化验室诊断，及时治疗，使病人变危为安。8．手术室温度保持在22℃以上，这是显微外科手术所必须的。寒冷季节，在无暖气供应的地区，尤应注意。  9．术后良好的制动，避免血管吻合处有任何张力性活动，同样是手术成功的重要因素。血管吻合的用药、观察一、用药（“三抗”处理）

1、抗痉挛术后给予盐酸罂粟碱抗痉挛，并将患者病房室温保持在25℃，局部应用40~60W的烤灯烘烤，灯距45~50cm，以提高局部温度，有利于血液循环，局部烘烤持续7~10天，嗜烟者戒烟，同时避免被动吸烟。

2、抗感染术后应用抗生素并注意给药时间间隔，以保持抗生素的血药浓度。

3、抗凝改善微循环肝素是常用的抗凝剂，将12500U肝素加生理盐水1000ml在24小时内均匀滴入。二、观察

1、皮肤颜色观察：分为苍白、淡红、红润、暗红、紫红6个等级，颜色偏淡、偏白为动脉供血不足，颜色偏紫为静脉回流不畅。

2、皮肤张力观察：分为低、略低、正常、略高5个等级，张力低为动脉供血不足，张力高为静脉供血不足。

3、毛细血管充盈时间观察：分为慢、略慢、正常、略快、快5个等级，慢为动脉供血不足，快为静脉回流障碍。

4、经皮氧分压观察：以百分比表示血样饱和度。

5、血管超声多普勒观察：探测动脉血管脉动与静脉血流啸叫，断定血管内有无血流三、血液循环障碍的处理

1、查找病因：a、体位是否正确，有无压迫、扭曲或牵拉；b、室温或局部烤灯是