传染病预防控制新方法

传染病预防控制新方法一传染病症状监测北京市疾病预防控制中心王全意传染病的预防与控制是公共卫生领域的重要内容。传染病预防控制的方法很多，一些新方法、新技术的应用促进了传染病预防控制水平的提高。传染病症状监测是近年来传染病预防控制方法最重要的进展，今天我们一起来学习传染病症状监测的原理和方法。2003年SARS之后，世界各国政府均高度重视传染病防控工作，传染病控制能力有了显著的提高，然而由于技术原因，传染病早期发现能力依然不足，成为制约传染病防控能力整体水平提高的瓶颈因素，是当前国内外公共卫生领域亟待解决的技术难题。传统的疾病发现是基于传染病诊断的被动报告，这通常要在暴露之后若干天才能被发现，严重影响了传染病控制的效果。解决传染病早期发现的难题，国内外的主要思路是开展传染病症状监测，对疾病能够被诊断之前的前驱期症状或相关的行为进行监测，这样通常可以提出数天发现潜在的传染病爆发或流行，为疫情控制赢得时间。这张幻灯显示（幻灯3）,如果我们能够早期发现潜在的爆发或流行，及时采取控制措施,可以有效减少疾病的进一步传播，大大减少续发病例。症状监测的开展可以显著提高传染病防控的整体效果。传染病症状监测的现状。症状监测是当前国内外最热门的公共卫生话题之一。美国在“9.11”事件之后，症状监测得到了广泛的关注，大量的症状监测项目得以开展。但是目前国内外学术界对症状监测的实际效果尚有争议，有一些专家认为症状监测耗费大量的人力物力，但效果有限，而另外一些专家则认为，症状监测是当前不可或缺的最重要的公共卫生手段。出现这种情况的主要原因是国内外症状监测开展的时间还比较短，目前总体上还处于探索阶段，还需要更多的努力，才能把症状监测的原理和公共卫生实践有机地结合。然而由于政府和广泛市民对传染病防控要求的提高，目前症状监测是卫生部门需要努力探索的方向，也是我们也不得不开展的重要的公共卫生课题。

什么是症状监测？症状监测也叫做症候群监测或早期预警监测。症状监测，是指长期系统地收集、分析和解释疾病能够被诊断之前的健康信息。这些信息多数情况是已经存在的电子化的数据，或者在收集后应该立刻电子化以便分析。国外的症状监测主要是收集已经存在的电子化的数据，而我们国家在开展症状监测的时候，往往使用规范的表格要专门采集相关的数据。另外症状监测的数据应该做到接近实时收集、实时分析。从症状监测定义可以看出，与传统传染病监测相比，最大的不同是症状监测所收集的数据是疾病被诊断之前的相关信息，如病人的症状、症候群、体征或者是就诊的数量，或者是一些相关的行为信息。症状监测的行为学基础和一些常见症状监测方法的原理。从这张幻灯我们可以看出（幻灯6），假如我们暴露于病原微生物或传染病病人，在潜伏期内我们不会出现症状，所以在第一天的时间通常不出现任何不适，我们感觉还是比较好的。假如说在第二天出现头痛和发热，这个时候多数人不会去医院就医，大多数人会自行服药或去药店买药。假如我们开展药品销售监测，就说有可能是在药店开展药品销售监测，我们就可能在这个时间捕获到爆发或流行的信息。如果第三天，症状进一步加重，可能会有一部分人去单位或学校的医务室寻求帮助，或者是拨打咨询电话，如果我们在这些单位或学校的医务室开展症状监测，或者是对一些咨询电话进行监测分析，就有可能在这个时间段发现这些信息。如果到了第四天，病人的病情进一步加重,多数人会去医院就诊，如果这个时候我们在医院的门诊开展监测，我们就有可能在这个时间捕获到这个爆发或流行的信号。如果我们在这个时候，在机关企事业单位开展因病缺勤监测，或者在中小学校开展因病缺勤监测也可以发现潜在的爆发或流行的信息，及时的发现这是传染病的疫情信号。通常情况下，病人只有在临床症状足够典型或进行了实验室检查的情况下才有可能进入我们传统的以诊断为基础的监测系统。这就是为什么症状监测要比传统的传染病监测能够早期发现疫情的原因。症状监测的数据来源多种多样，很多种信息都可以作为传染病爆发或流行的预测预警信号。从这张幻灯我们可以看到，比如说这个急诊室的这个病人的就诊量和主诉，处方药的这个销售情况或者是非处方药的销售情况，以及宠物医院或动物医院的这个动物的就诊情况，学校的缺勤情况，以及这个毒物的控制情况，毒物控制的一些监测数据，还有急救的急救车，比如说我们国内的120,它的那个呼叫情况。还有比如说一些实验室的检测结果和咨询电话的咨询的情况，这些数据都可以被我们用来作为症状监测的数据来源，要比传统的以疾病诊断为基础的监测能够更早地发现潜在的传染病的爆发或流行。这张幻灯显示（幻灯8）,与传统的监测相比，症状监测灵敏度高、特异度低。在我们开展症状监测的时候，在确定监测指标和预警阈值的时候，要综合考虑灵敏度和特异度，应该在保证灵敏度足够高的前提下，把特异度控制在合理的水平。也我们即要达到监测的目标，及早的发现潜在的爆发或流行，但是应该避免假阳性信号过多的情况，避免大量人力和物力资源的消耗。我们以急诊室开展症状监测为例。第一步，是在急诊室收集每个患者的信息，这个信息恐怕最主要的是患者的主诉。医院的急诊室通过互联网将这些信息输送到卫生部门的服务器，也就是说医院通过互联网将这些相关的数据报给卫生部门。这是第二步。本张幻灯我们可以看到（幻灯12）,报告的信息应该是比较简单的。以纽约市在急诊室开展的症状监测为例，急诊室报告给卫生部门的信息主要包括：报告时间、日期和时间，这个病例的性别、年龄、出生日期和主诉。其中主诉是最主要的信息。这个电子化的表格可以是医院为了自己的一些医疗行为而采集的、建立的电子化的表格。如果没有这些电子化的表格，可以要求医院在互联网上进行，按照这个规范的表格进行报告，但是在涉及釆集的信息的时候应该尽可能的简单。但是从这张幻灯上可以看到，在纽约市急诊室开展的这个症状监测所采集的信息是非常简单的，每一行就代表了患者的信息。第三步所要做的工作是对这些信息进行分析，识别异常的信号，看看有没有数据异常的增多或者是空间的聚集性。这张幻灯显示的是进行数据分析的一种方法（幻灯14）,它是一种时间序列的分析，用的方法实际上是累积和法，累积和法可以对短期的数据进行预警，它不需要过去历年的基线资料。所以这是比较常用的预警分析方法。纽约市在开展急诊室的症状监测时，所应用的累积和法它是采用了现成的软件，就是美国疾控中心研究的EARS软件。这个软件可以在美国疾控中心的网站上下载，大家也可以下载之后尝试使用一下。当然这种分析方法还比较简单，真正如果让症状监测能够发挥很好的效果，不光是要开展时间的分析，必要时候还要开展空间聚集性的分析，或者是时空的分析，这样才能可能发现一些空间的聚集性。症状监测的数据分析方法非常的复杂，这需要我们进行专门的学习。下一步所要做的工作是对数据分析之后的这些信号做进一步的分析和解释。当我们在数据分析的时候发现了异常增高，这时候并不能断定一定是发生了传染病的爆发或流行，这通常需要我们专业人员对这些数据进行解释。必要的时候，或者是通常的时候，我们都要开展现场流行病学调查。当我们对这些信号进行解释之后，有的时候我们需要对这些数据再做进一步的调查，才能判断这是虚假的信号，还是真正的爆发或流行。现场流行病学调查可以比较简单，我们在做症状监测的时候，也可以通过对监测点的医生或护士进行一些电话的调查，也可以到这些医院或监测点去现场进行调查，必要的时候还需要和其他的一些监测数据进行比对，比如说临床诊断的数据和实验室检测的数据，这样综合比对才好判断这是一次真正的传染病爆发或流行，还是其他原因导致的虚假的信号。流行病学调查需要根据我们监测的目的和我们需要核实的信息进行详细的设计，有的时候可以比较简单，有的时候需要进行非常深入的调查。做传染病的症状监测，它和传统的监测在流程上并没有多大的区别，也就是说在症状监测的实施上它和传统的监测几乎是一样的。所以我们在这个地方要对症状监测进行简单的分析。症状监测它与传统的监测相比它到底是什么样的关系？症状监测实际上与传统的监测应该是一起来组合成传染病监测的体系。传染病的症状监测是传染病监测的组成部分。它和传统的以疾病诊断为基础的传染病监测是互为补充的关系，共同组成传染病综合的监测体系。所以我们可以得出这样的结论，症状监测和传统的传染病监测并没有高低好坏之分，它们所起的作用是不相同的。所以症状监测应该和传统的传染病监测共同组成完善的传染病监测体系，所以我们在设计症状监测的时候，不能单纯考虑这一项监测本身，应该站在整个传染病监

测体系的角度来考虑。所以从刚才我们讲的传染病症状监测的流程上可以看出，症状监测它虽然是非常热门的公共卫生话题，但是它本身并不是虚幻飘渺的概念，它在实施上和传统传染病监测几乎是一样的。传染病症状监测的模式。传染病的症状监测它的原理和方法主要是一些群体水平的监测。也是以发现传染病的爆发或流行为目的的症状监测。症状监测还有另外一种形式，就是个体水平的症状监测。个体水平的症状监测最主要的目的是发现重要的病例，或者是对重大疾病的散发病例进行筛查。这种症状监测是一种个体水平的症状监测。症状监测的模式包括两种，一种是群体水平的症状监测，一种是个体水平的症状监测。它们的目的并不相同。我们以流感样病例监测为例。流感样病例监测主要是为了发现某地区的流感流行情况，看是不是有流行或者是局部的爆发，这种监测就是一种群体水平的症状监测。我们国家目前在医疗机构开展的不明原因肺炎病例监测就是个体水平的症状监测。我们来看一下不明原因肺炎病例的监测的定义。不明原因肺炎病例，它需要具备以下四条，并且不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例。第一条是发热，腋下体温大约38度。第二条，具有肺炎的影像学特征。第三条，发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分离计数减少。第四条，经规范抗菌素治疗3—5天，病情无明显改善或呈进行性加重。当我们在临床工作中遇到符合这四条标准的肺炎病例时，如果他不能明确诊断为是其他的病原菌引起来的肺炎的时候，就可以诊断为不明原因肺炎病例。这个是个体水平的症状监测。我们国家的不明原因肺炎病例监测最初是为了筛查SARS,也就是说这个实际上是SARS病例的预警监测病例。在2004年之后，不明原因肺炎病例转变为高致病性禽流感病例的预警监测，所以现在我们国家不明原因肺炎病例的监测实际上是为了做高致病禽流感病例的筛查。所以不明原因肺炎病例是典型的个体水平的症状监测。从刚才的例子我们可以看到，症状监测的两种模式，是群体水平的监测，是个体水平的监测。讲到这里我们对症状监测应该已经有了初步的了解，症状监测在方法上和我们传统的传染病监测基本上是一致的，只不过它监测的指标是疾病被诊断之前的一些相关的信息。我们就会考虑到如何开展症状监测的评价？因为监测系统的评价非常重要。现在国内外开展传染病监测或

症状监测评价的方法主要还依据美国疾控中心2001年发布的评价指南。这个监测的评价指南它即适用于传统的疾病监测或公共卫生监测，也适用于目前广泛开展的症状监测。此指南主要从八个方面对监测系统进行系统的评价，这八个指标分别是：简单性，灵活性，数据的质量，监测的可接受性，监测的灵敏度，阳性预测值，监测的代表性，监测的及时性和稳定性。下面从这八个指标来看一下应该如何开展症状监测的评价？首先我们来看一下简单性。在我们设计症状监测的时候，我们这个监测社会或者收集的信息应该在满足我们监测目标的时候尽可能简单。这样才能减少整个监测系统的负担，可以提高参加机构或医务人员的依从性，保证数据的质量。简单是设计监测系统非常重要的评价指标。在国外开展症状监测的时候，往往要收集一些已经存在的这些电子化的数据，就是为了使我们这个监测系统尽可能的简单，保证监测机构的依从性和监测数据的真实性。第二个指标是灵活性。有的时候一些监测系统还要根据被监测疾病的认识的一些进展做一些调整，所以这就要求一些监测系统它本身具有一些灵活性。另外，灵活性还表现在我们的监测系统，比如说数据库的设计上应该有更好的兼容性和其他的分析的数据库，或者是和其他来源的监测的数据能够放在一块来分析。所以灵活性，也是监测系统评价的重要的指标。第三个指标是数据的质量。毋庸置疑，数据的质量它是监测系统非常重要的评价指标，所以我们的监测数据应该是真实的，而且应该是完整的。这样才能够保证我们在对数据进行分析之后所得出来的结论是真实的。第四个评价指标是被接受的程度。也我们监测的机构或个人他们愿意参加到这个监测系统里头来的意愿和他们的依从性。这个评价指标和我们刚才讲的简单是有关系的，监测系统越简单它被接受的程度就越高，所以我们在设计监测系统的时候，特别是我们在设计监测表格的时候，应该是在满足我们监测目的的情况下越简单越好，这样才能够保证监测的依从性和数据的质量。第五个指标是灵敏度。灵敏度它的含义在不同的时候有不同的表示，做症状监测的评价时候，灵敏度最重要的意义是监测系统发现潜在爆发或流行的能力。我们在评价监测系统是不是灵敏，要看一下它发现传染病爆发或流行的能力，是不是能够及时有效地发现传染病的爆发或流

行，是不是能够筛查出或发现大多数的传染病的爆发或流行，或者是重要的病例。第六个指标是阳性预测值。监测系统它的阳性预测值应该足够高，这样才能够保证我们避免浪费大量的人力物力，如果阳性预测值比较低的时候，这表明我们这个监测系统所发出的虚假的预警信号比较的多，这样的话就会降低我们对这个监测系统的警觉，也会浪费大量的人力和物力，所以我们在设计症状监测的时候应该考虑到这个监测系统的阳性预测值。第七个评价指标是代表性。好的监测系统它应该对地区或监测的人群有较好的代表性。第八个评价指标是及时性。我们在一开始的时候已经提到了，我们开展症状监测的目的就是为了早期发现潜在或潜在的传染病爆发或流行，及时采取预防控制措施，所以症状监测及时性非常重要。及时性体现在症状监测的每环节、每流程。所以在我们开展症状监测的时候，即应该要求信息的采集或报送是非常及时的。在我们收集到这些信息之后，我们自己对数据的分析也应该是非常及时的，在发现预警信号或异常信号的时候，我们开展现场的流行病学调查也应该是及时的。所以及时性是症状监测非常重要的指标，如果我们及时性做的不好，这个症状监测开展的目的就会大打折扣，所以及时性是我们在设计症状监测的方案的时候非常重要的指标。评价症状监测，通常要从上面八个指标进行综合的考虑。这八个指标也是评价传统的传染病监测需要考虑的一些因素。所以从刚才症状监测的评价指标体系大家也可以看到，在评价上总体上来看，症状监测和传统的传染病监测它的评价体系也是一样的。我们最后看一下，传染病症状监测和传统的疾病监测的关系。请大家思考一下，症状监测和传统的传染病监测它到底是什么样的逻辑关系？它们哪些方面是相同的？哪些方面是不同的？刚才我们已经讲过了，在传染病的监测的流程上、评价指标体系上，症状监测和传统的传染病监测几乎是一样的。症状监测它实际上符合传染病监测的总的原理和框架。最主要的不同是症状监测它是为了传染病的早期发现，所以它监测的内容或者是它收集的数据不是疾病的诊断，而是在疾病能够被诊断之前的一些病人的前驱期的症状，包括主诉、症状、症候群或者是就诊量，或者是一些其他的健康相关的信息。比如说药店的药品销售情况，机关企事业单位职工因病缺勤情况，学校的学生因病缺勤情况。通过这些对于这些数据的收集，然后进行分析，在传统的传染病监测之前，提前数天发现潜在的爆发或流行，为疫情控制赢得时间。这就是症状监测和传统的传染病监测主要的区别。

所以在总的框架上，症状监测和传统的疾病监测或传染病监测、公共卫生监测，实际上是一样的，但是它们的目的有所区别。症状监测是为了更好地能够发现传染病的爆发或流行，所以症状监测在我们设计整个传染病监测体系时，往往会被作为传统传染病监测的补充。它是在我们传统疾病监测或传染病监测的基础上，通过开展症状监测，使我们能够更早的发现传染病的爆发或流行，提高我们传染病早期发现的能力，进而提高我们传染病防控的整体效果。霍乱预防与控制北京市疾病预防控制中心黎新宇本次课主要分六部分，第一概述，包括霍乱的概念和流行情况，第二病原学特征、流行特征、临床特征和诊断和治疗、预防与控制。霍乱由霍乱弧菌引起的急性倡导传染病。以发病急、传播速度快、波及范围广、危害严重、能引起流行和大流行为其显著特征。它是国际检疫传染病之一，也是我国《传染病防治法》规定的甲类传染病。自古以来，印度恒河三角洲是霍乱的地方性流行区。19世纪初，由于交通日益发达，尤其是航海的发展，在通商、朝圣和战争等因素的影响下，霍乱开始从印度向世界各地传播。霍乱历史上出现了7次世界大流行，从1817年至1923年的百余年间，在亚洲、非洲、欧洲、美洲和澳洲曾酿成六次霍乱世界大流行，使人类遭受巨大的灾难。第一次世界大流行期间，于1820年霍乱首次传入我国，其后历次大流行我国均受到侵袭。自1820年至1948年近130年中，我国大小流行近百次，受染地区除西藏外全国各省区均受波及。1961年以前六次霍乱世界大流行均以印度为发源地，由O1群霍乱弧菌古典生物型引起。开始于1961年至今尚未停息的第七次霍乱大流行是以印度尼西亚苏拉威西岛为发源地，由O1群霍乱弧菌埃尔托生物型所引起的。1961年至1969年平均每年有十几个国家报告病例，最高的年份达到8.1万。1970年以后流行范围进一步扩大到西亚、非洲和欧洲，并波及大洋洲。其后

20余年每年有29-42个国家和地区报告病例约3-16万人。进入90年代，全球霍乱流行形势更趋严峻。首先，1991年霍乱首次入侵南美洲，两年中几乎全部拉丁美洲国家均受波及，酿成拉丁美洲二十世纪首次大流行，也是第七次世界大流行以来情况最严重的一年。1991年全球有59个国家和地区报告594694例病人，是第七次世界大流行以来报告病例数最多的一年。其次，1992年10月印度马德拉斯发生O139霍乱并迅速传播。11月末加尔各答及邻近地区报告病例15000例，死230例。孟加拉国南部地区从12月至1993年3月报告107297例病人，死亡1473例。此后报告0139的国家还有泰国、中国、巴基斯坦、马来西亚、缅甸、尼泊尔、新加坡和斯里兰卡。报告输入O139霍乱病人的国家有美国、英国、德国、瑞士、爱沙尼亚和日本。这次世界大流行波及范围之广持续时间之长均超过历次世界大流行，而且迄今仍然没有停息的气象。以上就是的霍乱的流行病学概况，霍乱的病原学特征。霍乱弧菌按照其血清学分型分为两个类型，一是O1血清群，一是O139血清群。O1血清群按照生物学分型分为两大类，一类是古典生物型，另一类是埃尔托生物型。无论是古典生物型还是埃尔托生物型又分为小川型、稻叶型和彦岛型。下面介绍霍乱弧菌的形态与理化特征。霍乱弧菌长1-3um,宽0.3-0.6um,如逗点状，革兰染色阴性，无芽抱，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的4-5倍。暗视野显微镜下，运动活跃，呈穿梭状或鱼群样运动。霍乱弧菌培养需氧，碱性环境生长繁殖快，在pH值8.8-9.0的碱性蛋白胨水表层会可以产生大量的繁殖并形成菌膜。培养基上菌落略带灰色、呈半透明、扁平、稍隆起、光滑湿润。霍乱弧菌自然环境中存活时间长，一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活1-3周，在蔬菜、水果上存活1周左右。对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很敏感，加热55°C10分钟即可杀死，煮沸后立即被杀死，但对低温有一定的耐受力。下面介绍霍乱毒素。霍乱毒素主要有三大类：第一是霍乱肠毒素；第二是小带联结毒素；第三辅助霍乱肠毒素。这三大类毒素当中，霍乱肠毒素最为重要。霍乱肠毒素：为外毒素，不耐

热和酸，56°C,30分钟即可将其灭活。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状的重要物质。小带联结毒素是影响肠黏膜上皮细胞紧密关联型，增大细胞间隙，使液体漏出而引起腹泻。辅助霍乱肠毒素有点类似CT肠毒素，即霍乱肠毒素，可引起肠腔积液。下面介绍发病机理。霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素，也就是CT肠毒素。小肠黏膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体-神经节苷脂，简称GM1。CT肠毒素的亚单位B与神经节苷脂，也就是GM1结合，亚单位A穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素PGE的合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。CAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分泌氯化钠，导致水及电解质的大量丧失。霍乱肠毒素一旦与神经节苷脂1结合以后，则上述的反应不可逆转，其作用的持续时间在临床上短至数小时，长至7-8天。下面介绍霍乱的流行特征，一介绍流行特征就要从三个方面着手：第一传染源，第二传播途径，第三人群的易感性。下面先介绍一下传染源。霍乱的传染源包括两个方面：一是病人；第二带菌者。病人在病期间可连续排菌5—14天，每毫升粪便含弧菌10的7次方至10的9次方菌体，污染范围大，传染性强。这是病人作为传染源的一个特征。带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌等。带菌者也是一个重要的传染源，他的显著特征就是隐匿性强。下面介绍霍乱的传播途径。霍乱的传播途径大致有四个方面：首先我先介绍一下经水传播。霍乱经水传播是最重要的一种传播途径。历史上的大流行均与水有关。经水传播有四个特点：第一，水极易受霍乱弧菌的污染。第二，霍乱弧菌在水中存活时间较长。第三，水栖动物被霍乱弧菌污染以后长期污染水体。比方说甲鱼、牛蛙一旦被霍乱弧菌污染以后，它可以长期的在河塘水域里面排出霍乱弧菌。第四，用水洗食具，生活洗漱，受染机会较多。这个方面在我国南方省市表现的尤为突出，尤其是农村地区。以上我给大家介绍了经水传播。下面介绍第二个传播类型，经食物传播。经食物传播有几个特点：第一，在多种海产品、水产品及熟食品当中分离出霍乱弧菌。第二，霍乱弧菌在上述食物中可存活数天以上，存活时间比较长。第三，与食物烹调，制作方法关系甚大，像生食、半生食、盐腌生食等占饮食传染的80%以上。第四特点，食物污染可造成经航海、航空的远距离传播，比如说南方的甲鱼和牛蛙可以经过空运到祖国的各个地方。第五特点，即使在改水良好的发达国家、地区也常见，这个说明

霍乱经食物传播这种形式非常的广泛。第三种传播方式，就是经生活接触传播。由于霍乱存在无症状或健康带菌者，因此这些人可以通过日常的生活，包括共用的餐具，共用的衣物等等传播其他的人员，包括家庭成员、亲朋好友和同事，这是第三种类型。第四种类型，就是经媒介昆虫传播，主要是经过苍蝇和蟑螂等。有研究显示，疫区的苍蝇霍乱弧菌阳性率可以达到0.7—4.4%。霍乱弧菌在肠腔内可存活2—3天，因此在此期间苍蝇叮过的食物上很可能会感染霍乱弧菌。另外蟑螂也有类似的情况。霍乱对于各个人群来讲普遍易感，它不受年龄、性别和种族的影响。另外霍乱对于个体感染的差异是非常大的，它主要受个人的体质，包括胃酸、胃黏膜，它可以影响个体的感染水平。第三方面，感染霍乱以后，可以得到一定的免疫力，但是免疫力的持续效果不是很长，因此可以发生第二次感染。对于霍乱疫苗来讲，保护率一般在50%—70%左右，为期时间也不是很长，大约是3—6个月。因此全国来讲不太主张在疫情处理过程当中大规模使用霍乱疫苗。霍乱的临床特征，霍乱临床表现有几个特点：第一，祸乱的潜伏期一般为1—3天，短的可以达到3—6个小时，长者可以达到7天。霍乱多为隐性感染，轻型占有相当数量。典型病人多为突然发病，少数病人在病前1-2日有疲乏、头昏、腹胀等前驱症状。临床经过可分为三期：第一，泻吐期。多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻为无痛性的，但是0139除外，O139感染的病人可以导致腹痛，甚至可以出现便血的情况。另外病人每日大便数次从数次至数十次不等，开始时为黄色稀便，尚有粪质，然后迅速成为水样便，严重的可以成为米泔水样样。这是泻吐期，泻吐期达到一定程度以后就转入了脱水期。由于严重的泻吐引起水和电解质的丧失，可出现脱水和周围循环衰竭。如果在此期抢救不得当，很可能会发生死亡。如果在这个时期抢救得当，可以转入恢复期，恢复期就是指脱水纠正以后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，几天内逐渐恢复正常。下面介绍霍乱的临床分型。霍乱的临床分型分为三大类：第一类是轻型病例。所谓轻型病例是指腹泻无腹痛，当然0139除外，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。多数病例可以出现低热，但是这个多见于儿童，另外有些患者可以出现腹部隐痛或者饱胀感。个别病例甚至可以出现阵发性的绞痛。这是一轻型病例。

中、重型病例，腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水的现象，循环衰竭及肌肉痉挛，特别是在腓肠肌表现的非常的典型，更严重者可以出现休克的表现，这是中、重型病例，中、重型病例即它会出现脱水的一系列的症状。第三大类型叫中毒型病例。中毒型病例出现的比较少，可以说是一种罕见类型，以往曾经把它称之为干性霍乱，在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻的情况，也没有脱水或者是仅有轻度脱水的征象，但是该类型有严重的中毒性循环衰竭。这种病例可以出现迅速的死亡，因此比较凶险。以上给大家介绍了霍乱的临床分型，霍乱的实验室检查情况。实验室检查包括几个方面，首先是三大常规，血液出现浓缩表现。白细胞增高可以达到1.5万/L-4万/L,甚至更高，中性粒细胞也可增高；红细胞可增加到600万/L以上。这是由于血液浓缩的表现。第二尿常规，尿里面可以出现蛋白，红、白细胞以及各种管型。在粪便常规里面，大便成稀水样，甚至成水样，便中无脓血，但是可以看见少许的红细胞或者白细胞。下面介绍粪便的检查，有两个方面：一是大便的悬滴动力和制动试验，在霍乱病人里面动力和制动试验可以出现双阳性。第二就是涂片染色。涂片染色可以看见霍乱弧菌可呈革兰阴性并且呈鱼群状排列。这是粪便检查。细菌学检查包括几个方面：第一是细菌培养。是指在病人的粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到01群和或0139群霍乱弧菌。第二，在腹泻病的患者当中，尤其是在他们的生活用品以及家居环境中检出01群和或O139群霍乱弧菌。第三方面，就是粪便、呕吐物或者肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性。第四，粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验，也叫胶体金快速检测，为阳性。通过细菌学检查可以检测出以上的内容。下面介绍霍乱的诊断和治疗。下面我先说一下诊断原则。诊断原则是指依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。即通过三个方面综合判断。流行病学史有两方面的内容：第一，生活在霍乱流行区、或5天内到过霍乱流行区、或发病前5天内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料史。第二，与霍乱患者或带菌者有密切接触史或者是有共同的暴露史。比方说共同共餐。诊断分为几个内容：首先是带菌者。带菌者是无霍乱的临床表现，但粪便、呕吐物或肛

拭子细菌培养分离到01群和或0139群霍乱弧菌。我们称之为带菌者。第二疑似病例。疑似病例根据行业的要求、标准有六个方面内容：第一，与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史，并出现霍乱轻症病例临床表现者，我们称之为疑似病例。第二,具备霍乱轻症病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性。第三，具备霍乱轻症病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验，也就是胶体金快速检测，呈现阳性的。第四方面，具备中毒型病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性。第五，具备中毒型病例临床表现并且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验，也就是胶体金快速检测阳性。最后，就是具备临床上的中、重型的表现的，我们称之为疑似病例。下面介绍临床的诊断病例。临床诊断病例有两个方面：第一，具备各型霍乱临床表现之一,并且在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1群和或O139群霍乱弧菌。第二，在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中出现任何一型的霍乱临床表现的，即出现临床症状的，我们称之为临床诊断病例。确诊病例也有两条标准：第一，具备任一型霍乱临床表现，并且在粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和或O139群霍乱弧菌。第二，在疫源检索中，粪便培养检出O1群和或O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。霍乱的治疗分为一般治疗和补液治疗，以及抗菌治疗。一般治疗，首先要按甲类传染病进行隔离。等到症状消失后，隔日进行便培养检测，连续两次便培养阴性方可解除隔离。按照病人呕吐的情况给流质饮食甚至禁食。以上是一般治疗。下面介绍补液治疗，补液治疗有几个原则，要早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢,纠酸补钙，见尿补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量。抗菌药物治疗是治疗霍乱的根本，它是可以减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为3天左右。常用的抗生素为多西环素、环丙沙星和诺氟沙星。下面介绍霍乱病例的出院标准。霍乱病例症状消失后，大便细菌培养每日一次，停药后连续两次阴性，方可出院。如果患者症状消失，该医院没有条件培养大便，自发病之日起，住院

隔离时间最少不得少于7天。下面简单介绍一下霍乱的预防与控制。霍乱的防控原则有以下方面：防治霍乱必须贯彻“预防为主”的方针，坚持“标本兼治，治本为主”的原则，深入开展宣传教育，要抓早、抓紧、抓落实、抓以“三管一灭”为中心的综合性的防治措施。所谓“三管”是指管水、管粪、管食品，“一灭”是指灭蝇。下面介绍经常性的预防控制措施。第一，要确保安全用水，搞好环境卫生。第二，要加强食品卫生的监督和管理，防止食品的霍乱和污染。第三，积极开展健康教育，提高人民群众的自我卫生意识。第四，做好疫情报告，做到早发现、及时处治疫情。第五，要加强疫情监测，疫情监测包括两个方面：一是腹泻病人的监测，一是外环境和食品的监测。腹泻病人的监测通常是指那个肠道门诊监测。另外一个，还要加强流动人口的管理，流动人口是霍乱感染的高危人群，因此加强流动人口管理对于防止霍乱的爆发起到一个非常好的积极作用。另外，还要加强卫生防疫队伍的建设，包括疫情处治、实验室检测能力等等都需要加强，从而才能够提高疫情处治的治疗，有效的防控疫情。最后，要开展联防。因为霍乱防控不光是卫生的事情，甚至包括农口、教育等其他部门，联合其他部门共同防控霍乱可以达到良好的防控效果。发生霍乱疫情以后的一些防控措施，首先介绍什么是疫点？疫点是指发生病人、高度可疑病人或发现带菌者的地方，要根据流行病学特征来划定，一般指一户、一院、一个单元、一个科室等，根据传染源污染情况可有多个疫点。以上是疫点的一个概念。第二是疫区，什么是疫区？疫区是根据疫点的地理位置、交通、行政区划、流行病学调查在疫点周围划定的地区，一般以村、居委会、单位大院、楼群等为范围。霍乱疫情处理有几个原则，要坚持“早、小、严、实”的原则，即时间要早、范围要小、措施要严、要落在实处。在疫情处理过程当中，要注意以下几个环节：第一，隔离治疗传染源。第二，对传染源所污染的物品以及其他的地点，以及所去过的地点要进行消毒。第三，对于密切接触者要进行严格的管理，要进行医学观察，并且要对密切接触者进行便检和预防性服药。另外，还要加强卫生宣教，对于相关人群开展健康教育，提高相关人群的卫生防病水平。另外，还要及时发现病人，疑似病人和带菌者，即要加强肠道门诊的病例搜索工作。另外一个，要加强饮用水

和食品卫生管理，防止饮用水的污染和食品的污染导致的疫情的爆发情况发生。做好粪便管理,进行消毒后处置，无害化处置，防止进一步的传播。最后，要限制人群流动，尤其是在流行地区要限制人群的流动，防止传染源的进一步的扩散。阳性水体的管理和阳性食品的管理。对于监测过程当中出现的阳性水体，我们应该加强严格管理。应该警示群众勿用此水，直到到此水检测为阴性方可使用。对于被霍乱弧菌污染的食品必须严格管理，停止生产及销售，严防发生食源性的传播和流行。采用的一系列的防控措施，我们最后应该对防控措施进行效果评价。防治措施的效果，可以从社会与经济效益、各项措施效果及调查与检验质量控制等方面进行科学评价，以利提高效率、增进效益、总结经验、改进措施、更好地指导工作。流行性感冒预防与控制北京市疾病预防控制中心杨鹏流行性感冒简称流感，英文名为Influenza,是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感传播迅速，流行季节感染人数多，流感流行时部分高危人群（包括儿童、老年人或有慢性基础病患者）会出现并发症，甚至可导致死亡。流感是我国传染病防治法规定的丙类传染病。流感由流感病毒引起，流感病毒正黏液病毒科，流感病毒属，系有包膜的单股负链RNA病毒。流感病毒上有两种糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。根据流感病毒抗原性不同（包括M蛋白和N蛋白抗原行不通），流感病毒分为甲、乙、丙三型：甲型流感病毒可引起流行，同时可引起世界性大流行，乙型流感病毒常引起流感局部暴发，丙型流感病毒主要以散发形式出现。流感病毒可出现变异，流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。流感病毒变异的种类包括：抗原

漂移(drift)、抗原转变(shift)。流感病毒变异的机理包括：基因突变(mutation)和基因重配(reassortment)。对于抗原漂移，主要是HA和NA的小变异。抗原漂移在甲型和乙型流感病毒中每年或间隔数年发生，流感病毒的RNA和氨基酸发生了变化，但是其不会产生新的亚型，可以导致明显的流行。抗原转变即会产生大流行，抗原转变发生在甲型流感病毒，可导致“新亚型”的病毒的产生，每十年至数十年发生一次。例如1918年的H1N1的流感，1957年H2N2流感，1968年的H3N2流感，以及2009年的H1N1流感，都是属于新的亚型流感病毒的出现，并导致了世界的大流行。流行病学特征。流感每年的发病率大约为10%—30%。流感流行具有一定的季节性，我国北方常发生于冬季，而南方多发生于冬夏两季。流感流行的严重程度可用超额死亡率来评价，即由于流感流行所导致的超过预期的死亡率。流感的传染源包括流感患者和隐性感染者，主要是急性期的患者。流感的传播途径包括空气飞沫传播和接触传播，接触传播中包括直接接触传播和间接接触传播。易感人群，人群普遍易感，感染后会获得一定的免疫力，由于流感病毒变异较快，存在反复感染的可能性。老年人、婴幼儿、慢性病患者等感染流感后易出现肺炎等并发症，是流感的高危人群。在流感流行季节，中小学生罹患流感的风险最大，是流感防治的重点人群。流感的潜伏期通常为数小时到7天，一般为1-3天。传染期，在流感的潜伏期末即有传染性，病初的2-3天传染性最强，成年人发病后1-7天均有传染性，儿童传染期可长至病后10日，迁延不愈者传染性可长达1个月。临床表现。通常流感是急性起病，高热(腋下体温通常238°C)、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状，同时可出现咽痛、干咳等呼吸道症状，但是卡他性症状常不明显。少数病例有食欲减退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会出现呼吸循环衰竭而死亡。在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，双肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。辅助检查。重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔

积液等。外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数或淋巴细胞下降。病原学检查。在流感病人的呼吸道标本中可分离鉴定到流感病毒，恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上，呼吸道标本中流感病毒特异性核酸或抗原可检测阳性。病例诊断与鉴别诊断。流感病例可分为临床诊断病例和确诊病例。临床上体征上很难与多种病毒如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒等引起的上呼吸道感染进行鉴别，鉴别诊断主要依靠病原学、特异性核酸检查和血清抗体测定。流感的治疗包括以下几个方面：第一，一般治疗。包括休息、多饮水、对症治疗等。第二，抗病毒药物治疗。包括M2离子通道阻滞剂（如金刚烷胺和金刚乙胺），同时还包括神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦，商品名为达菲和扎那米韦）。第三，并发症治疗。包括氧疗、机械通气、抗感染和支持治疗等。同时还包括中医中药的治疗。流感的预防控制包括日常预防控制措施和暴发疫情控制措施。日常预防控制措施包括流感监测，流感疫苗接种，学校托幼机构晨午检和因病缺勤监测，以及健康教育等。一，流感监测。流感监测的目的是及时了解流感活动水平及流行动态，掌握变化规律。掌握流感的流行株及其构成，了解其抗原性和基因特性变异情况，及早发现变异株和耐药株。分析流感代表株与WHO推荐疫苗株的抗原匹配程度，为流感疫苗的预测和推荐提供依据。流感监测包括以下两部分：1.流感样病例监测；2•流感病原学监测。流感样病例监测，监测对象及流感样病例，其定义为发热（腋下体温238°C），伴咳嗽或咽痛之一者。监测时间为全年监测。监测地点，根据监测地区的人口特征、就医特点、人力财力资源、实施可行性等因素选择具有代表性的医院作为监测哨点。监测诊室涉及内科门诊、急诊和儿内科门诊、急诊以及发热门诊等。实施哨点医院每日分诊室、分年龄组，年龄组包括0岁〜4岁组、5岁〜14岁组、15岁〜24岁组、25岁〜59岁组、以及60岁以上年龄组，分别对其进行流感样病例数和门（急）诊就诊总数的统计，并通过网络直报或电话传真报告等方式报告疾病预防控制中心。流感样病例监测的评价指标包括流感样病例数、流感样病例百分点，流感样病例百分点即流感样病例数/门急诊就诊总数*100%。评价方法，观察在时间序列上的动态变化，应用数学模

型的方法进行预警分析。这张图是EARS系统进行流感样病例绝对数预警分析图。（幻灯22）这张图是EARS系统进行流感样病例百分比预警分析图。（幻灯23）流感病原学监测，监测对象，发病3天内的流感样病例，且没有服用过抗病毒药物。监测时间，全年监测。监测地点，流感样病例监测哨点医院的监测诊室。流感病原学监测实施，哨点医院监测诊室的医护人员每周采集一定数量的流感样病例咽拭子标本，在4°C条件下附采样登记表送相应的流感监测网络实验室进行检测。各网络实验室接收到标本后，尽快利用状态良好的MDCK细胞或鸡胚进行病毒分离和鉴定。鉴定方法包括血凝试验、血凝抑制试验和PCR试验。监测结果及时上报上级疾病预防控制中心。流感病原学监测评价指标，包括流感病毒分离阳性率和毒株构成，抗原性，基因特性，耐药性。评价方法，观察在时间序列上的动态变化，通过基因序列分析和生物学试验进行评价。这张图（幻灯27）是北京市2007—2008流感流行季流感病原学监测结果，从这张图上我们可以看出，流感病毒阳性率最高的值是出现在2008年第一周，同时在2007—2008年流行季北京市是与乙性Yamagata系为主导株流行。这张图是流感病毒基因序列分析进化数图。（幻灯28）在日常预防控制措施中，流感疫苗接种是非常重要的一个预防控制措施。接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效的手段，其可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险，减少患流感后传染给他人的风险。由于流感病毒易发生变异以及接种后抗体的持久性问题，流感疫苗需每年接种才能获得有效保护。流感疫苗毒株组分推荐。世界卫生组织根据全球流感病原学监测结果，对下一个流感流行季疫苗组分进行预测性推荐。北半球是在每年2月份进行推荐，南半球是在每年9月份进行推荐。目前全球所应用的流感疫苗均为三价疫苗。2011-2012年流感流行季北半球流感疫苗组分为A/California/7/2009（HlNl）类似株，2.A/Perth/16/2009（H3N2）类似株，3.B/Brisbane/60/2008（Victoria系）类似株。目前流感疫苗类型包括灭活疫苗和减毒活疫苗。在灭活疫苗中包括全病毒疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。目前我国应用的主要是裂解疫苗和亚单位疫苗。

流感疫苗剂型，包括婴儿剂型。流感疫苗记性包括婴幼儿剂型和成人剂型。婴幼儿剂型为0.25ml,含每种组份血凝素7.5ug,适用于6—35月龄婴幼儿。成人剂型为0.5ml,含每种组份血凝素15ug,适用于236月龄儿童和成人。流感疫苗推荐人群包括：一，患流感后发生并发症风险较高的人群，包括5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴儿；60岁及以上老年人，心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍，代谢病等慢性病患者；患有免疫抑制疾病的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制）；小于18岁青少年中长期接受阿司匹林治疗者；长期居住在养老院和其他慢性病康复机构的人员；以及准备在流感季节怀孕的妇女。另一个推荐人群为有较大机会将流感病毒传染给高危人群的人员，包括养老院和其他慢性病康复机构的工作人员；5岁及以下儿童、60岁及以上老年人、其他流感高危人员的家庭成员，及照看、护理他们的人员，特别是照看6月龄以下婴儿的人员；以及医疗卫生保健人员。禁忌人群，对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者，对疫苗中成分过敏者，以及其他严重过敏体质者；急性发热、急性感染，慢性疾病急性发作的病人，待病愈后再接种；曾患有格林巴利综合征者；以及疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌证。接种疫苗的时间选择。流感疫苗最佳接种时间，在流感流行高峰前1〜2个月接种，北方地区接种疫苗最佳时间为每年10—12月，南方省份最佳时间为每年12月一次年2月。流感样病例暴发疫情控制，所谓流感样病例暴发指一个地区或单位短时间内出现异常增多的流感样病例。暴发疫情报告标准。1周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位：发生30例及以上流感样病例，发生5例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例），发生2例及以上有流行病学关联的死亡病例。同时在某一社区内（如同一乡镇或街道）1周内出现流感样病例异常增多。疫情暴发单位发现与报告。疫情暴发单位发现流感样病例暴发疫情后，及时以电话或传真等方式向疾病预防控制机构报告。

疾病预防控制机构在接到流感样病例暴发疫情报告后，要立即进行调查处理，核实疫情，如达到报告标准，应该当在2小时内进行突发公共卫生事件网络直报。在暴发疫情调查处理的过程中，根据疫情进展情况，及时在首次报告的基础上进行进程报告，在暴发疫情结束后，12小时内完成结案报告。暴发疫情调查。一•核实诊断。根据暴发疫情的报告标准，确定流行或暴发的存在。二.基本信息的收集，包括学校或其他单位基本信息（如地理位置，班级、人数分布等）。2•患者基本信息、临床资料和流行病学信息，分析病例三间分布，分析病例之间的流行病学关联。3•疫情发生单位近2周内考勤记录、因病缺勤情况及接触者健康情况。4.事件发生前一周及发生后疫情发生单位内外集体活动情况。5.其他影响传播的流行病学因素。应综合分析疫情特点、疫情的发展和疾病的特征，对疫情的严重程度和发展趋势做出分析。暴发疫情调查标本采集与检测。采集流感样病例的咽拭子标本，必要时可采集急性期和恢复期双份血清标本。每一起暴发疫情一般应当采集10份左右咽拭子标本（如果现症病例在10例以下的，应当尽量全部采样）。通过PCR方法和病毒分离鉴定的方法进行流感病毒检测。暴发疫情控制措施：1.对病例进行隔离治疗，一般是居家隔离治疗，病人需在热退后48小时候才可以复课、复员。2•加强晨午检查和因病缺勤监测，及时发现流感样病例和其他具有呼吸道症状的病例，并开展居家隔离治疗。3•加强室内通风、换气，保持个人卫生。4•加强疫情监测分析，包括流感监测、和因病缺勤监测，对疫情的发展动态进行分析。5•在流感样病例暴发期间，高危险人群要减少或避免集体活动，疫情发生单位应减少或避免集体活动。6•在疫情发生单位开展随时消毒和终末消毒。7•在疫情发生单位对学生或老师进行健康教育，要求其做好个人的防护。同时，根据疫情的发展情况，根据疫情的发展态势，在有必要的情况采取停课、停工的措施。同时可开展预防性用药，以及中医中药的预防性用药。人感染高致病性禽流感预防与控制北京市疾病预防控制中心杨鹏

人感染高致病性禽流感是指高致病性禽流感病毒（H5N1亚型）引起的急性呼吸道传染病，是一种人畜共患病，病死率较高。人感染高致病性禽流感是我国《传染病防治法》中规定的按甲类传染病采取预防、控制措施的乙类传染病。病原体。H5N1亚型禽流感病毒，是甲型流感病毒的一种，基因组为八个片段的单股负链RNA。该病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（如漂白粉和碘剂）等均可迅速破坏其感染性。65°C加热30分钟或煮沸（100°C）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4°C水中可存活1个月。裸露的病毒在直射阳光下40〜48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。流行病学特征。动物疫情，2003年起，全球出现H5N1亚型禽流感病毒疫情。目前已波及60多个国家和地区，50余种禽类和10余种哺乳动物。2004年起，我国出现了H5N1禽流感疫情。目前已波及多个省份，冬春季高发。2005年起，我国实施大规模禽类疫苗接种，目前疫情起数、波及范围、发病及死亡禽数急剧下降。人间禽流感疫情。1997年，香港首次报告H5N1禽流感病例，共发病18例，死亡6例。2003年2月，香港和越南报告人禽流感病例。2005年中期，人间和禽间的疫情逐步从中亚地区扩展到欧洲、非洲和中东。目前发生的人禽流感病例多与当地的动物禽流感疫情相伴。虽然有冬春季节发病高峰，但部分东南亚国家和我国南方，即使在气温较高的6〜8月份，也有人间病例发生。多个国家发生了多起家庭聚集性人禽流感疫情，但在地域分布上总体呈散发态势，同时主要出现在有血缘关系的家庭成员中。截至2011年底，全球累计报告人禽流感病例576例，死亡339例，病死率58.9%。我国报告41例，死亡27例，病死率65.9%。我国绝大多数病例发生在冬春季，南方地区、农村地区病例居多，中位年龄30岁以下，绝大多数病例有直接或间接的禽类暴露史。传染源。主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐

性感染者作为传染源的意义非常有限。传播途径。人传染人的可能性较小，仅存在有限的非可持续性的人传人，主要的传播途径包括以下两种：1•呼吸道传播。吸入含有禽流感病毒的飞沫或飞沫核。2•接触传播。直接接触禽流感病毒感染的禽类或其分泌物和排泄物。易感人群。由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感，然而每个人都有被感染的可能性。高危人群，包括12岁以下儿童，与家禽（尤其是病死禽）密切接触人员，与病人密切接触者（包括医务人员）。潜伏期和传染期。潜伏期一般为1-7天，通常为2-4天。病人在潜伏期末至症状消失前有传染他人的可能性。临床表现。通常急性起病，早期表现类似普通流感，主要为发热，体温大多持续在39°C以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速。几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。可出现肺部实变体征等。病情严重者可出现死亡。临床辅助检查。外周血象，发病早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板减少。生化检查，可出现酶学指标异常升高，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶和乳酸脱氢酶等。影像学检查，胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃样阴影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。病原学检查包括：病毒核酸检测、病毒抗原检测、病毒分离及鉴定，血清抗体检测。诊断要点。根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果将人禽流感分为：人禽流感疑似病例、人禽流感临床诊断病例和人禽流感确诊病例。治疗包括：一.对症支持治疗。二.药物治疗。包括抗病毒治疗，首选奥司他韦（即达菲）。2.免疫调节治疗。3.抗菌药物治疗。同时可给予氧疗和呼吸支持治疗，同时还包括中医中药治疗。

人感染高致病性禽流感病例预后较差，病死率高达60%左右。预防控制。通常包括不明原因肺炎监测和人感染高致病性禽流感病例调查处置。不明原因肺炎病例定义。同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：1.发热（腋下体温238°C）；2•具有肺炎的影像学特征；3•发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；4•经规范抗菌药物治疗3—5天，病情无明显改善或呈进行性加重。聚集性不明原因肺炎病例定义。两周内发生的有流行病学关联的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查。临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。应主动询问相关流行病学史，重点询问：聚集性发病的现象；特殊职业暴露情况；动物和禽类接触史；以及旅行史。病例的发现与报告。单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院的专家组进行会诊，并有病例会诊记录。医院专家组会诊后即可进行网络直报，对于单个不明原因肺炎病例，应在12小时内组织进行会诊；对于聚集性不明原因肺炎病例应立即组织会诊，不具备网络直报条件的医疗机构，立即向县疾控中心报告，并在24小时内寄出报告卡。由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门。病例的会诊与排查。县级卫生行政部门组织专家对不明原因肺炎病例进行会诊和排查。明确诊断、明确排除SARS和人禽流感病例，应订正报告卡，报地市级卫生行政部门备案，地市级卫生行政部门根据需要组织专家组审核。不能明确排除SARS或人禽流感病例，立即报告地市级卫生行政部门，地市级卫生行政部门接到报告后应在24小时内组织专家组进行会诊。若仍不能排除，应立即报告省级卫生行政部门，后者应立即组织专家组进行会诊。

卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明的SARS病例，以及各省年度首例人禽流感病例，省级卫生行政部门诊断，SARS或人禽流感疑似、临床诊断和实验室确诊病例。明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感病例，订正报告卡。不明原因肺炎病例的管理。二级以上（含二级）医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。一级以下（含一级）医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病人转至二级以上（含二级）医院，按呼吸道传染病隔离治疗。感染控制原则：病区内空气定向流动；设立缓冲间；病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成；限制人员出入，进行出入人员登记；医护人员做好个人防护与消毒。标本的采集。县级专家组对不明原因肺炎病例会诊后，仍不能排除SARS和人禽流感病例时，需米集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室。采集病人的上呼吸道标本、下呼吸道标本和血清标本等，其中以下呼吸道标本最为重要。上呼吸道标本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。最佳采集时间为发病后3天内。下呼吸道标本包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。须采集急性期、恢复期双份血清。第一份血清应在发病后7天内采集，第二份血清应在发病后第3〜4周采集。采集量要求5ml,以空腹血为佳。如病人死亡，应及时进行尸体解剖，采集肺、气管组织等标本。没有条件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本。这张图（幻灯30）展示的是咽拭子标本的采集，及鼻咽抽取物的采集。采集咽拭子标本应采集双侧扁桃体及咽后壁的标本。标本的保存及运送。按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快进行检测，24小时内能检测的标本可置于4°C保存，24小时内无法检测的标本则应置于-70C或以下保存。血清可在4C存放3天、-20C以下长期保存。标本运送期间应避免反复冻融。标本的检测，病毒核酸检测：通过RT-PCR或实时荧光PCR进行甲型流感病毒M基因和H5亚型基因核酸检测。病毒抗原检测：通过免疫荧光法，酶联免疫法进行甲型流感病毒核蛋白抗原（NP蛋白）或基质蛋白（Ml）和H5亚型抗原检测。

病毒分离及鉴定:通过SPF鸡胚和MDCK细胞分离方法进行病毒分离。通过血凝抑制试验、微量中和试验、RT-PCR或实时荧光PCR、序列测定等方法进行H5亚型病毒鉴定。血清学检测：通过血凝抑制试验、微量中和试验、单扩溶血试验等进行H5亚型病毒抗体检测。急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。人禽流感病例报告。对于明确诊断为人禽流感的病例，需在2小时内在《疾病监测信息报告管理系统》中进行报告。在报告后2小时内在《突发公共卫生事件管理信息系统》中进行突发公共卫生事件报告。同时启动人禽流感重大突发公共卫生事件二级应急响应，并开展疫情调查处置。流行病学调查。第一，背景资料收集，包括疫情发生地地理、气象、人口等资料。疫情发生地动物养殖及禽流感疫情情况。3•疫情发生地禽类交易情况、禽类疫苗接种情况。病例一般情况，病例基本信息包括病例性别，年龄，家庭地址、职业，联系方式、既往病史、疫苗接种、购物习惯，饮食习惯和风俗习惯等。病例家庭及居住环境，了解病例家庭人员情况、居住环境中家禽及家畜饲养和交易情况、禽类疫苗接种情况、病死家禽及家畜情况。发病就诊情况，通过查阅病例及化验记录，询问诊治医生、家属和病例等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展等情况。具体包括：时间，发病时间，首次及各次就诊时间，入院时间，症状和体征，临床实验室检查结果，并发症，治疗信息，病例转归，包括好转、痊愈、死亡。感染来源调查：第一，了解病例发病前2周内禽类、其它动物及污染环境暴露史。包括禽类/动物暴露的方式、污染环境、对动物和动物产品的职业暴露、生食或者食入半生不熟的动物产品。2.病例发病前2周内活禽市场的暴露情况。3.病例发病前2周内与人禽流感病例或不明原因呼吸道发热病例暴露的情况。4.病例发病前2周内的旅行史，是否去过禽流感疫区或其他出现异常病死禽的地区。5.病例发病前2周内是否接触过含有禽流感病毒的人禽流感病例或动物相关标本，或其他潜在的实验室感染性材料。根据感染来源调查情况，采集：动物标本，包括：咽拭子、泄殖腔拭子等。环境标本，包括：笼子、水槽、粪便等标本。以及其他病例的标本，包括：上呼吸道标本、下呼吸道标本、

血清标本等。随后进行H5亚型核酸检测以及病毒分离鉴定和序列测定，通过病原学证据来明确人禽流感病例的感染来源。同时通过流行病学调查及时科学地判定人禽流感的密切接触者，并发现可能的人传染人。密切接触者的判定如下：1•在人禽流感病例出现症状后至隔离治疗前与其共同生活、居住、护理的人员或直接接触过病例呼吸道分泌物、排泄物和体液的人员。在没有防护措施的条件下，对可能被对禽流感病毒污染的物品进行采样、处理标本、检测等实验室操作或者违反生物安全操作规程的工作人员。曾暴露于人禽流感病例接触过的禽类及环境等可疑感染来源的人员，如活禽市场贩卖、宰杀人员，其他购买或食用人员等。现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触。疫情防控措施。1.对人禽流感病例开展住院隔离治疗，确诊病例可置同一房间其余病例的应置单间隔离，对密切接触者开展医学观察观察期限为7天（自末次暴露计算起）。开展疫点疫区消毒，同时应加强个人防护。4•加强常规监测，包括流感样病例监测，流感病原学监测，以及不明原因的肺炎监测。同时在人禽流感病例影响的地区开展应急监测，同时应加强与农业部门联防联控机制，密切关注禽类疫情情况。应加强培训，提高医疗卫生机构工作人员的人禽流感防治能力和鉴别能力。同时应开展风险沟通，增强公众卫生意识和防护意识，做好公众的心理的疏导工作，防止引起公众恐慌。疫情终止。待最后一名密切接触者解除医学观察且无新发病例时，可解除人禽流感重大突发公共卫生事件二级应急响应。手足口病预防与控制北京市疾病预防控制中心黎新宇

首先介绍手足口的概念。什么是手足口病？手足口病是由由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病。大多数人症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展较快，甚至可以导致死亡。上面介绍了手足口病的概念，下面介绍手足口病的流行历史。手足口病首先于1957年在加拿大出现爆发，之后1958年在加拿大这起爆发的人群当中分离出了科萨其A16病毒，从而证实了这起爆发是由柯萨奇A16引起的。1959年开始提出了手足口病这一名词，1960年首次使用手足口病这一名词。美国在1969年手足口病例中分离到了EV71病毒，这也是首次在手足口病人当中分理处EV71病毒。20世纪70年代以前，手足口病病原主要是以柯萨奇A16为主。到20世纪70年代，EV71感染的手足口病出现了多起爆发，首先在日本，1973年日本报告手足口病例3296例，1978年报告36301例。保加利亚在1975年报告手足口病例705例，其中有68例死亡。匈牙利在1978年报告1550例病例，其中有45例死亡。到了20世纪80年代，我国出现手足口病例的报告，首先是在1981年上海最早报告手足口病例，之后其他省份也陆续有手足口病例的报告。1983年天津出现了手足口病例的爆发，这起爆发主要是由柯萨奇A16所引起，1987年武汉首次从手足口病例中分离出EV71病毒。到了20世纪90年代，EV71病毒感染手足口在东南亚出现了爆发。马来西亚在1997年报告病例5999例，其中31例死亡。台湾在1998年报告手足口病例129106例，其中78例死亡。21世纪我国出现了多省份的手足口爆发现象。其中山东在2000年、2003年和2007年均有爆发。2008年安徽阜阳出现以EV71为主的手足口病的爆发。卫生部对手足口病防控工作非常重视，在2008年5月卫生部把手足口病列入法定传染病管理，按照丙类进行管理。下面介绍手足口病的病原学。肠道病毒它属于小RNA病毒科肠道病毒属，主要分为三个大类：一是柯萨奇病毒，第二是肠道病毒，第三是艾可病毒。柯萨奇病毒又分为A组和B组，A组包括2、4、5、7、9、10和16型，B组包括1、2、3、4、5等型。肠道病毒主要是以EV71型为主。在手足口病人感染的病原体中以柯萨奇A16和EV71最为常见。

下面介绍手足口病毒的理化特性。倡导病毒耐酸，在pH值3.5仍然稳定，75%酒精，5%来苏，对肠道病毒没有作用。对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4摄氏度作用，18个小时仍然保留感染性。肠道病毒对紫外线及肝脏敏感，氧化剂如高锰酸钾和漂白粉以及甲醛、碘酒等可以使肠道病毒灭活，肠道病毒不耐高温。56摄氏度30分钟可以被灭活。病毒在4摄氏度可存活一年，在零下20摄氏度可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。下面介绍手足口病的流行病学特征。流行病学特征包括三个方面内容：一个是传染源；第二是是传播途径；第三是就是人群的一个易感性。下面我给大家先介绍一下传染源。人是手足口病的传染源，包括三个类别：第一是患者，第二是隐性感染者，第三是无症状带毒者。在流行期间，患者急性期粪便排毒可以达到3-5周，咽部排毒可以达到1-2周；5岁以下正常携带者带毒率大概是11%。在流行间歇和非流行期，健康带毒者和轻型散发病例是主要的传染源。下面介绍传播途径。手足口的传播途径多样，首先可以通过日常接触、经口传播，病人的唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品等都可以传播；第二，可以通过空气飞沫传播，患者的咽喉分泌物、唾液中的病毒可以通过飞沫传播；第三，经过水源传播，如果接触被病毒污染的水源，包括游泳池水、河道、污水等可以经口进行感染；第四方面，可以发生医源性传播，门诊的交叉感染、口腔器械如果消毒不严格也可以导致手足口病的传播。另外，手足口病可以有多种介质进行传播。比方说病人的粪便、疱疹液、呼吸道分泌物以及污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶瓶、床上用品、衣物、医疗器具等。这就为我们防控手足口病带来了挑战。下面介绍人群的易感性。手足口病普遍易感,各年龄组均可感染，易感性随年龄增长而降低；它表现为以下两个特点：第一，成人大多数都是通过隐性感染而获得抗体；第二，患者主要为儿童，W3岁年龄组发病率最高。隐性感染与显性感染之比大概是100:1，隐性感染明显的高于显性感染，受感染后可以获得免疫力，但是肠道病毒各型之间无交叉免疫，一个人感染了柯萨奇A16病毒，之后他仍然可以感染EV71病毒。下面介绍手足口病的分布特征。手足口病地区分布极为广泛，没有严格的地区性，各个地方都可以出现手足口病例。第二是，手足口病四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多一些。

手足口病的流行方式有两个特点：第一，传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。第二，暴发或流行后散在发生，在流行期间，托幼机构易发生集体感染，从而导致暴发情况的发生。下面介绍手足口病的临床特征，先介绍一下潜伏期。手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天，无明显的前驱症状；多数病人急性起病；约半数病人发病前1-2天或发病的同时有发热，多在38°C左右，部分病人初期有轻度的上感的症状，这是手足口病潜伏期。由于手足口病皮疹是其显著特征，皮疹有哪些临床表现？皮疹的临床表现为：第一，发病当天或第二天出现，1-2天内出齐；第二是，出疹首先是玫瑰色的斑疹或者是斑丘疹，1天后既有部分的皮疹形成的疱疹；第三，皮疹呈离心性分布，主要见于手指或足趾的掌面，指甲周围、足跟边缘等；另外皮疹还可见于口腔两颊黏膜、唇内、舌边、软腭、手掌、足底、臀部、大腿内侧以及会阴部，甚至可以在膝、肘部也可以发现。疱疹呈圆形或者椭圆形，扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向是一致的，一般不破溃，可于2-4天后吸收、干燥、结痂，但不留瘢痕；手、足、口病损在同一患者不一定全部出现；口腔疱疹破溃，可导致患儿咀嚼时疼痛，患儿拒食、流涎；另外斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退。以上是手足口病皮疹的一些特征。下面介绍手足口病皮疹的一些个特点，手足口病的皮疹有以下三个特点：第一个是四部曲，主要侵犯手、足、口、臀部四个部位，这是第一个特点。第二个特点四不像，疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘，这是第二个特征。第三个特点是四不特征，即不痛、不痒、不结痂、不结疤，这是四不特征。下面介绍手足口病的普通病例的一些表现。手足口病往往是急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。下面介绍手足口病例的重症表现，重症表现相对的比较重要，因为重症病例可以导致死亡。对于重症病例来讲，少数病例可以出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病

情凶险，可致死亡或留有后遗症。神经系统表现，重症病例的神经系统表现主要表现为精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、甚至脑疝。这是神经系统表现。呼吸系统表现为呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。重症病例的循环系统表现为：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。以上是重症病例的一些个表现。重症病例早期识别非常重要，一旦发现重症病例的早期征象尽快的救治可以挽回生命，因此重症病例早期识别就显得非常的关键。病程在4天以内，年龄小于3岁，尤其是2岁以下的小孩，出现下列之一的其他下应该考虑重症病例的早期。第一，持续高热不退；第二，精神萎靡不振；第三，呼吸浅促；第四，心率增快；第五，高血压或低血压；第六，末梢循环不良，出现肢体冰凉；第七，出现高血糖；第八，外周血白细胞计数明显增高。以上几条是重症病例早期识别的一些个指征。下面介绍手足口病的诊断和治疗。先说一下手足口病的临床诊断病例。符合临床诊断病例要有以下几条：第一，在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。这是第一个。第二是，发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可不出现发热现象。第三，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断难度比较大，需要结合病原学或者是血清学检查做出诊断。第四，无皮疹的病例，临床不宜诊断为手足口病。以上就是临床诊断手足口病的一个标准。下面介绍确诊病例的标志。确诊病例，是指临床诊断病例具有下列之一情况者可以确诊：第一，从病人的样本当中检测到肠道病毒特异性核酸阳性。第二，分离出肠道病毒，并鉴定为柯萨奇A16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病例。第三，血清肠道病毒特异性综合抗体滴度大于1：256或急性期与恢复期血清柯萨奇A16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒综合抗体有4倍以上增高，我就可以确诊为手足口病。手足口病临床分为几个类型：第一个是普通型病例