左力-血液透析中的急性并发症资料

血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述失衡综合征首次使用(shǐyòng)综合征高血压低血压破膜空气栓塞溶血总结第二页，共七十五页。1BeijingESRDRegistration中国(zhōnɡɡuó)医学协会血液净化中心管理分会第三页，共七十五页。2BeijingESRDRegistration北京市血液(xuèyè)透析现状第四页，共七十五页。3BeijingESRDRegistration河南省血液(xuèyè)透析现状透析室工作人员超过(chāoguò)1000人护士613人+专职工程师13人2007年底4786病人2008年新进入4110病人2008年底存5723病人第五页，共七十五页。4BeijingESRDRegistration透析中急性(jíxìng)并发症发生率高几乎每个病人都发生过直接导致透析质量下降甚至危及患者(huànzhě)生命第六页，共七十五页。5BeijingESRDRegistration血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气(kōngqì)栓塞溶血总结第七页，共七十五页。6BeijingESRDRegistration主诉(zhǔsù)65岁/F3月来透析中经常(jīngcháng)发生低血压第八页，共七十五页。2023/9/17低血压现病史(bìnɡshǐ)-20年前因头痛发现高血压，180/105头痛时使用(shǐyòng)降压药当时尿量和血肌酐正常第九页，共七十五页。2023/9/18低血压CKD一体化治疗(zhìliáo)KI.2007;第十页，共七十五页。2023/9/19低血压现病史(bìnɡshǐ)-5年前乏力(fálì)、呼吸困难血压210/110Hb70g/LCcr19.5第十一页，共七十五页。2023/9/110低血压CKD诊断(zhěnduàn)原发性高血压高血压肾病(shènbìnɡ)肾性贫血慢性肾肾脏病IV期第十二页，共七十五页。2023/9/111低血压CKD一体化治疗(zhìliáo)第十三页，共七十五页。2023/9/112低血压进一步应当进行(jìnxíng)的检查电解质碳酸氢根钙、磷铁蛋白全段PTH其它(qítā)第十四页，共七十五页。2023/9/113低血压检查(jiǎnchá)结果电解质：KNaCl正常碳酸氢根：18钙、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL铁蛋白=120ng/mL，血清(xuèqīng)铁=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它第十五页，共七十五页。2023/9/114低血压治疗(zhìliáo)降压药一般降压药ACEi？治疗(zhìliáo)贫血EPO铁剂治疗骨病磷结合剂活性维生素D？治疗酸中毒第十六页，共七十五页。2023/9/115低血压ACEi在CKDIV期的应用(yìngyòng)NEnglJMed2006;354:131-140第十七页，共七十五页。2023/9/116低血压是否(shìfǒu)开始使用VitD

测定血磷增加磷结合剂的剂量测定血磷血磷是否<5.5mg/dL(1.78mmol/L)?如果病人使用维生素D，则减量至25~50%如果已经将维生素D停用，则重新开始使用，剂量为25~50%根据算法1（血钙）和算法5（血清PTH）继续或改变维生素D的用法P<5.5mg/dL(1.78mmol/L)P5.5~6.0mg/dL(1.78~1.94mmol/L)是否P>6.0mg/dL(1.94mmol/L)停止维生素D治疗第十八页，共七十五页。2023/9/117低血压现病史(bìnɡshǐ)-2年前Ccr4.5，开始(kāishǐ)血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Fresenius4008E，F6反渗水，碳酸氢盐透析液透析液温度36.5℃，Na、K和Ca浓度分别为138、3.0和1.5第十九页，共七十五页。2023/9/118低血压现病史(bìnɡshǐ)-1年前无尿，逐渐开始脱水，每次透析前血压120-130/60-706月前停用所有降压(jiànɡyā)药物第二十页，共七十五页。2023/9/119低血压现病史(bìnɡshǐ)-6月来6月前开始间断出现(chūxiàn)透析中症状性低血压第二十一页，共七十五页。2023/9/120低血压现病史(bìnɡshǐ)-3月来透析前血压110/70每次透析脱水(tuōshuǐ)透析中低血压出现频繁27/3680-90/50-60第二十二页，共七十五页。2023/9/121低血压既往(jìwǎnɡ)史和家族史无心脏病史父亲有高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)，70岁死于心肌梗塞第二十三页，共七十五页。2023/9/122低血压体格检查身高(shēnɡāo)160cm，透析后体重60Kg卧位血压112/67，HR72立位血压90/60，HR80双肺清，无干湿性罗音心界扩大，心律齐腹部查体（-）双下肢水肿第二十四页，共七十五页。2023/9/123低血压实验室检查(jiǎnchá)Hb121，尿素(niàosù)

21.4，肌酐782Alb39.5Ca2.4*P1.9=56.5K5.2，Na140，Cl98HCO3-25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，LVEF56%，舒张功能障碍第二十五页，共七十五页。2023/9/124低血压诊断(zhěnduàn)原发性高血压病史左心室肥厚心脏扩大(kuòdà)窦性心律慢性肾脏病V期肾性贫血血液透析透析中低血压第二十六页，共七十五页。2023/9/125低血压治疗(zhìliáo)低温(dīwēn)透析米多君2.5mg透析前30分钟服用中华(Zhōnghuá)肾脏病杂志2005;21:81-84第二十七页，共七十五页。2023/9/126低血压讨论(tǎolùn)第二十八页，共七十五页。2023/9/127低血压什么(shénme)叫透析中低血压SBP<100或SBP下降超过30，可伴或不伴症状出现于20-50%的透析治疗中影响透析充分性和病人生活(shēnghuó)质量第二十九页，共七十五页。2023/9/128低血压本例病人(bìngrén)IDH的原因第三十页，共七十五页。2023/9/129低血压决定(juédìng)血压的三大要素容量(róngliàng)心输出量外周血管阻力第三十一页，共七十五页。2023/9/130低血压鉴别(jiànbié)诊断干体重低于实际(shíjì)干体重？UF=3%BW（2.5/60）BV=7%自主功能神经异常？体位性低血压心脏问题？心脏扩大，舒张功能不全，射血分数56%第三十二页，共七十五页。2023/9/131低血压血容量(róngliàng)细胞内液组织间液血液脱水体重(tǐzhòng)增长、干体重(tǐzhòng)过低、白蛋白、再充盈第三十三页，共七十五页。2023/9/132低血压血容量(róngliàng)监测BV1Hct1BV2Hct2Hct1

BV1=Hct2

BV2BV=(Hct2-Hct1)/Hct2第三十四页，共七十五页。2023/9/133低血压心脏(xīnzàng)功能1年来血压逐渐下降LVEF

，可能(kěnéng)能从强心药获益但同时LVH、舒张功能

第三十五页，共七十五页。2023/9/134低血压尿毒症患者心肌(xīnjī)舒张功能障碍第三十六页，共七十五页。2023/9/135低血压尿素(niàosù)症毒素

对Na-KATPase的作用KI.2002;61:2367-2376第三十七页，共七十五页。2023/9/136低血压尿毒症毒素

对心肌(xīnjī)舒张性能的影响KI.2002;61:2367-2376第三十八页，共七十五页。2023/9/137低血压外周血管阻力(zǔlì)体位(tǐwèi)性低血压容量外周血管阻力第三十九页，共七十五页。2023/9/138低血压透析中低血压的治疗(zhìliáo)第四十页，共七十五页。2023/9/139低血压容量(róngliàng)管理透析间期的体重增长合理的干体重血容量(róngliàng)监测生物电阻抗下腔静脉宽度生物标记中国血液(xuèyè)净化2006;5:328-331第四十一页，共七十五页。2023/9/140低血压可调钠+可调超滤NDT2006;21:3231-3237第四十二页，共七十五页。2023/9/141低血压低温(dīwēn)透析心肌(xīnjī)收缩力

血管活性物质和交感神经活性NO合成KidneyInt1992;41:961-965ASAIOJ1994;40:M678-682Nephron2000;84:284-286

第四十三页，共七十五页。2023/9/142低血压盐酸(yánsuān)米多君，甘氨酸第四十四页，共七十五页。2023/9/143低血压米多君盐酸米多君是选择性

1

受体激动剂，用于治疗交感神经性低血压口服吸收迅速，生物利用度93%小肠代谢，活性代谢产物脱甘氨酸米多君透析中半衰期1.5~3.0Hr，不影响(yǐngxiǎng)透后血压非透析日半衰期9Hr其机制主要是通过收缩小动静脉，减少静脉容量，增加回心血量第四十五页，共七十五页。2023/9/144低血压结论(jiélùn)-透析病人低血压平时低血压透析中低血压容量(róngliàng)心脏外周血管阻力第四十六页，共七十五页。2023/9/145低血压血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用(shǐyòng)综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结第四十七页，共七十五页。46BeijingESRDRegistration概述(ɡàishù)发生率约7%系由脑水肿所导致的以不同程度的神经系统症状为特征的临床综合征高危因素新病人(bìngrén)特别是BUN>175mg/dLor60mmol/L者严重酸中毒老年or儿童合并中枢神经系统疾病者第四十八页，共七十五页。发病(fābìng)机制脑细胞内外BUN浓度(nóngdù)的变化脑细胞间Ph降低脑水肿第四十九页，共七十五页。临床表现典型表现透析过程中或透析后发生早期症状(zhèngzhuàng)包括头痛,恶心,定向力障碍,烦躁,视物模糊和共济失调（asterixis）病情进一步发展，可出现意识模糊,抽搐,昏迷,甚至死亡等。其他：肌肉痉挛,厌食,头晕第五十页，共七十五页。鉴别(jiànbié)诊断尿毒症硬膜下血肿代谢(dàixiè)紊乱(低钠血症,低血糖)药物相关性脑病硬水综合征第五十一页，共七十五页。防治(fángzhì)预防新病人----诱导透析：短时、低血流速（150~250ml/min)、小面积透析器严重水负荷过重者----单超+短时透析

、或CAPD

对于高危病人（BUN>150to200mg/dL)

,可予

phenytoin(首剂1000mg，以后300mg/day直至尿毒症得到控制)和/或透析时静脉滴注甘露醇12.5g/小时。治疗(zhìliáo)自限性：数小时后缓解。重症病人：23%高渗盐水5mL或12.5g甘露醇第五十二页，共七十五页。血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述(ɡàishù)低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结第五十三页，共七十五页。52BeijingESRDRegistration首次(shǒucì)使用综合征鉴别要点A型B型发生率4/100003~5%发作时间20~30分之内60分之内表现呼吸困难、过敏背痛或胸痛严重程度中~重轻原因过敏补体活化治疗停透、不回血、抗过敏。继续HD，无特殊，吸氧预防不同方法复用透析器第五十四页，共七十五页。血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气(kōngqì)栓塞溶血总结第五十五页，共七十五页。54BeijingESRDRegistration透析中高血压原因(yuányīn)根据血压产生机制，透析中出现的高血压与下列因素有关：容量(róngliàng)负荷+滞后现象心肌收缩力升高外周血管张力升高药物清除第五十六页，共七十五页。55BeijingESRDRegistration防治(fángzhì)透析中高血压充分透析(次数、时间、血流速、病人(bìngrén)教育)高通量透析容量管理降压药物管理外周血管张力管理心肌收缩力管理洋地黄样物质的清除选择合适的透析液处方第五十七页，共七十五页。56BeijingESRDRegistration血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述(ɡàishù)低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结第五十八页，共七十五页。57BeijingESRDRegistration漏血漏血检测是利用测量透析液管路(ɡuǎnlù)里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。第五十九页，共七十五页。造成漏血报警(bàojǐng)的因素破膜透析液中有空气或透析液污染废液管路污染元件损坏或电路工作(gōngzuò)点漂移第六十页，共七十五页。

故障表现(biǎoxiàn)及排查方法透析器膜外出口处见到少量血液，按复位键不能消除.

破膜

间歇式警报，按复位键可以消除1单超状态，2透析器连接器密封圈磨损，3除气泵效率降低或管路污染机器自检时漏血项不能通过或治疗时无故报警且按复位键不能消除警报1发光管坏，2控制电路校准，3废液回路管断第六十一页，共七十五页。临床表现以防血液进一步丢失，用光电管检测漏血量的敏感度为0.4-0.5ml/L,与此相关的血红蛋白(xuèhóngdànbái)浓度为70mg/L第六十二页，共七十五页。应对(yìngduì)措施停止透析，为了避免血液(xuèyè)污染，则不应回血。及时撤掉旧的透析器及透析管路。是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。按照血液透析常规重新使用新的透析管路及透析器开始透析治疗。保留旧透析器，并认真分析破膜的原因，汲取教训第六十三页，共七十五页。

预防措施监测跨膜压选择可靠的透析器避免过度复用抗凝方案调整(tiáozhěng)，减少凝血危险第六十四页，共七十五页。血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用(shǐyòng)综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结第六十五页，共七十五页。64BeijingESRDRegistration临床表现症状(zhèngzhuàng)：与病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、抽搐卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍第六十六页，共七十五页。防治(fángzhì)治疗夹闭管路停血泵病人采取左侧卧位,头胸朝下。吸氧预防确保(quèbǎo)透析机各监测系统功能正常按照操作规范进行血透治疗第六十七页，共七十五页。血液(xuèyè)透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血(rónɡxuè)总结第六十八页，共七十五页。67BeijingESRDRegistration溶血(rónɡxuè)的原因透析液温度过高由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低---低渗血