胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛的诊断与鉴别诊断

急性胸痛诊断思路病史、体格检查、帮助检查（ECG、胸片、心肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性危险分层常见的高危胸痛高危心源性幸福：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性幸福：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸胸痛诊断的七要素幸福的部位幸福的性质幸福的发生与持续时间幸福的诱发因素对治疗的反应牵涉痛与伴随症状危险因素评估及即往病史心源性胸痛的评估血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92％）核素：心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛心绞痛幸福部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指亦可放射到颈、咽、下颌及乳突幸福性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样幸福，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动幸福持续时间约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪感动等诱发发作时心电图检查可见ST段压低和T波转变心肌损伤标志物无转变急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相像，但较猛烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演化主动脉夹层

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为猛烈幸福的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、镇痛药等常无效虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降，但在24～48小时内又复上升至很高可伴有其他系统的表现（三大症群）有关脏器供血不足夹层形成的压迫症状夹层向外膜裂开穿孔头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异冠状动脉——急性心肌梗死肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压——吞咽困难破入心包——心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔——胸腔积血、左侧多见破入食道——呕血主动脉夹层的病因高血压 195/237 71.4%主动脉粥样硬化 62/237 22.7%马凡氏综合征 31/237 11.3%外伤或手术 15/237 5.5%妊娠晚期 7/237 2.5%动脉炎 1/237主动脉内膜结核 1/237 0.4%肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常见诱因：DVT、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀幸福可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与AST上升检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音诊断D-Dimer初筛ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ST-T转变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊自发性气胸胸痛的特点：胸痛突然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处有时向同侧肩、背或上腹部放射幸福随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部X线检查可确诊颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，幸福是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG转变，幸福持续10余分钟——数小时，硝酸甘油无效，X线检查确诊主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发幸福，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压上升、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可消灭类似心绞痛样发作（胆心综合症）幸福多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，痛点可指症状多消灭于疲惫过后，而不在活动或感动时，轻体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见效”患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状ECG几乎无正常：非特异性应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：幸福常位于胸骨后幸福多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎多由感染所致：特异性／非特异性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎胸部消灭尖锐刺痛或撕裂痛幸福多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线四周可伴有咳嗽、呼吸浅快深呼吸或咳嗽时加剧患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音当消灭渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，幸福随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸幸福，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患

常见情况：误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊幸福糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型老年人：以呼吸困难、CHF为表现

误区一：对不典型胸痛的临床表现熟识不足，造成漏诊胸痛诊断评价的常见误区

误区二：对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊心脏神经官能症／更年期综合症消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量削减，冠脉灌流不足肥厚型心肌病：可有胸痛、ST-T转变带状疱疹：先幸福，后出疹，早期确诊困难

常见情况：

非特异性ST-T转变：忽视动态变化

早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高

误区三：

对帮助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊

常见情况：

肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T转变，UCG有助于鉴别

肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化消灭晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别

误区四：

对特殊疾病熟识不足，造成误诊

对策：详问病史＋仔细体检＋必要的帮助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等科学的临床思维方式，避开定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器正确分析帮助检查，注意动态观察，去伪存真急性胸痛处置思路危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病观察病情：动态、严密观察病情变化拓宽思路：避开先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊知情同意：作好沟通解释工作死亡数/100例病人/月0123456时间(住院后月)急性心肌梗死不稳定性心绞痛稳定性心绞痛0510152025冠心病患者死亡危险BraunwaldE,MarkDB,JonesRH,etal.UnstableAngina:DiagnosisandManagement.ClinicalPracticeGuidelineNo10.AHCPRandNHLBI,PublicHealthService,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1994.危重症指征面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难意识、大动脉搏动、血压、呼吸、体温等生命指征特别不论其为何种病因，均属危险状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知情同意书）ThankYou

倍他乐克针剂

对急性主动脉夹层分离5例的治疗

薛伟珍太原市中心医院心脏中心病例1吴男性，年龄44岁，胸部猛烈幸福2小时。查体血压155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素血压掌握不抱负，最高达180/100mmHg。否认结核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美托洛尔）针剂5mg/次静脉注射,先后共30mg，用药前血压150/90mmHg，心率85次/分，用药后血压100/65mmHg，心率60次/分。后连续给予倍他乐克50mg,2次/日口服。并给予对症支持等治疗，24小时后幸福渐缓解。入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成，病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、肠系膜动脉由真腔供血。入院12天后血压掌握平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未见特别，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随访1年，患者目前无不适，血压掌握抱负。病例2宋男性，74岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg，右侧测不到，肺（-），心率60次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈部及心尖部传导，主动脉瓣其次听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。脐周可闻及较洪亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压掌握差，最高达180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖掌握不详。否认结核病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开头消灭夹层撕裂，直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔，伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予硝普钠75-200ug/min静脉泵入。入院后心率较快，给予倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共50mg，用药前血压160/90mmHg，心率90次/分，用药后血压120/65mmHg，心率70次/分，后连续以倍他乐克75mg，2次/日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。入院约36小时消灭高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小时后患者消灭血尿素氮及肌酐的上升，尿量削减，入院第三天患者消灭昏迷，于入院第四天患者消灭深长呼吸及呼吸暂停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡.病例3连男性，65岁，持续胸背幸福5小时。查体血压180/90mmHg，肺（-），心（-）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等病史。嗜烟30余年，10-20支/日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁骨下动脉起始后夹层开头形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见特别，主动脉根部内径增宽，直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂移，将动脉分为真假两腔，考虑主动脉夹层。入院后给予硝普钠37.5-100ug/min等乐观降压，对症支持等治疗，倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共20mg，用药前血压为180/90mmHg，心率85次/分，用药后血压120/60mmHg，心率为55次/分。入院第四天复查肾功能未见特别，患者仍有略微腹痛，自动出院。随访5月，目前存活。病例4张男性，34岁，持续胸痛3小时。查体血压170/80mmHg，肺（-），心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹无压痛，脐周无杂音。否认高血压及结核病病史。心脏彩超示左房增大，室间隔增厚，主动脉根部径增宽，主动脉夹层待除外。胸片未见明显特别。主动脉核磁共振回报示主动脉夹层，撕裂口在降主动脉中段，向上达左锁骨下动脉，向下达肾动脉，假腔内见部分血栓形成。入院后给予降压、降低心率降低左室等治疗，如倍他乐克5mg/次静脉注射，先后共30mg，用药前血压170/80mmHg，心率80次/分，用药后血压115/60mmHg，心率60次/分，之后连续以75mg,3次/日口服。并给予硝普钠50-150ug/min静脉泵入及对症支持等治疗。两周后复查核磁示降主动脉增宽，其内可见薄层分隔，降主动脉自左锁骨下动脉开口水平以远至肾动脉开口处，将主动脉分为真加两腔，降主动脉中段可见假腔破口，向上下段撕裂，上段降主动脉可见附壁血栓形成，破口向下至腹主动脉中下段血管壁可见低信号血栓影。腹腔干、左肾动脉开口于假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉开口于真腔。复查肾功能未见特别。三周后患者出院.随访1月，患者目前存活。病例5徐男性，54岁，持续胸痛、腹痛，伴左下肢无力、幸福9天。查体血压170/95mmHg，神志清楚，肺（-），心界不大，心率85次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无杂音。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动摸不到，右侧正常，双上肢动脉搏动正常。左下肢皮温较低，颜色正常。否认高血压病史及结核病史。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6T波低平或倒置。化验肾功能肌酐129ummol/L，尿素氮21mmol/L，余（-）。主动脉核磁共振提示主动脉夹层，破口在降主动脉中段，向上下撕裂，将主动脉分为真假两腔，向上达主动脉弓左锁骨下动脉分支处，向下达髂总动脉、左髂动脉、左股动脉。右肾动脉及左股动脉由假腔供血，肠系膜动脉、腹腔干、左肾动脉由真腔供血