健康信息与健康档案

健康信息与健康档案健康管理目录健康信息的概述健康信息收集来源和内容健康信息收集方法健康信息的更新、整理与应用居民健康档案个人健康档案家庭健康档案社区健康档案信息Wiener：信息是物质、能量、信息及其属性的标示信息是事物现象及其属性标识的集合信息是经过加工过的数据，它对接收者有用，对决策或行为有现实的、潜在的价值信息的属性可识别性可存储性可扩充性可共享性可转换性可再生性时效性和时滞性信息的形式数据文本声音图像数据是载荷或记录信息的按一定规律排列组合的物理符号对客观事物的真实反映，不掺杂主观因素数据+背景=信息数据的分类按性质分定位

定性

定量

定时按表现形式分数字数据模拟数据信息学信息学是研究信息的获取、处理、传递和利用的规律性的一门科学以信息为研究对象，以计算机等技术为研究工具，扩展人类的信息功能为主要目标的一门综合性科学利用计算机及其程序设计来分析问题、解决问题的学问医学信息学Medical

informatics：是生物医学信息、数据和知识存储、检索并有效利用，以便在卫生管

理、临床控制和知识分析过程中作出决策和解决问

题的科学。健康信息一方面,信息是一种宝贵的资源,医学科学知识和技术为防治疾病,保障人民健康发挥着积极作用。而另一方面,信息也有负面作用,给人的身心健康带来种种影响,其中信息污染和信息饱和是两个主要的影响因素。健康信息任务：借助医学科学研究中获得的知识，开发和评估各种有关获取、处理和解释病人数据的方法和系统应用领域：电子病历生物信号分析医学图像处理临床支持系统医学决策系统医院信息管理系统卫生信息资源等健康信息的来源和内容健康信息的来源卫生服务过程中的各种服务记录定期或不定期的健康体检记录

专题健康或疾病调查记录卫生服务记录内容基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务基本信息个人基本情况登记卫生服务记录内容基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务儿童保健的定义儿童保健是要努力消除疾病和致病因素对儿童的危害，并努力保障和促进儿童获得生理、心理和社会能力的全面发展。学龄前项目/1美元投资学龄4R职业培训回报260618年龄学龄前学龄学校毕业后Carneiro,

Heckman,

Human

Capital

Policy,

2003各年龄段投资个人发育的回报率8服务对象所有0～6岁儿童服务地点新生儿家庭访视新生儿家中0～6岁乡镇卫生院、社区卫生服务中心村卫生室（偏远地区）服务的基本次数新生儿 2次新生儿出院后１周内新生儿满月访视：28～30天婴幼儿

8次（

4－2－2）满月后～1岁以内：至少4次3、6、8、12月1～3岁：至少2次/年18、24、30、36月有条件的地区，结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时学龄前儿童每年一次服务流程服务内容新生儿健康管理全面健康检查母乳喂养和科学育儿指导发现异常，指导及时就诊婴幼儿健康管理询问喂养情况体格检查、疾病筛查发育评价 生长监测、心理行为学龄前儿童健康管理膳食、患病情况体格检查生长发育和心理行为发育评估健康促进指导营养和喂养心理行为常见病防治等伤害预防计划免疫高危儿童专案管理早产/低出生体重出生缺陷儿（先天性心脏病）中重度营养不良单纯性肥胖中重度贫血

活动期佝偻病发育异常0～6岁儿童健康档案表单目录健康档案封面

个人基本信息表新生儿家庭访视记录表1岁以内儿童健康检查记录表1～2岁儿童健康检查记录表3～6岁儿童健康检查记录表儿童生长发育监测图年龄别体重 年龄别身长个人基本信息儿童姓名：出生日期：编号：年月日（公历）住址

省母亲姓名：联系电话：市（县）父亲姓名：乡村出生孕周：阴道手出生地点：医院家中其他分娩方式：自然产术产（胎吸/产钳）出生体重：出生时特殊情况：窒息产伤先天畸形周剖宫产克其它新生儿疾病筛查：遗传代谢性疾病

听力药物过敏史：儿童传染性疾病记录（请在相应的“□”上画”“，并注明发病日期。）□水痘□麻疹□腮腺炎 □风疹□其它儿童生长发育监测图儿童生长发育监测图卫生服务记录内容基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务孕产妇保健孕

期服务内容:孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕期随访孕中期孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。孕中期两次随访孕晚期孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。服务内容询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。产后家访流程产妇观察：一般情况、精神心理、恶露、哺乳情况询问：分娩方式、胎产次、会阴或腹部伤口、有无产后出血、感染体检：体温、血压、乳房、乳汁、子宫复旧情况、会阴或腹部伤口必要时作心理量表测定填写孕妇手册、健康档案和登记本发育正常30天后转社区儿保门诊继续随访一般异常：母乳喂养问题产后便秘、痔疮

会阴伤口问题等产后感染产后出血子宫复旧不佳产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者产褥期保健指导产褥卫生母乳喂养营养心理丈夫、家庭参与转至分娩医院或有关专科医院落实进一步检查和治疗早产儿一般异常：鹅口疮、红臀生理性黄疸有喂养问题脐部问题者听力、视力筛查问题、苯丙酮尿症、甲状腺

功能低下、病理性黄

疸等正常产后评估新生儿先与产妇和家属沟通，取得信任观察：一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等询问出生孕周、出生体重、有无窒息、计划免疫、出院后的喂养、睡眠、大小便、新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等体检体温、体重五官、脐部、臀部、心肺听诊等分类处理新生儿保健指导喂养、护理沐浴、预防接种节制生育指导哺乳期避孕推荐的方法有：男用避孕套女用阴道隔膜国产女用阴道套女用宫内节育器哺乳期内不能采用避孕药物避孕，因为药物成分会通过母乳影响婴儿。避孕药中的雌激素抑制促乳素的分泌，使乳汁减少，所以哺乳期的女性不宜采用一般的避孕药。坚持纯母乳喂养6个月卫生服务记录内容基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务疾病控制预防接种记录个人预防接种记录表传染病记录：结核防治

艾滋病防治血吸虫病管理职业健康监护及职业病管理伤害检测中毒记录行为危险因素记录死亡医学登记卫生服务记录内容基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务疾病管理高血压糖尿病其他：肿瘤精神分裂症病例管理老年人健康管理分组讨论高血压和糖尿病管理需要收集的信息高血压病例管理测量血压血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分测定血压时，是指动脉血压；医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：心脑血管疾病 糖尿病吸烟 饮酒

摄盐运动

情况心理状态等评估是否存在危急症状：出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压病例管理测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）了解患者服药情况。依从性服药方法服药效果根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。高血压病例管理b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。c.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。测量血压评估是否存在危急情况：收缩压≥180

mHg舒张压≥10

mHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等

评估患者服药情况无新发并发症或原有并发症无加重根据评估初次出现血压控制不满意即结果收缩压≥140

mHg和（或）进行舒张压≥90

mHg,下同或有分类药物不良反应干预连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者随访流程图血压控制满意即收缩压<140

mHg且舒张压<90

mHg，无药物不良反应、

按期随访调整药物，2周时

随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况糖尿病病例管理对确诊的患者每年至少提供4次面对面随访测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状危出险现情以况下之一，须在紧急处理后立即转诊：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；⑤体温超过39度；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。糖尿病病例管理询问①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。②疾病史及用药情况。③生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。进行体格检查①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2

，BMI值的意义：18.5～23.9为正常，

24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。糖尿病病例管理记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。了解患者服药情况干预①告诉患者及家属如异常情况须立即复诊②对患者进行健康教育③进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。糖尿病病例管理④分类干预：血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（满1月时）。对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。卫生服务记录内容基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务医疗服务门诊病历

住院病历

住院病案

成人体检表档案形式-SOAPS-subject

information，主观资料

O-objective

data，客观资料A-assessment，评估

P-plan，计划健康信息的收集方法信息收集的原则计划性：按需求，有针对性、分步骤明确目的、保证重点、全面兼顾系统性：连续采集针对性：根据实际需要，有目的、有重点、分专业、分学科、按步骤地收集及时性完整性真实性科学性收集方法调查问卷访谈法现场观察法问卷为了调查和统计用的一种问题表格，时常用的一种收集资料的工具健康问卷：进行健康信息收集的常用工具。需要精心的设计获得用途：收集各体健康危险因素的信息进行评价收集群体相关信息，确定健康影响因素，了解服务对象的需求问卷非结构问卷：只列出问题的内容和提问的方向，为将具体的问题写在问卷上，多用于试测或深入访谈-----开放式结构问卷:将全部题目的问句及备选答案都列在问卷上，并且在结构上进行严密安排----封闭式结构问卷的优点答案标准化，便于资料的统计分析容易填答，提高工作效率备选答案可帮助被调查者正确理解问题的含义在一定程度上保证了收集资料的质量问卷的制定确定问卷结构确定调查的主题和变量初步拟定问卷题目问卷的初步使用小规模预调查问卷的质量评价问卷的结构封面信调查者的身份或调查主办的单位调查内容调查目的和意义回收问卷的时间和方式指导语填写说明，具体概念、填写方法等解释说明问卷主体问题和备选答案主题和变量-主题结合需求和目的一般资料健康状况主要提问信息，已有经验证的主题和变量-变量数值变量：定量结果分类变量：定性结果无需分类变量：如血型、性别等登记分类变量：如低、中、高运动量初步拟定问卷题目每个题目都应与主题相关文字浅显易懂语言简练避免双重问句避免主观及情绪化的字眼问题的选项要清楚的界定不用假设或猜测的语句

题目数量不宜过多合理安排问题顺序应考虑的问题（1）调查问卷的作用是否是最佳方法每一个问题均有明确的目的按照内容编排最大限度地保证信息质量启发被调查者使人感兴趣易于回忆应考虑的问题（2）问题流畅逻辑顺序、用词和语气尊重应答者的尊严和隐私信任和友善采用保密方法问题的种类（1）分析类问题：直接用于计算研究指标所需的内容疾病的诊断结果年龄、日期备查类问题：为保证分析类问题填写的完整、正确地址电话问题的种类（2）开放式

封闭式

半封闭式优点缺点开放式收集资料生动；应答者之间的差异易于显示；答案过多不宜记忆时适于探索式研究耗时间、精力；对应答者要求较高；不适宜文字回答；无法归类编码，难以变量统计分析封闭式容易回答；节省时间；应

答率高；对应答者要求低；回避敏感答案；减少不相干的答案；易于编码、归类、和分析答案不宜列全；不能完全表达自己的意见；猜测和随意选答；有时不能反映真实情况半封闭式再确切选择的基础上，可以自行提供答案较少创造自己的观点问卷的质量评价（1）信度：使用某调查问卷所获得结果的一致程度或准确程度主要特征稳定性：重测信度内在一致性：组成调查问卷的各项目之间的同质性或内在相关性；Cronbach’α系数等同性问卷的质量评价（2）效度：是指某一调查问卷能真正反映他所期望研究的概念的程度内容效度：根据理论基础及实践经验来对问卷题目的合理性和完整性等所作出的直接判断文献查阅、工作经验、综合分析判断；专家委员会进行评议效标关联效度：研究工具与其它测量标准之间的关系结构效度：内在属性，问卷与所依据理论或概念框架的相结合程度究竟在测量什么，能否测量出想研究的抽象概念定性方法的资料收集获得人们想法、感受等方面的较深层次的信息主要用于：对目前了解不多或很少有书面记载的问题进行探索性研究或需求评估探讨人们行为、情感、思想等领域的问题帮助理解和解释定量研究的结果定性方法的优缺点优点：对特定问题的研究有深度信息更真实、生动、详尽可以发现和界定未知或模糊的问题和现象经费需要少、花费时间相对短、所需设备简单研究方法灵活缺点不够标准化易产生观察者或研究者偏倚

不恰当的使用可能会导致错误采用定量的分析方法处理易出现误差常用方法观察法专题小组讨论访谈提纲的制定小组成员的选择主持人的要求实施深入访谈选题小组工作法流行病学调查方法流行病学设计包括查阅文献，提出研究目的

根据研究目的确定研究内容结合具体条件选择研究方法按照研究方法确定研究对象根据研究内容设计调查表格控制研究过程，保证研究质量理顺分析思路得出正确结论更新、整理与应用数据库database至少有一种文档组成，并能满足某一特定数据处理系统需要的一种数据集合按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库变量类型：标识变量分析变量反应变量：表示实验效果或观察结果大小的变量或指标解释变量：协变量信息的录入收集的信息录入到计算机数据库中保存根据调查表信息，编码填入数值要求：了解数据库结构调查表编码逻辑差错的设置要求数据库文件的保存数据库的文件类型数据库文件：dBASE、FoxBASE、Lotus、EPIinfo、EPIdata等Excel文本文件统计分析软件：SPSS、STATA、SAS、R、数据的处理录入方法：双份独立录入：可用软件程序进行比较，找到不一致的地方校对、修改电脑终端数据的处理数据核查：查错：逻辑检查根据预设变量的特定范围内的编码数据清理cleaning，检查录入的准确性·

重新定义recoding健康信息的保存录入后的数据库文件的存档调查问卷的保管和存放信息安全：收集的数据受到保护，不会因为偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、泄露。保证信息的保密性、真实性、完整性、未授权拷贝和所寄生系统的安全性制定严格的付帐制度和严格的安全管理制度信息整理分类：根据资料的性质、内容或特征原则：要与研究目的一致：分类方法选择要与客观实际相一致分类的界限要明确：穷尽性和互斥性资料汇编：根据目的要求，对分类后的资料进行汇编是否真实、准确、全面确定合理的逻辑结构系统完整地反映研究对象的全貌方法：手工和计算机法信息检索软件定性资料整理手工整理逐字逐句转抄并加入现场观察记录反复阅读，总结主要观点和态度摘录特殊的观点和态度用短语标记所有观点和态度相同观点的归类，频数分布表软件QSR定性分析软件分析数量化：赋值二分类：0/1；多分类等级：由小到大依次赋值分组：细致的描述描述性分析基本特征描述：定量资料：如身高、体重、血压等考量分布情况：正态，均数、标准差偏态，中位数，四份位数间距几何级数增长，几何平均数定性资料：发生的频率、强度内部各部分的构成，构成比、相对构成比发病趋势我国癌症类型分布描述性分析等级资料：有序变量按不同程度分等级

可对比构成比或计算出于某种级别的例数和另一级别例数的相对比蔬菜水果摄入量Koushik

A1,

Hunter

DJ,

Spiegelman

D

et

al.

J

Natl

Cancer

Inst

2007;99:1471–83一些常见的指标慢性病患病率被调查者在调查的前半年内，经医务人员明确诊断有慢性病半年以前诊断为慢性病，在调查的前半年内有发作，并采取了治疗措施疾病严重程度指标两周卧床率：前两周内卧床人（次）数/同期调查人群数两周活动受限率：前两周内活动受限人（次）数/同期调查人群数两周休工率：前两周内因病休工人（次）数/同期调查的人群数高血压管理需求分析的主要指标人群血压平均水平高血压患病率某观察期间一定人群中现患高血压病的新旧病例数/同期调查的人群数高血压知晓率知道自己患高血压病的病人/人群全部高血压病人高血压管理率参与高血压管理（或治疗）的病人/人群已知高血压病人高血压控制率参与高血压管理（或治疗）病人中血压水平控制在

140/90mmHg及以下的病人/参与高血压管理（或治疗）的病人数糖尿病管理需求分析的主要指标人群血糖平均水平糖尿病患病率某观察期间一定人群中现患糖尿病的新旧病例数/同期调查的人群数糖尿病知晓率知道自己患糖尿病病的病人/人群全部糖尿病病人糖尿病管理率参与糖尿病管理（或治疗）的病人/人群已知糖尿病病人糖尿病控制率参与糖尿病管理（或治疗）病人中空腹血糖水平控制在

7.0mmol/L及以下的病人/参与糖尿病管理（或治疗）的病人数推断性统计分析提出假设判断是否成立做出判断吸烟与结直肠癌Liang

PS,

Chen

TY,

Giovannucci

E.

Int

J

Cancer

2009;124:2406-15肉类摄入量与结直肠癌Chan

DS1,

Lau

R,

Aune

D,

Vieira

R,

et

al.

PLoS

One.

2011;

6(6):

e20456动态信息资料的分析动态波动

变化范围

血压、血糖体检结果预防-疾病的影响因素可以改变的危险因素生活方式吸烟酗酒饮食习惯无法改变的危险因素年龄性别遗传未知的因素循证医学evidence-based

medicine

EBM指建立在当前最好的研究证据、临床专业知识和患者价值相集合基础上的临床诊治决策任何医疗决策的确定都应给予客观的临床科学依据实施步骤从病人存在的问题提出临床面临的要解决的问题收集有关问题的资料评价这些资料的真实性和有用性在临床上实施这些有用的结果进行后效评价研究证据的可靠性荟萃分析Meta-analysis随机分组实验RCT前瞻性队列研究Cohort

study病例对照研究Case

control

study获取研究证据的途径经验教科书和杂志学术会的信息文献综述系统评价……研究结果搜索PubMed胸部x线摄片55034名男性志愿者研究组（胸部X线摄片/6个月）132例肺癌44%经手术切除死亡62例对照组（开始和结束时胸部X线摄片）96例肺癌29%经手术切除死亡59例PSA筛查前列腺癌美国的经验：筛查指南推荐进行发病率升高而死亡率没有下降不推荐筛查健康信息的应用个体层面：健康风险的评估个性化健康管理方案的制定疾病的预期诊断及预后判断干预的方式指导群体层面：主要健康问题主要危险因素主要目标人群为干预计划制定提供依据健康信息监测的要素连续、系统地收集健康危险因素、疾病或其他健康相关事件的资料 发现分布特征和发展趋势监测资料进行整理、分析、解释信息及时反馈有价值的健康信息监测连续性

不断更新健康状态、疾病情况、行为改变等预防、保健、医疗、康复等健康体检体格检查化验检查仪器检查特殊检查健康体检的误区排出、早发现所有疾病检查方法越贵越精确

每年都要做频率越多越好检查项目越全越好……排出、早发现所有疾病？不是所有疾病都适合筛查的所筛检的疾病或状态必须是严重的有较高的死亡率或发病率避免出现过多假阳性结果。对所筛检的疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。有进一步的确诊方法和条件对发现病确诊的病人有条件进行有效的治疗和干预有效的早期治疗优于晚期治疗清楚所筛检疾病或状态的自然史，所筛检疾病应有可识别的早期临床症状或体征，且有足够长的领先时间实施筛检。检测方法？不是所有的检测方法都适合体检血清肿瘤标志物检测肿瘤标志物对肿瘤的辅助诊断价值：灵敏度和特异度不够高；不能作为肿瘤诊断的主要依据；不提倡对无症状人群进行普查。频率越多越好？决定筛检频率的因素疾病的病理特点和速度筛检方法的灵敏度灵敏度高，筛检的频率主要根据疾病的病理发展的速度来决定灵敏度过低，需要增加筛检的频次检查项目越全越好？在同一时间、同一受检者用多项筛检方法来筛检多种疾病，不一定提高筛检工作的效率在老年受试人群中的多项筛检，可能使受检者的花费用于不必要的检查多项筛检产生较多的假阳性结果，使很多受检者花费更多的经费进行后续检查假阳性概率*假定筛检试验测量的数值不同（即各筛检试验是独立的）＃根据每一项试验有5%的假阳性率计算的百分比实施筛检试验数*至少有1例假阳性者的概率(%)＃15.029.8418.5522.61040.12064.22572.3健康体检年度全面体查（annual

complete

physicalexamination，ACPE）每年一次为服务对象进行全面的身体健康检查，以便早发现疾病进行早治疗定期健康检查（period

health

examination）按照确定疾病筛检项目和筛检频率的原则，根据求医者的性别和年龄，科学地制定出个性化疾病筛检方案，形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检查一次的健康维护计划个体化健康体检不同危险因素年龄、性别等不同疾病发展的自然史不同检测方法健康监测方案的实施项目计划What,

How,

Who,

When,

How

much,

Where项目预算和成本控制管理过程资源的配置项目质量管理TQM,total

quality

management全面质量管理项目范围定义工作边界，确定项目的目标和项目可交付成果健康监测方案的评估敏感性：检测系统识别健康的能力及时性：发现----反馈的时间代表性：发现的健康问题在多大程度上能够代表目标人群的实际情况阳性预测值：检测系统报告的病例中真正的病例所占的比例简便性：收集资料、监测方法和运作简便易行灵活性：新的健康问题的及时改变或调整可接受性检测系统各个环节的工作人员的参与意愿卫生信息化的意义有限的资源合理、科学的利用提高卫生服务质量、效率加快信息化建设是深化医药卫生体制改革，推进卫生事业发展的必然要求个人：及时更新个人健康服务信息群体：了解群体健康状况健康档案电子病历Electronic

medical

record

(EMR)给予一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历系统医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统电子健康档案Electronic

health

record以电子化方式管理的有关全人全程健康状态和医疗保健行为的信息档案体检结果、计划免疫记录、既往病史、健康保健措施、各种检验检查和治疗记录、药物过敏史居民健康档案的定义以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。出生133死亡居民健康档案包涵四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康

为核心信息多渠道动态收集134建档的目的135建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求。通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。国内外现状（国外）136·

发展趋势是电子健康档案[electronic

health

records(EHRs)]：因为健康档案不同于病例，可以形成海量数据。上世纪90年代首先由美国提出EHRs。2002年美国、澳大利亚等国家提出了“卫生保健全面信息化”发展战略、将发展电子化健康档案作为卫生信息化发展的重要方向。处于一个发展尝试阶段：2008年时美国只有17%的医生使用EHRs；欧洲国家也处于尝试的阶段。国内外现状（国内）137《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)》：促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》：2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案并实施规范管理。国内外现状（国内）138建立社区居民健康档案的意义139一．掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。二．为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。建立社区居民健康档案的意义三．为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。四．为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。141建立社区居民健康档案的意义建立居民健康档案的基本要求1421、资料的真实性资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。建立居民健康档案的基本要求2、资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。3、资料的完整性①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。144建立居民健康档案的基本要求4、资料的连续性健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行

分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。145建立居民健康档案的基本要求5、资料的可用性居民健康档案记录了居民的完整健康信息，与社

区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档

案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的

“活”档案。146建立居民健康档案的基本要求健康档案管理服务对象147服务范围：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点人群：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等。居民健康档案内容个人基本信息姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息健康体检内容一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等重点人群健康管理记录0-6岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等148居民健康档案的建立多元化信息采集方式：患者就诊入户健康健康调查档案体检疾病筛查149居民健康档案的建立建档负责医疗机构和人员：乡镇卫生院门诊科室、住院部、家庭病床科室、预防保健科室的工作人员150居民健康档案的建立建档原则：自愿政策导向151询问分类建立健康档案归档、保管（纸质/电子）调用、更新发放居民健康档案信息卡/医疗保健卡基本程序确定建档对象152健康评价及指导住院及用药情况+非免疫规划接种史脏器功能+查体个人基本信息表健康体检表/年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从费从包事括用职过业、敏、敏支婚史婚史付姻及姻及方状过状过式况敏况敏等、物、物医质疗、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等一般状况生活方式现存主要健康问题填写内容153重点人群健康管理记录表：0-6岁儿童、孕产妇、预防接种、高血压、2型糖尿病、重性精神病填写服务记录表随访表接诊记录转会诊记录表（转诊单）填写封面填写居民健康档案信息卡154中心（站)入户服务日日常常复复诊诊或或随访者年度复诊或周期性健康检查出出示示居居民民信信息息卡卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案—般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的使用155服务地点服务对象档案调用中心（站)入户服务服务地点日日常常复复诊诊或随访者年度复诊或周期性健康检查—般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充对或对或更年更年新检新检个者个者接人接人诊健诊医康医康档生案或案中责中责任的任医长医长生期生期应根据性据性年健年健检康检康表问表问的题的目内目内录容录容或，或，暂为暂就时就时诊性诊性者健者健进康进康行问题目录。接诊完毕，由接诊检查检查，并填写新一年度的健康管理年医生将居民健康档案汇总、归检表，同时，根据情况补充或更新156居对居对民重民重个点个点人管人管健理健理康人康人档群档群案，案，中由中由责的责长任长任期医期医性生性生健康填档问档问。写题。写题居目居录民录民个或个或人暂健时康性档健案康中问的题接目录。接诊接诊诊记诊完录完录毕或毕或，相，应由应由接的接的诊随诊随医访医生表生表或，或，责并责并任补任补医生充将或居更民新健个康人档健案康汇档总案、中归的档长。期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案的更新服务对象档案更新服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者6

5岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案调

取

服

务

对

象

的

健

康

档

案

更新档案内容还不想建立建立健康档案是辖区重点管理人群到机构接受服务者否0

～

6岁儿童预约建档即时建档是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备发放健康档案信息卡

（医疗保健卡）157服务流程——档案建立流程图您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？已经建档责任人员更新档案内容调取并携带受访者健康档案入户服务新生儿访视产后访视入户服务等建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）传染病患者居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护必要时更新核查填写内容的个完整性、准确性人基本信息老年人0

～

6～儿童—般人群就诊者孕产妇询问病情，并填写接诊记录填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。