结直肠癌影像与病理规范

影像及常规病理规范&结直肠癌个体化诊治

我国结直肠癌诊治已经进入国家制定法规管理时代

2011年4月9日-10日第四届NCCN亚洲学术会议，上海每年更新的NCCN指南制订了肿瘤诊治最基本流程2012年NCCN结肠、直肠癌临床实践指南为临床精准治疗供应精准依据1、2011年NCCN指南更新内容2011年NCCN结直肠癌指南涉及多学科诊断与评估、外科手术、帮助化放疗、晚期解救治疗、靶向药物治疗等。鉴于结肠与直肠的胚胎发育、解剖位置，发病机制、诊治理念存在差异，NCCN指南始终将其分别叙述。迄今为止有关化疗方案的临床试验尚无仅针对直肠癌的讨论。直肠癌化疗方案的推举更多参照结肠癌讨论结果的外推，结、直肠癌指南中的化疗方案及更新几乎完全相同。结肠癌涉及14项更新多学科评估与检查COL-2：术前评估可切除的梗阻性结肠癌，即便是未行肠道筹备也可接受手术治疗。COL-3：复发的高危因素复发高危因素：分化差、脉管浸润、肠梗阻、淋巴结不足12枚；

新增：神经周围浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑COL-A病理学检查1、（新增）病理分期报告评价指标：脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外

肿瘤沉积2、（新增）环周切缘评价、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积描述COL-A（4/5）：病理学检查如果KRAS基因野生型，仍建议检查BRAF基因是否突变。（新增：尽管BRAF突变的转移性结肠癌患者似乎预后更差，但尚无BRAF检

测能够指导抗EGFR靶向治疗的精准证据。）手术治疗COL-B：结肠癌以及肝脏/肺脏转移手术治疗相关

1、有关“Ⅲ期结肠癌中，淋巴结的阳性率与预后相关”的描述被删除。2、对于可切除肝脏转移癌的全部治疗策略选择中，“肝脏切除手术作为治疗

方法之一”的位置由第5位调整至第1位。化疗无效，肝脏转移较严重患者，对于某些经过谨慎选择的病例，可以选择“动脉介导的栓塞治疗”（“肝动脉内栓塞”），仍然为3类证据。3、（新增）对于某些经过谨慎选择的病例或者参加临床讨论的患者，可以选择“适形外照耀放疗”，但禁止不加区分地使用该技术治疗那些潜在可切除的

肺脏转移患者。直肠癌涉及16项更新多学科评估与检查REC-A（2,3/6）：病理学检查以及报告1、病理分期报告评价指标新增内容：环周切缘、新帮助治疗反

应评价、脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积。

2、（新增）环周切缘、新帮助治疗反应评价、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积的描述。REC-A（5/6）：病理检查如果KRAS基由于野生型，仍然建议检查BRAF基因是否突变。

（新增：尽管BRAF突变的转移性结肠癌患者似乎预后更差，但目前尚无BRAF检测能够指导抗EGFR靶向治疗的精准证据。）手术治疗REC-B（1/3）：手术治疗原则

符合经肛切除原则的直肠肿瘤

2010版：“可以考虑经肛微创手术”；

2011版：“可以考虑经肛内镜微创手术，并且越来越多的直肠近端病灶能够被完整切除”。REC-B（2/3）：肝、肺转移病灶手术治疗的原则

同结肠癌REC-8：局部复发的评估和治疗

孤立的盆腔内或者吻合口复发肿瘤

2010版：建议先做术前帮助化放疗再行手术治疗（如果可切除）；

2011版：则建议先评价其“可切除性”，如果为“潜在可切除”则治疗选择如下：（1）先手术切除再行帮助化放疗；（2）先行术前化放疗再行手术治疗。如果为“不行切除”，则行化疗±放疗。图1：经肛内镜微创手术

（TEM）器械图2：TEM切除直肠肿瘤标本经肛内镜微创手术

（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）TEM手术高倍放大的清楚视野、切除及缝合过程的完全微创，以及能够使直肠近端病灶被完整切除的优势，都是传统经肛开放手术所无法比拟的。更加微创的TEM技术被推举。术前影像方法精准评判、筛选T1期直肠癌是关键！术后病理分期证实术前临床分期没有被低估。如何实行进一步的治疗措施？需要多学科协作并设计前瞻讨论。2、医学影像检查规范与临床价值规范化影像学检查，精准的术前临床分期诊断是科学制定结直肠癌初始治疗决策的关键；与组织病理学检查共同猜测复发、预后的风险程度，评判新帮助治疗及手术治疗效果，指导帮助治疗以及靶向治疗；推举：钡剂灌肠B超CTMRI经直肠腔内超声

缺少检查细则ACR(AmericanCollegeofRadiology)

2006年ACR制订影像学标准ACR直肠癌分期诊断规范解读直肠癌术前分期及适宜方法和最佳诊断

ACRAppropriatenessCriteria（2008）PretreatmentStagingofColorectalCancerEVIDENCETABLEPretreatmentStagingofColorectalCancer结论：ACR推举三种方法EUS；CT；MRI；ACR对T分期推举比较EUS：浸润深度金标准，敏感性83-97%；CT：浸润深度精准性48%（肠道筹备，注水或充气），浅表肿瘤诊断不佳；MRI：浸润深度精准性58%；对比剂使用、直肠内线圈联合相控阵线圈有助于提高分期精准性；对T3肿瘤阴性猜测值较高；对邻近器官受侵评价较好；MRI猜测环周切缘敏感性和特异性94%、85%；ACR对N分期推举比较EUS：不易N分期；CT：淋巴结转移猜测特异性50%；MRI：淋巴结猜测精准性和CT相近；ACR对M分期推举MRI猜测肝转移略优于CT；CT推举用于直肠癌患者初始检查：快速检出转移灶、发现并发症（穿孔、梗阻等）；PET-CT主要用于诊断有无复发灶；ACR标准在实践中的问题哪种影像检查能供应最精准T分期和N分期？哪种影像检查能最精准猜测环形切缘？能否放弃常规CT，仅用EUS和MRI术前分期？MRI直肠内线圈使用的局限性；总结：CRMMRI：评价环周切缘最佳；CT适用近端或中位直肠癌环周切缘猜测；MRI适用全部远端直肠癌，格外前壁肿瘤；EUS不能评价CRM；MRI与CT比较CT：须做增强，获得盆腔较好软组织对比；无法区分直肠壁肌层和黏膜及黏膜下层；MRI：

平扫T2WI序列可获得较好的软组织对比；

无辐射；

对直肠系膜各层显示分辨率较高，尤其是直肠

系膜筋膜；不建议使用直肠内线圈：

表面线圈更舒适；

表面线圈视野较大，利于观察淋巴结；M分期CT用于同时性远处转移的检测和沿血管分布淋巴结转移的猜测；MRI压脂T2WI联合DWI、DCE对肝转移格外是小病灶的检出敏感度、特异度均优于增强CT；MRIT1WI联合DWI对骨转移敏感性特异性优于CT；

2011年NCCN指南推举

T分期EUS和MRI评价肿瘤浸润至肠壁肌层深度敏感性高（94%）；EUS评价肿瘤浸润深度的特异性高于MRI

（86%vs.69%）；内镜超声缺点：过于依靠操作者阅历；MRI优点：能够供应直肠系膜精准的软组织结构图像，包括MRF；少有讨论用CT进行肿瘤T分期，CT不是肿瘤浸润深度评价的适宜方式；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,20112011年NCCN指南推举

N分期淋巴结转移评价敏感性和特异性：CT（55%和74%），EUS（67%和78%），MRI（66%和76%）；MRI和CT可以评价髂、肠系膜或腹膜后淋巴结；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,2011NCCN2011指南推举

CRMMRI评价进展期直肠癌患者，可以供应猜测环周切缘（CRM）的有用信息NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,2011总结T分期N分期CRM远处转移EUSGood（verygoodforT1&T2）poorpoorNouseCTfairfairfairgoodMRIGood（verygoodforT4）fairgoodgood总结直肠癌患者需要完整的术前分期评价：全结肠镜：组织病理评价和分子分型；硬质直肠镜：评价中低位直肠癌肿瘤位置；完整体检：全身状况、CEA、基线CT检查（胸部、腹部、盆腔）；EUS、MRI评价肿瘤浸润深度和局部淋巴结转移情况；远处转移可以选择CT；PET不是常规诊断同步转移灶的方法；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,2011推举：结构式报告

——规范直肠癌影像诊断3、常规组织病理检查的临床价值规范化的病理报告在结直肠癌的多学科诊治过程中起到“承前启后”的核心作用；术后组织学检查的病理分期诊断成为评价疗效、完善帮助治疗甚至推断预后的依据。2011年指南对结直肠癌标本病理检查的报告内容方面的修订，被视为本版指南中最为重要的更新内容之一；结直肠癌病理学检查的规范化程度进一步提高。病理报告内容规范2010年指南：对肿瘤的“解剖学分期”进行描述和评判

肿瘤分化、浸润深度（T分期）、检出淋巴结数及阳性淋巴结数（N分期）、远近切缘及环周切缘；环周切缘阳性定义为肿瘤距切缘小于1mm或2mm。2011年指南：引入预后（prognostic）和猜测（predictive）指标环周切缘阳性定义明确“肿瘤距离环周切缘≤1mm”，而非2mm!

新增“环周切缘、新帮助治疗反应评价、脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积”。2011年，要求病理报告作为手术后推断肿瘤复发可能性大小以及猜测治疗手段效果的依据。环周切缘阳性、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外的肿瘤沉积等都可以看作是高复发率、预后差的指标，这些指标同样也预示着术后需要更为乐观且全面的帮助治疗措施，新帮助治疗反应评价则可以作为选择帮助治疗方案的重要参考。病理检查细则标本固定取材要求取材后标本处理病理类型报告规范分期标准48小时第7版TNM分期变更：T3简化为“侵透肌层达结直肠周围组织”，而非第6版中依据有无浆膜被覆区分为侵透肌层达“浆膜下（subserosa）”或“无腹膜掩盖的结直肠周围组织”。T4细化为T4a（肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和T4b（肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构），对于肿瘤已经侵透结直肠的固有筋膜，依据以往的标准被归为T3，在新标准中被归为T4b。从结直肠组织胚胎学及解剖学角度来看，结直肠固有筋膜应视为肠壁浆膜层的连续，侵透结直肠固有筋膜等同于肿瘤已经浸润其他脏器或组织，理应被划归T4b，故上述修订更加合理。“肿瘤侵及全层”如何确定T分期？首先，明确侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。如侵及直肠系膜全层，应多点复检大体病理标本，明确肿瘤浸润深度。侵及肠壁全层（达固有肌层）应归为T2；肿瘤穿透固有肌层、侵及直肠系膜（mesorectum）但未突破盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）归为T3；肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层则T分期应该为T4b；由于中下段直肠在解剖学上不存在腹膜掩盖区（即浆膜层），因此该部位不存在T4a期肿瘤。如果通过TME技术完整切除直肠系膜的手术标本环周切缘为阳性，则意味着肿瘤可能已累及直肠周围结构，即为T4b期（如图1所示，这种情况通常都有肉眼可见的肿瘤残留）。肿瘤浸润深度决定T分期级别，并影响帮助治疗策略和预后情况。因此，确定结直肠癌T3、T4a、T4b分期是重点。4、分期诊断与外科治疗理念TME与CME环周切缘精准界定（TME,CME）CME10cmTME1mm动脉起点：淋巴清扫的基础

《日本大肠癌诊疗规范》对于“区域淋巴结”界定有标准；沿肠管长轴10cm，单只血管供应与多支血管供应切除范围不同TNM分期：数量；日式分期：部位；在日式分期基础上，才有D1,D2…；今日，二者正在靠拢；区域淋巴结：对相应器官（或部位）完成供血动脉（1支或几支）的扇形区域。肠系膜上、下动脉全部直接属支均为第2站。TME：仅限于中低位直肠癌（腹膜外位器官）原发肿瘤环周切缘平安保证的界定；CME：重申肠周淋巴结清扫范围的界定（尤其是腹膜内位、间位器官）；5、总结与展望诊断：AJCC变更：以解剖为基础，强调分期诊断更加精准——术前分期诊断（CT、MR）要求更高；——术后病理诊断（T、N、M）要求更精；

医学影像、病理科多学科合作(MDT)尤其必要！NCCN变更：强调分子病理学诊断，预后猜测与疗效猜测——KRAS、BRAF、dMMR、MSI检测技术是亮点；——临床治疗决策制定供应精准依据；诊断优先，方法规范—个体化治疗的关键WhatisPersonalizedmedicineTheRightTreatmentfortheRightPatientattheRightTime直肠癌

第一，

术前放疗或单纯手术？

T1~2N0M0期患者局部复发率＜10%;T3N0M0期或T1N1M0期为15%~35%;T3~4N1~2M0期为45%~65%;

3项RCT临床讨论（瑞典、荷兰及加拿大

CR07讨论）目的：比较术前放疗与单纯手术疗效结论：术前放疗局部掌握率更佳。

其次，

术前同步放化疗（CRT）与术前放疗？FFCD

9203和EORTC

22921二项讨论：术前CRT病理完全缓解（pCR）率和5年局部掌握率均显著优于术前单纯放疗。第三，

术前CRT与术后CRT？德国与NSABP

R-03二项大型Ⅲ期讨论德国：术前CRT组pCR率和5年局部复发率优于术后CRT组；NSABP

R-03讨论：术前CRT组pCR优于术后CRT组，但两者5

年局部复发率无差异。结论：术前CRT局部复发率降低，毒性较小、患者耐受性较好。第四，

新药能否增加术前CRT疗效？

ACCORD12讨论与STAR-01讨论：

比较5-fu+放疗方案与5-FU+放疗+奥沙利铂方案疗效。

结果:奥沙利铂组3~4级毒性高于对比组，且未提高患者保肛率与pCR率。NSABP

R-04讨论结果与之前两项讨论相像。德国MARGIT讨论:

结果：无论术前或术后，卡培他滨替代5-FU持续滴注+放疗疗效较好。

结肠癌

NCCN指南推举Ⅱ期（单纯氟尿嘧啶，Ⅱ期高危者还应考虑联合奥沙利铂）与Ⅲ期（FOLFOX方案，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）结肠癌的治疗方式有所不同。一项讨论表明，以奥沙利铂+氟尿嘧啶治疗的Ⅱ期结肠癌患者的生存较Ⅲ期患者无显著改善，格外是Ⅱ期高危患者，故明年NCCN对于Ⅱ期高危者须联合奥沙利铂治疗的推举证据级别或有转变。讨论显示，错配修复缺失（dMMR）与高微卫星不稳定性（MSI-H）可作为调整分期的预后因子。NCCN指南推举，Ⅱ期患者若考虑氟尿嘧啶单药治疗，应行MMR检测。英国Kerr报告，一项新的基因检测结果可用于猜测结肠癌复发危险。由NSABP和克利夫兰临床医学中心开发Oncotype

DX，生成复发评分（recurrence

score），与其他病理学方法结合，判定结肠癌复发可能，推断术后是否进行帮助化疗51项具有深远意义的讨论，15项重大讨论进展，36项重要讨论进展；每一项讨论均可明显转变人们对肿瘤的熟识，对肿瘤治疗有着重要影响。18位肿瘤学家，回顾2008年10月至2009年9月间发表于重要会议上论文和报告，甄选而出。多基因RT-PCR定量检测对II期结肠癌的复发风险猜测：综合4项独立大规模试验结果进行基因筛选——QUASAR试验结果方法：对石蜡包埋的原发性结肠癌标本，通过RT-PCR进行基因扩增并定量分析（DFS，OS）；结果：1、总例数1851，761个候选基因，其中48个基因与复发风险显著相关，66个基因可猜测5-Fu化疗获益；2、综合病期、分级、淋巴结状态、MSI状态等多因素分析结果，筛选出18基因

（7个预后，6个疗效，5个复发）并制定相应的RS和治疗评分（TS）系统；3、提示RS可用于猜测复发风险

，RS猜测DFS(p=0.01)和OS(p=0.04)，RS增加时，患者复发风险显著提高。应用多元分析，RS与复发风险显著相关(p=0.008)，并独立于错配修复(MMR)、肿瘤T分期、