基本公共卫生服务规范培训课件健康和慢性病患者管理适宜技术

?国家根本公共卫生效劳标准?〔2021版〕任小梅2021年10月2023/9/1居民健康档案管理效劳23居民健康档案根本概念

1、医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生效劳过程的标准记录；2、以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素，3、满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源为什么要建居民健康档案

1、记录一生：医疗卫生机构的医生应该如实记录居民每次接受医疗效劳和公共卫生效劳的情况。2、效劳一生：充分利用居民健康档案，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个体化的健康资料。3、管理一生：根据档案中的动态信息，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，从而制定并调整干预方案或治疗措施。4、受益一生：维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。健康档案效劳对象辖区内常住居民户籍居民非户籍居民城乡居民健康档案管理效劳内容1、个人根本信息：姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。2、健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价和危险因素控制等。3、重点人群健康管理记录：包括国家根本公共卫生效劳工程要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4、其他医疗卫生效劳管理记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。6城乡居民健康档案建立1、途径：通过门诊、入户效劳〔调查〕、疾病筛查、健康体检等多种方式建立纸质和电子档案。2、接诊：根据主要健康问题和效劳提供情况填写。3、发放：居民健康档案信息卡4、存放：所有记录表单放入居民健康档案统一存放。以户建档的要有检索目录易于调取档案。7城乡居民健康档案使用

1、门诊更新：已建档居民复诊时及时更新、补充相应接诊记录。包括更新电子健康档案。2、入户更新：入户开展医疗卫生效劳时查阅档案携带相应表单补充相应接诊内容。包括更新电子健康档案。3、转诊：需要的对象由接诊医生填写转诊及会诊记录。4、归档：所有的效劳记录统一汇总、及时归档包括信息表、体检表、接诊、转诊、会诊记录和重点人群管理效劳表。8三、效劳流程确定建档对象流程图

城乡居民健康档案管理效劳标准9三、效劳流程居民健康档案管理流程图城乡居民健康档案管理效劳标准10城乡居民健康档案管理要求1、建立健康档案管理制度。2、明确档案管理责任人。3、易于检索，实行有效动态管理。4、注意保护居民隐私。城乡居民健康档案管理效劳要求5、标准：记录内容应齐全完整、真实准确、书写标准、根底内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。真实性：居民对建档的知晓情况---被建档？内容是否真实---闭门造车？标准性：档案格式工程是否符合标准--纸质、电子填写内容是否有缺、漏项、错项超过3项及以上为不标准12城乡居民健康档案管理效劳要求6、编码:采用17位编码制，村前加“1〞，居委前加“0〞。居民的身份证号作为身份识别码。7、自愿:遵循自愿与引导相结合的原那么，注意保护隐私和数据平安。8、管理：保存档案、更新信息。电子档案同时更新。保持资料的连续性。9、模板：符合?国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕?。10、共享：电子档案信息化，实现资源共享。更新档案要求：〔1〕及时更新健康档案为国家根本公共卫生效劳2021年版表单，更新过程中要认真核对居民信息。〔2〕更新档案的同时应留存每年度居民健康档案相关资料，保证档案连续性，以全面表达居民的健康状况变化。〔3〕及时更新居民号码，防止失访现象发生。13城乡居民健康档案合格性要求141、真实2、符合逻辑3、符合?20011版?要求4、不缺项、错项、漏项城乡居民健康档案考核指标1、健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案合格率≧90％。2、电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率≧65％3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率≧50％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类效劳标准要求的相关效劳记录的健康档案。15城乡居民健康档案管理效劳表册1．个人根本信息表2．健康体检表3．接诊记录表4．会诊记录表5．双向转诊记录表6．居民健康档案信息卡7．填表根本要求附件16城乡居民健康档案管理效劳标准

重点提示1.认真研读“填表说明〞:工程怎么做?哪些是必须做?哪些是有条件的地方开展?2.居民健康档案核查表17城乡居民健康档案管理效劳标准

重点提示2.居民健康档案核查表要求居民“个人根本信息表〞填写空项、漏项或错项的有：(可多项选择，空项，漏项或错项在2项及以上为不合格)①性别②出生日期③联系④错号或不存在(视为空项)⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况18城乡居民健康档案管理效劳标准

重点提示2.居民健康档案核查表要求居民“健康体检表〞填写空项、漏项或错项的有：(可多项选择，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格)①体检日期②病症③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体(心、肺)⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况(无健康问题，可空项)⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制(无明确危险因素，可空项)19城乡居民健康档案管理效劳标准重点提示

3、原有纸质档案的保存：健康档案原那么上应长期保存，防止丧失。4、有“*〞的重点人群按2021版?标准?要求执行。20城乡居民健康档案管理效劳标准

个人根本信息表常见错误1、编号前后不统一或者无编号。2、工作单位：例如xx村或农民。3、血型：例如4、职业：错选说明：关于退休人员要写退休之前的工作单位和职业。8城乡居民健康档案管理效劳标准个人根本信息表常见错误5、既往史：选病名却不写确诊时间或者缺失。6、家族史：只填父亲其他不填或者缺失。家族史和遗传病的区分。7、生活环境：农村地区填写，城镇居民不必填写此项。健康体检表常见错误1、身高：①老年人一年长好几个cm；②填写1.67cm；2、体质指数缺失。3、生活方式：锻炼、吸烟和饮酒选的不是，要填写下面的工程。1健康体检表常见错误4、视力：对数视力表测量5、眼底检查：无条件检查。6、男生：填写妇科检查工程。7、辅助检查：检查结果未填写健康体检表常见错误8、中医体质辨识：未填写5、现存主要问题：慢性病老年人未填写。6、主要用药情况：用药时间：24个月或2005年6月9日。老年人健康管理效劳标准26老年人健康管理效劳标准根本概念老年人健康管理：通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，早期发现常见慢性疾病、常见肿瘤、损伤的危险因素，早期诊断常见慢性疾病和常见肿瘤，及时向老年人进行相关健康教育，保障老年人的生活质量。27老年人健康管理效劳标准一、效劳对象

辖区内65岁及以上常住居民28老年人健康管理效劳标准二、效劳内容每年为老年人提供1次健康管理效劳，包括健康相关信息采集〔询问生活方式等、体格检查、辅助检查〕，健康状况评估和健康指导29老年人健康管理效劳标准二、效劳内容〔一〕健康相关信息采集1．询问生活方式等。通过问诊及老年人健康状态自评了解其根本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见病症、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。2．体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3．辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能〔血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素〕、肾功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心电图检测。30老年人健康管理效劳标准二、效劳内容〔二〕健康状况评估根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状况进行综合评估，分为四种情况：1．存在慢性疾病、损伤危险因素；2．新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者；3．既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者；4．评估无异常发现。31老年人健康管理效劳标准二、效劳内容(三〕健康指导对所有参加管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行根本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理效劳的时间。按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。▲存在慢性疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预，进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。▲对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。▲对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊断，并建议定期复查。32老年人健康管理效劳标准三、效劳流程33老年人健康管理效劳标准四、效劳要求具备效劳内容所需的根本设备和条件加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。加强宣传，告知效劳内容，提高接受程度。及时将相关信息记入健康档案。应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。34老年中医药健康管理效劳标准四、效劳要求具备效劳内容所需的根本设备和条件加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。加强宣传，告知效劳内容，提高接受程度。及时将相关信息记入健康档案。应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。35〔二〕老年人健康管理效劳标准五、考核指标〔一〕老年人健康管理率＝接受健康管理的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。老年人健康管理率≧65％。〔二〕健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数×100％健康体检表完整率≧70％。(三)老年人中医药健康管理效劳率＝接受中医药健康管理的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。老年人中医药健康管理效劳率≧40%36老年人健康管理效劳标准六、附件1．年度老年人健康检查要有体检登记表。2．老年人生活自理能力评估表。3.老年人中医药健康管理效劳记录表4.老年人健康档案核查表

37老年人中医药健康管理效劳标准效劳对象辖区内65岁及以上常住居民

38老年人中医药健康管理效劳标准效劳内容每年为老年人提供1次中医药健康管理效劳，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。〔一〕中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理效劳记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知效劳对象。〔二〕中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

39老年人中医药健康管理效劳标准效劳流程

40预约辖区内65岁及以上常住居民根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，并进行评分偏颇体质平和体质进行有针对性的中医药保健指导：．情志调摄．饮食调养．起居调摄．运动保健．穴位保健根据体质判定标准进行体质辨识老年人中医药健康管理效劳标准效劳要求〔一〕开展老年人中医药健康管理效劳可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。〔二〕开展老年人中医药健康管理效劳的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生效劳中心〔站〕应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理效劳。〔三〕开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业〔助理〕医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述效劳的其他类别医师〔含乡村医生〕。〔四〕效劳机构要加强与村〔居〕委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。〔五〕效劳机构要加强宣传，告知效劳内容，使更多的老年人愿意接受效劳。〔六〕每次效劳后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。41老年人中医药健康管理效劳标准考核指标〔一〕老年人中医药健康管理效劳率＝接受中医药健康管理效劳65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。老年人中医药健康管理效劳率≧40％〔二〕老年人健康管理效劳记录表完整率＝抽查填写完整的健康管理效劳记录表/抽查的健康管理效劳记录表×100％。老年人健康管理效劳记录表完整率≧70％

42老年人健康管理效劳标准重点提示1、老年人健康管理≠常规健康体检2、老年人健康体检规定工程是免费的，一年一次43老年人健康管理效劳标准重点提示3、考核重点：体检工程是否免费？体检工程是否缺、错、漏超过3项？4、老年人健康体检辅助检查拒查。认为此体检不完整。

44老年人健康管理常见错误1、辅助检查未填写入体检表。2、心电图检查时间：2005-9-13、血生化：时间与体格检查时间不相符。45慢性病患者健康管理效劳标准慢性非传染性疾病已成为严重危害公民健康的重大公共卫生问题解决这些问题一是重点下移，提升乡镇卫生院的能力二是关口前移，从关注治疗转为积极预防高血压患者健康管理效劳标准高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民实施首诊测血压制度。2.非同日3次血压高于正常，去除可能引起血压升高的因素，可初步诊断为高血压。3.对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。４.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群的识别具有以下一项及以上危险因素者，视为高危人群：〔1〕血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；〔2〕超重或肥胖〔腰围男性≥85cm，女性≥80cm〕；〔3〕高血压家族史〔一、二级亲属〕；〔4〕长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次〕；〔5〕男性≥55岁，更年期后的女性；〔6〕长期膳食高盐〔食盐量≥10克/日〕。高血压患者健康管理效劳标准对原发性高血压患者，乡镇卫生院每年要提供至少4次面对面的随访。１.存在危急病症，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况。２．假设不需转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。３．测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。４．询问患者病症和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。５．了解患者服药情况。高血压患者健康管理效劳标准6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力针对高血压患者不同的心理病症,采用关心、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。血压水平分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120～139和/或

80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：假设收缩压和舒张压分属不同级别时，那么以高的级别为准。健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg高血压患者健康管理效劳标准高血压患者随访效劳记录表

考核指标〔一〕高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。高血压患者健康管理率≧35％。〔二〕高血压患者标准管理率=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。高血压患者标准管理率≧50％。〔三〕管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。管理人群血压控制率≧40％。2型糖尿病患者健康管理效劳标准辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病患者健康管理效劳标准２型糖尿病筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2型糖尿病患者健康管理效劳标准对确诊的2型糖尿病患者，提供每年至少4次的面对面随访1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急病症，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，在2周内主动随访转诊情况。2.假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3.测量体重，计算体质指数〔BMI〕，检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。糖尿病患者健康管理效劳标准糖尿病患者随访效劳记录表

重点人群健康档案管理效劳标准重点提示

1、体检表与随访表信息要一致。2、老年人、精神病患者辅助检查结果要填写在体检表上。3、糖尿病患者要填写空腹血糖。4、中医体质辨识填写在体检表上。60城乡居民健康档案管理效劳标准重点提示

5、患有慢性病的老年人，随访表不能短缺。管理日期和体检日期一致。6、既有糖尿病又有高血压的患者，糖尿病随访表和高血压随访表日期一致，并且所测血压、体重、身高等数值是一致的7、患有慢性病的老年人在体检表上要填写现存主要问题。61考核指标〔一〕糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。糖尿病患者健康管理率≧20％。〔二〕糖尿病患者标准健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。糖尿病患者标准健康管理率≧50％。〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。管理人群血糖控制率≧35％。健康教育效劳1组织管理2健康教育印刷资料3健康教育音像资料4健康教育宣传栏设置5健康教育