房颤机制及治疗策略-杨新春教授

房颤治疗新思路

-----参松养心胶囊治疗

阵发性房颤的循证讨论房颤机制熟识简史1914 Garry: “variantcircularmovement”1959

Moe: multiplewavelets hypothesis 1985 Allessie:experimentalstudy supportedMoe’stheory1920 Lewis: singledominantrotor2001Jalife:motherrotor1997Jars&Haissagurre: focalorigin/

trigger

Haissagurre: PVI Pappone: circumferentialPVI Nademanee: fractionatedpotential1987 Cox: “Maze” procedure房颤的多子波理论Moe&Abildskov于1959年提出multiplereentrantwavelets（多个折返性子波）假设;Allessie于1985年以动物实验“证实“

Overviewofionchannelsinthecardiacmyocytes

诱因治疗基础治疗基础疾病治疗抗血栓治疗：抗凝，抗血小板房颤的药物治疗

室率掌握心律掌握

中药治疗房颤的非药物治疗

导管消融左心耳隔离术外科迷宫术

房颤的治疗症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓节律掌握维持困难抗心律失常药物副作用优点缺点窦性心律优点

药物(Ia)Sokolow,1950’电复律Lown,1962’

药物(III)导管消融、IAD

电转复成功率>90%药物转复成功率80-90%有效维持30-50%(12月)维持?NicholG.Heart,2002:535JAmCollCardiol,2003:20药物治疗维持窦律--“净效应”有限心室率掌握.节律掌握vs室率掌握观点的转变

“节律掌握”和“室率掌握”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化—起码两种治疗没有显者性差别!5TrialsAF非药物治疗的方法预防AF

生理性起搏特殊部位及双房起搏超速抑制消除AF

经导管消融外科MAZE手术姑息治疗房室结消融+起搏房室结改良

终止AF

心房除颤高频率猝发脉冲AF新的抗房颤药物作用于多个通道，（与胺碘酮相像）Dronedarone:Ikr,Iks,Ica,Ima,α,βCelivarone(ssr1479744c）：Ikr,Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito,α,β心房选择性钾通道阻滞剂Vernakalant:Ikur,Ito,Ina,IkachAVE0118:IkurATI2042:Ikr,Iks,Ica,INaAZD7009:Ikr,Ikur,InaAzimilide:Ikr,Iks房颤药物治疗老年房颤发生率6%药物治疗仍然是基本的治疗方式简便易行有效经济

西药

新的药物中药问世----参松养心胶囊

组长单位：首都医科高校北京朝阳医院吉林高校其次医院重庆医科高校附属第一医院北京阜外心血管病医院天津胸科医院沈阳医学院沈洲心血管病医院参松养心胶囊治疗阵发性房颤的多中心

随机双盲对比临床讨论河北省人民医院山西医科高校附属第一医院成都中医药高校第一附属医院山东省省临沂市人民医院宁夏医学院附属第一医院讨论目的

通过多中心随机双盲对比的临床讨论方法，采纳不同治疗方案，对参松养心胶囊治疗阵发性房颤的有效性及平安性等进行讨论讨论终点主要讨论终点:

对比讨论普罗帕酮和参松养心胶囊维持窦性心律的作用（有效性）；次要讨论终点:

对比单独使用普罗帕酮和联合使用普罗帕酮和参松养心胶囊对维持窦性心律的作用（互补性）;

观察对比方案药物治疗房颤的平安性。试验设计和随机分组

多中心、随机双盲双模拟对比讨论多中心：本次试验为多中心试验，在11家医院进行随机：采纳分段随机的方法。运用DAS统计软件，按参加单位的病例安排数及随机比例生成随机数字分组表样本量估算依据SFDA新药临床讨论标准，每组录入患者120例。考虑可脱落因素，决定本次临床试验每组病例数为：试验组120例，对比组120例，试验药+对比药组120例，共360例本试验实际录入病例349例。入选标准年龄18岁-75岁的男性和女性；阵发性房颤（至少存在一次心电图诊断）发作频率≥2次/月。没有治疗的禁忌证，如病窦综合征、Ⅱ°、Ⅲ°AVB。排解标准持续性房颤（>7d）；窦性心律时存在Ⅱ°2型AVB、任何Ⅲ°AVB双束支传导阻滞；明显肝肾功能障碍；严重心功能不全（NYHAⅢ、Ⅳ或LVEF<40%心源性休克；严重心动过缓、低血压；电解质紊乱；附壁血栓。方法

收集门诊2007年8月～2008年7月阵发性房颤患者患者入选后简略记录患者病史，明确患者心悸发作的频率、持续时间、是否存在呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等情况，是否有心衰的症状（NYHA）和体征（下肢水肿、颈静脉怒张等）完成以下检查：（1）12导心电图；（2）肝肾功血糖；（3）HolterECG；（4）心脏超声。分组治疗方案/疗程抗凝治疗按临床常规，有抗凝指征者建议服华法林治疗方案（双盲双模拟）（1）心律平组；（2）参松养心胶囊组；（3）心律平+参松养心胶囊组。

分组治疗方案/疗程普罗帕酮使用剂量150mg，tid；参松养心胶囊组4粒，tid。服药过程在院外进行。门诊随访1次/月。门诊随访检查12导心电图。由资深心血管病医生评价患者房颤发作情况，并观察其平安性。疗程：8周。观察指标第一次随访（4周），检查12导心电图，评价患者房颤发作情况对检查结果其次次随访（8周），复查①12导心电图；②肝肾功能；③HolterECG评价患者房颤发作情况：联合应用是否有效。如有治疗需要，患者可使用ß受体阻滞剂、钙通道阻断剂、利尿剂、地高辛、ACEI和硝酸酯类药物疗效判定标准有效：①基线HolterECG有房颤发作，随访无房颤发作，且主观症状削减≥50%；②基线HolterECG无房颤发作，有房速、房早发作，随访房速、房早发作削减≥50%，且主观症状削减≥50%；③基线HolterECG无房颤发作，随访无房颤发作，但主观症状削减≥50%；疗效判定标准无效：①基线HolterECG有房颤发作，随访有房颤发作；②基线HolterECG无房颤发作，随访有房颤发作；③基线HolterECG有或无房颤发作，随访无房颤发作，主观症状削减＜50%。病例分布试验计划入组360例，实际入组349。其中：参松养心胶囊组入组117例，全分析集（FAS）106例心律平组入组115例，全分析集（FAS）99例参松养心胶囊+心律平组入组117例，全分析集（FAS）106例试验概况基线数据可比性分析

三组病例基线生命体征、一般情况、病史24小时动态心电图、12导联一般心电图、心脏超声及症状等指标均具可比性，无统计学差异（P>0.05）心律平组

参松养心胶囊组

心律平+参松养心胶囊组

三组疗效对比分析阵发性房颤发作频率下降

与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，如图示，0wk/4wk/8wk,不同随访点房颤发作逐步下降，趋势全都。组间比较无显著差异（p＞0.05）

。阵发性房颤发作时间缩短

与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤发作持续最长时间明显缩短，其中参松养心胶囊组在8wk时房颤发作持续最长时间缩短的中位数为2.5小时。心悸

头晕等总积分明显下降

三组治疗前后中医症状评分均有显著下降，与房颤症状观察和Holter检查结果全都。三组之间差异无统计学意义。P＞0.05

预防阵发性房颤发作总疗效

三组间无差别

三组总体疗效比较，组间未见明显差异，p>0.05。结合各组疗效，说明参松养心胶囊与心律平疗效相当；参松养心胶囊联合心律平未见疗效增加平安性分析

参松养心胶囊组消灭2例不良反应，表现为胃胀、恶心心律平组和心律平联合联合参松养心胶囊组分别消灭10例和11例不良大事。判定为可能与药物有关的不良反应包括胃痛、胃胀、恶心、便秘、胸闷、头晕、皮疹、窦性心动过缓等。参松养心胶囊组平安性优于心律平组和心律平联合联合参松养心胶囊组。

参松养心胶囊与心律平治疗阵发性房颤均有效，二者疗效相当参松养心胶囊组的平安性优于心律平组以及心律平联合参松养心胶囊组心律平联合参松养心胶囊疗效未见增加，尚需扩大样本进一步讨论