糖尿病微血管病变

糖尿病微血管病变个体易感性的遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积某些独立的加速因素(如高血压、高血脂)高血糖糖尿病组织损伤糖尿病微血管并发症发生气制

急性可逆性改变

累积性不可逆改变多元醇途径活性增高

NADH/NAD+比率升高细胞内肌肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶C活性升高

早期糖化产物形成增加早期糖化产物产生的自由基增多细胞外基质中终末期糖化终产物(AGE)增加

基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜通透性升高核酸及核蛋白上AGE形成增加突变率(原核细胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化转变多元醇途径活性增高的后果组织如晶体中渗透压转变转变吡啶核苷酸氧化还原状态，上升NADH/NAD+比值消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度下降二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制高血糖葡萄糖代谢二乙酰甘油等代谢产物蛋白激酶C

血管通透性血管活性激素血液流量改变基底膜的合成终末期糖化终产物所引起的

病理变化细胞外蛋白质的交联

与细胞受体的交互反应促使蛋白质不可逆性的溢出

基底膜自装配功能紊乱

酶参与的基底膜更新功能下降

硫酸甘素蛋白多糖(调控生长)结合亲和力下降释放促进生长的细胞因子

刺激基质的合成

细胞肥大、增生

内皮细胞表明促凝血机制的改变影响血管张力及血管口径的因素缩血管物质

舒血管物质血循环中·

儿茶酚胺(

1-受体介导)·

血清素·

神经肽Y血管壁局部产生·

内皮素·

缩血管前列腺素样物质·

血管紧张素II

血液循环中·

儿茶酚胺(

2-受体介导)·

胰岛素

血管壁局部产生·

一氧化氮(依赖内皮细胞的 舒张因子，EDRF)·

前列环素血液动力学特别及血液流变学特别

引起糖尿病微血管病变的机制微血管压力及血流量升高血液凝滞性升高组织损伤微血管硬化最大灌注量受限自身调节能力下降毛细血管压升高微血管血流阻血液粘滞度上升血小板敏感性提高糖尿病引起的微循环功能及结构变化微血管结构特别内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特性转变，血浆蛋白从血管中漏出增加血管收缩能力特别血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管过度收缩血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依靠内皮细胞的舒张功能不足血管活性介质产生特别一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强具有收缩血管功能的前列腺素生成增加糖尿病视网膜病变VEGF/VPF血液-视网膜屏障破坏血压血流量/自律性视网膜毛细血管病变机制生长因子生长激素葡萄糖山梨醇途径高通透性黄斑水肿胰岛素氧化应激NO形成血管堵塞缺血增殖HbA1c血小板血液流变学白细胞遗传学糖尿病视网膜病变的临床分类（国内：1984）单纯型

I 有微动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型

I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 II 眼底有新生血管和纤维增殖 III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点黄斑区病变－渗出性渗出及瘢痕累及黄斑区，患者的视力可能受影响缺血性黄斑病变黄斑区水肿增生性视网膜病变（1）增生性视网膜病变（2）视盘区可见新生血管增生性视网膜病变（3）纤维增殖糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？作哪些检查？

确诊后每年进行一次

如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查

如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查

如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行

视力·

远距离视力·

近距离视力

检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的传入障碍

扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌扩瞳)

眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查间接眼底镜(单目镜)测定眼压糖尿病眼病的治疗综合治疗严格掌握血糖掌握血压掌握血脂抗凝治疗（不是常规，关注裂开出血）专科药物治疗（导升明等，尚在讨论中）糖尿病眼病的治疗糖尿病增殖性视网膜病变消灭时，广泛视网膜激光治疗的适应症为中度到严重的视盘区新生血管形成任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血任意地方的消灭新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血激光治疗后的视网膜糖尿病眼病的治疗黄斑病变激光治疗的适应症：黄斑区或者黄斑区中央起500

范围内视网膜增厚黄斑区或者黄斑区中央起500

范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于1个视盘面积以上糖尿病眼病的治疗在进行视网膜剥脱治疗时，多采纳玻璃体切除术，糖尿病患者消灭以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：未得到清除的玻璃体出血黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱活动性终末期增殖性视网膜病变易导致牵拉的视网膜剥脱黄斑前区出血接受激光治疗与血压血糖变化的关系 病情掌握 需激光治疗的视网膜病变1%HbA1c 37%

10/5mmHg

35%

UKPDS视网膜病变--总结：发生率较高，是成人致盲的首要因素血糖掌握不良与发生视网膜病变的危险性明显相关我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6期治疗首选强调良好的血糖血压的掌握治疗主要通过： 1、“氩激光”光致凝固术 2、玻璃体切除术糖尿病肾病糖尿病肾病的流行病学2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，为36.39%*1997年中国DN约占ESRF的5%**，目前这个数字还在上升，一些资料表明已上升至16％1型DM约有40%死于DN尿毒症*USRD(美国肾脏数据统计源),1996**EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)引发糖尿病肾病的危险因素血糖掌握不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂特别心血管疾病的家族史吸烟1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。高血压是糖尿病肾病进展的格外危险的因素血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响糖尿病肾病发病机制精准发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参加肾血流淌力学转变：高灌注、高内压、高滤过蛋白质非酶糖化多元醇旁路激活细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-

血脂代谢特别遗传因素糖尿病肾病的病理学转变肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%-40%)肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积)肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小管-间质损害肾脏血管损害尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病进展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床分期（1）I期：GFR增加25~40%；肾脏体积增加~25%，无临床症状。II期：正常白蛋白尿期---UAE正常(<30mg/24h)。基膜增厚，系膜基质增加；GFR上升；血压多正常。III期：早期糖尿病肾病；UAE30~300mg/24h;GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显；血压轻度上升；肾小球消灭结节型和弥漫型病变并消灭肾小球数目削减。UAE：尿白蛋白排泄量GFR：肾小球滤过率糖尿病肾病的临床分期（2）IV期：临床糖尿病肾病。大量蛋白尿(>0.5g/day),为非选择性，血压上升。GBM明显增厚；破坏的肾小球增加(平均36%)；消灭糖尿病肾病“三联征”---大量尿蛋白、水肿、高血压。V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR<10ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr显著上升，严重者消灭高血压、低蛋白血症和水肿---走向死亡。白蛋白尿的定义

尿白蛋白排泄率尿白蛋白肌酐

mg/24hrg

/ming

/mg正常白蛋白尿<30<20<20微量白蛋白尿303002020020200大量白蛋白尿>300>200>200

正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/min糖尿病肾病的治疗血糖掌握血压掌握饮食治疗透析治疗肾脏移植血糖掌握高血糖是糖尿病肾病发生和进展的基本因素，应予严格掌握，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜掌握在7.0%以下。轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素

KumamotoStudy讨论对象：非肥胖T2DM,110例102完成6年讨论设计类似于DCCT胰岛素强化组与常规组结果：强化组常规组HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221视网膜病变下降69%激光治疗下降40%肾病下降70%DCCT结果强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降70.3%激光治疗下降56%微量白蛋白尿（>40mg/day）下降60%临床蛋白尿（>300mg/day）下降54%糖尿病神经病变下降64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDM管和神经并发症的发生和进展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCT）一级预防组二级预防组合计1.微量白蛋白尿34%43%39%（UAE>40mg/24h）2.持续（2次）56%61%60%微量白蛋白尿3.明显微量白蛋白尿39%56%51%（UAE≥100mg/24h）4.持续（2次）54%67%65%明显微量白蛋白尿5.临床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/24h）6.严重肾病强化组2例常规组5例（UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2）UKPDS掌握血糖讨论强化掌握血糖组：FBS110mg/dl常规组：饮食掌握，如果有症状或FBS>270mg/dl,加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/lUKPDS结果：掌握血糖强化治疗组：总的糖尿病相关终点↓12%心肌梗塞↓16%微血管病变终点↓25%白内障摘除↓24%视网膜病变进展↓21%微量白蛋白尿↓33%UKPDS强化组与常规组比较微血管病变↓25%激光治疗↓29%微量白蛋白尿↓24%（at9year）↓33%(at12year)↓30%(at15year)血清肌肝增加1倍↓60%（at9year）↓74%(at12year)降压治疗防止糖尿病肾病——说明在1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率进展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年，而不进行乐观的降压治疗则患者消灭肾衰的时间平均为7年

。糖尿病肾病患者血压掌握标准为：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢其它ACEI或ARB为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高订正“三高”状态组织系膜细胞对大分子物质的吞噬削减蛋白尿削减细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变应用ACEI中的几个问题在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）3mg/d依钠普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/dACEI与ARB联合应用AⅡ生成的非ACE途径chymaseACEI抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化用ACEI后AⅡ生成削减有利于ARB竞争AT1受体ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33